經內鏡十二指腸胰膽管造影

EndoscopicRetrogradePancreaticocholangiogra0phy.ERCP.

經內鏡逆行胰膽管造影術1整理課件經內鏡逆行膽管造影術〔endoscopicretrogradepancreaticocholangiograph〕是在十二指腸鏡直視下經十二指腸乳頭注入造影劑作X線胰、膽管造影檢查，為胰腺、膽道等疾病重要的診治手段之一。自Mccunne等于1968年首次報告成功后，檢查的成功率逐年提高，目的已達95%左右。1974年初，我國協和醫(yī)院首先開展了經內鏡逆行胰膽管造影術，1978年北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院，協和醫(yī)院及沈陽軍區(qū)總醫(yī)院等相繼報道了ERCP的使用經驗和體會。2整理課件湖南省人民醫(yī)院1980年在省內首先開展此項檢查，1984年總結326例，插管成功率為96.3%。2005年底共完成6300例檢查，插管成功率為98.8%，選擇性膽道造影成功率為97%。目前ERCP檢查已成為臨床上診斷胰腺、膽道疾病和肝臟疾病不可缺少的重要手段之一，其診斷價值已得到公認，也為外科手術方式的選擇提供了重要的參考。它與經皮肝穿刺膽道造影術〔PTC〕、B型超聲檢查及CT檢查相互配合，明顯提高了疾病診斷的正確率。3整理課件一、適應證和禁忌證

〔一〕適應證1、病因不明的持續(xù)或反復發(fā)作的阻塞黃疸患者，尢其經口服或靜脈膽道造影不能確診者。2、臨床疑有膽石癥一般X線檢查不能證實者。3、疑有膽道、胰腺系統惡性腫瘤者。4、疑有慢性胰腺炎或者各種胰腺囊腫。5、膽囊或者膽道術后仍反復發(fā)作病癥者，如發(fā)熱、腹痛或黃疸等。4整理課件6、X線或內鏡檢查疑有來自胃或十二指腸外部壓迫者。7、有病癥的十二指腸乳頭旁