以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體的農(nóng)村結(jié)核病社區(qū)管理方法探索

以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體的農(nóng)村結(jié)核病社區(qū)管理方法探索

內(nèi)科醫(yī)學(xué)中心的區(qū)域是一個(gè)隱藏的區(qū)域，有一個(gè)與會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)合作的組織，以實(shí)現(xiàn)健康和醫(yī)療領(lǐng)域的利益，以及監(jiān)督和管理的缺失。為了提高南匯區(qū)結(jié)核病防治管理水平,減少結(jié)核病的危害,我們開展了《上海市農(nóng)村衛(wèi)生所結(jié)核病防治管理研究》,調(diào)查以鄉(xiāng)村醫(yī)生為管理主體的農(nóng)村結(jié)核病管理模式在結(jié)核病防治方面的實(shí)際效益情況,旨在探索建立一套可行的、便于在農(nóng)村推廣應(yīng)用的、切實(shí)有效的新型管理模式。1對(duì)象和方法1.1病例選擇及分組隨機(jī)選取康橋、新場(chǎng)、萬祥、大團(tuán)、蘆潮港鎮(zhèn)5個(gè)社區(qū)為實(shí)驗(yàn)組,周浦、六灶、祝橋、老港、書院鎮(zhèn)5個(gè)社區(qū)為對(duì)照組,選擇2006年4月至2008年12月登記的所有本地居民中的活動(dòng)性肺結(jié)核病例共279人為研究對(duì)象,其中試驗(yàn)組129人,對(duì)照組150人。1.2對(duì)照組工作方式及內(nèi)容兩組的社區(qū)處理工具(1)實(shí)驗(yàn)組由區(qū)疾控中心分批、集中對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn),明確工作內(nèi)容。(2)對(duì)照組工作方式和內(nèi)容照常按現(xiàn)行模式進(jìn)行,結(jié)核病人的早發(fā)現(xiàn)和現(xiàn)患結(jié)核病人的管理工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生負(fù)責(zé)。(3)研究指標(biāo)包括患者及時(shí)就診情況、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案使用情況、治療的第二個(gè)月末查痰情況、治療轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)生隨訪情況以及結(jié)核病防治宣傳情況。1.3數(shù)據(jù)收集對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的基本情況資料及研究期間結(jié)核病診療情況資料均由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員收集整理。1.4數(shù)據(jù)管理和分析調(diào)查資料采用Epidata3.1中文版建立數(shù)據(jù)庫、雙重錄入和檢錯(cuò),采用SAS9.0英文版進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。2結(jié)果2.1基本情況2.1.1鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、文化構(gòu)成及職業(yè)特點(diǎn)參與鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)核病防治管理的共有263人。性別構(gòu)成為女性152人、男性111人,以女性為主,其中實(shí)驗(yàn)組123人(男52人、女71人),對(duì)照組140人(男59人、女81人)。文化構(gòu)成以初中人員最多(135人),占51.3%;其次為高中學(xué)歷,114人,占43.4%。有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格214人,占81.4%,其中實(shí)驗(yàn)組98人,占79.7%,對(duì)照組116人,占82.9%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生在性別、文化構(gòu)成及自身性質(zhì)構(gòu)成方面均無顯著性差異。表明參與鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)核病防治管理研究的鄉(xiāng)村醫(yī)生人口學(xué)基本特征的可比性較好。2.1.2兩組患者性別、女性數(shù)量的對(duì)比279名肺結(jié)核患者,兩組性別構(gòu)成均以男性為主,其中男性210人、女性69人,分別為試驗(yàn)組129人(男99人、女30人),對(duì)照組150人(男111人、女39人)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組的性別構(gòu)成無差異(P>0.05)。2.1.3病人的基本情況年齡最大96歲,最小17歲,55歲以上的病人占59.13%。平均年齡為50.39歲,經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者的年齡別構(gòu)成比無顯著差別(P>0.05)。2.1.4兩組工作人員文化構(gòu)成情況對(duì)比文化程度以初中人員最多,共121人,占43.36%。實(shí)驗(yàn)組患者初中及以下學(xué)歷共94人,占總數(shù)的72.9%;對(duì)照組初中及以下學(xué)歷共113人,占總數(shù)的75.3%。兩組人員文化構(gòu)成方面無顯著性差別(P>0.05)。研究結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組肺結(jié)核病人在年齡、性別、文化程度和職業(yè)方面均無顯著性差異,兩組研究對(duì)象人口學(xué)基本特征的可比性較好。2.2肺結(jié)核患者的治療指標(biāo)完成2.2.1標(biāo)準(zhǔn)治療方案的利用率實(shí)驗(yàn)組為81.4%,對(duì)照組為71.3%。實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組有顯著差異(χ2=3.85,P<0.05)。2.2.2菌陽病人獄內(nèi)陰轉(zhuǎn)率實(shí)驗(yàn)組為94.6%,對(duì)照組為93.3%。菌陽病人二月末痰菌陰轉(zhuǎn)率實(shí)驗(yàn)組為94.2%,對(duì)照組為94.6%。二項(xiàng)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均略高于對(duì)照組。2.2.3病例綜合結(jié)果實(shí)驗(yàn)組治愈102人,治愈率為79.1%,對(duì)照組治愈91人,治愈率為60.7%。實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組有顯著差異(χ2=11.02,P<0.01)。尤其是新涂陽病人治愈率實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組為83.2%,對(duì)照組為77.3%。但是統(tǒng)計(jì)分析,兩組差別無顯著差異。2.3肺結(jié)節(jié)的早期診斷和早期發(fā)現(xiàn)2.3.1鄉(xiāng)村醫(yī)生就診情況實(shí)驗(yàn)組129名患者出現(xiàn)癥狀后到村醫(yī)處就診的有20人,占實(shí)驗(yàn)組病人數(shù)15.5%,且20人均經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;對(duì)照組150名患者出現(xiàn)癥狀后到村醫(yī)處就診的有19人,占對(duì)照組病人數(shù)12.7%,而只有11人經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診,占對(duì)照組病人數(shù)7.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組患者出現(xiàn)癥狀后到村醫(yī)處就診情況無顯著性差異,說明患者就診習(xí)慣相似。2.3.2病人早發(fā)現(xiàn)工作情況實(shí)驗(yàn)組123名鄉(xiāng)村醫(yī)生中,有71人在工作中發(fā)現(xiàn)過可疑的肺結(jié)核病人,進(jìn)行過病人登記的有65人(占91.6%),向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦過病人的有63人(占88.7%)。對(duì)照組140名鄉(xiāng)村醫(yī)生中,有31人在工作中發(fā)現(xiàn)過可疑的肺結(jié)核病人,進(jìn)行過病人登記的有20人(占64.5%),向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦過病人的有10人(占32.3%)。實(shí)驗(yàn)組鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)參與可疑結(jié)核病病人早發(fā)現(xiàn)工作的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組,兩組有顯著差異(χ2=3.85,P<0.05)。2.4督導(dǎo)病人服藥情況從隨訪情況看,實(shí)驗(yàn)組129名患者中59人由鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪,比例為45.7%,對(duì)照組150名患者中有5人由鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪,比例僅為3.3%,實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組有高度顯著差異(χ2=70.54,P<0.01)。督導(dǎo)病人服藥:實(shí)驗(yàn)組123名鄉(xiāng)村醫(yī)生中,有70人督導(dǎo)過肺結(jié)核病人服藥,比例為56.9%。對(duì)照組140名鄉(xiāng)村醫(yī)生中,只有28人督導(dǎo)過肺結(jié)核病人服藥,比例僅為20%。實(shí)驗(yàn)組鄉(xiāng)村醫(yī)生的參與程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組有顯著差異(χ2=38.16,P<0.01)。2.5預(yù)防基礎(chǔ)知識(shí)的知識(shí)2.5.1冠心病防治知識(shí)知曉率實(shí)驗(yàn)組129人有46人看到,為35.7%,對(duì)照組150有27人看到,為18.0%。實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,兩組有顯著差異(χ2=11.20,P<0.01)。2.5.2結(jié)核病防治知識(shí)知曉率情況結(jié)核病防治知識(shí)知曉率普遍較高,兩組無顯著差異。95%以上的患者知道肺結(jié)核病是傳染病;知道肺結(jié)核的主要傳播途徑是咳嗽飛沫傳播;對(duì)南匯區(qū)有定點(diǎn)治療肺結(jié)核的醫(yī)院知曉率為98.9%,知道國家對(duì)肺結(jié)核減免治療的政策知曉率為95.4%。3調(diào)查問卷的結(jié)果與分析第一、在本項(xiàng)研究中心納入本項(xiàng)研究的兩組基礎(chǔ)資料無論是肺結(jié)核病人還是鄉(xiāng)村醫(yī)生均具有良好的可比性:實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組肺結(jié)核病人在年齡、性別、文化程度和職業(yè)方面均無顯著性差異,兩組研究對(duì)象人口學(xué)基本特征的可比性較好;而兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生在性別、文化構(gòu)成及自身性質(zhì)構(gòu)成方面均無顯著性差異,同樣表明參與鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)核病防治管理研究的鄉(xiāng)村醫(yī)生人口學(xué)基本特征的可比性較好。第二、本項(xiàng)研究在肺結(jié)核病人治療指標(biāo)完成情況方面顯示:實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案使用率、治療的第二個(gè)月末查痰情況、疾病轉(zhuǎn)歸情況均好于對(duì)照組,其中標(biāo)準(zhǔn)化治療方案使用情況、治療轉(zhuǎn)歸情況,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的差別存在顯著性。第三、在有鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的肺結(jié)核病人首診與早發(fā)現(xiàn)、病人隨訪管理、結(jié)防基本知識(shí)宣傳等三方面的研究結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象的及時(shí)就診情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪情況以及結(jié)核病防治宣傳情況均好于對(duì)照組,其中病人轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)、隨訪管理和結(jié)核病防治宣傳情況,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的差別存在顯著性。第二、三點(diǎn)充分表明:(1)實(shí)驗(yàn)組鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)參與病人早發(fā)現(xiàn)工作積極性高;(2)實(shí)驗(yàn)組患者規(guī)范治療情況較好,治療依從性較高;(3)實(shí)驗(yàn)組鄉(xiāng)村醫(yī)生督導(dǎo)管理病人頻率高和實(shí)際效果好;(4)鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要工作是推薦轉(zhuǎn)出疑似肺結(jié)核病人、發(fā)放結(jié)防宣傳資料、到病人家中檢測(cè)尿液顏色情況、督促病人到定點(diǎn)醫(yī)院查痰、拍片及詢問服藥后反應(yīng)等。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生特殊的身份和地位,鄉(xiāng)民們更加相信并且愿意聽從他們的宣傳和管理,他們起到了社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)生想要達(dá)到但是卻無法實(shí)現(xiàn)的效果,對(duì)社區(qū)結(jié)防工作起到了有力的補(bǔ)充作用。綜上所述筆者認(rèn)為:目前我區(qū)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)為區(qū)、鎮(zhèn)二級(jí)網(wǎng)絡(luò),社區(qū)督導(dǎo)管理與上海市其他區(qū)、縣相似,仍由鎮(zhèn)一級(jí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防條線醫(yī)生承擔(dān),從實(shí)際工作效果來看,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防條線醫(yī)生承擔(dān)社區(qū)結(jié)核病管理工作,對(duì)完成國家衛(wèi)生部結(jié)核病DOTS策略來說,存在不少困難。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)半徑偏大;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員中有近50%的人員承擔(dān)3條以上工作條線,工作任務(wù)相當(dāng)繁重。而鄉(xiāng)村醫(yī)生具有豐富的基層工作經(jīng)驗(yàn),具備有利的工作條件;同時(shí),結(jié)核病人大部分在農(nóng)村,他們大多首診于村衛(wèi)生所(室);鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層預(yù)防保健工作中具有有利的社會(huì)條件,與村民之間具備濃厚的感情,醫(yī)患關(guān)系融洽,具有適宜的社會(huì)文化基礎(chǔ),深得農(nóng)民的信任。本項(xiàng)研究充分提示我們:(1)由鄉(xiāng)村醫(yī)生參與結(jié)核病防治工作使得結(jié)核病人的早發(fā)現(xiàn)率提高,從源頭上解決了結(jié)核病防治的關(guān)鍵;(2)現(xiàn)患結(jié)核病人化療管理質(zhì)量及病人對(duì)化療依從性的提高,減少了耐藥性,提高了治愈率;(3)更重要的是民眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉程度大大提高,農(nóng)民自我防病能力增強(qiáng),進(jìn)而降低和減少農(nóng)民結(jié)核病的感染和發(fā)病率。以上3點(diǎn)充分展現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生在預(yù)防結(jié)核病工作中的力量,因此,充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)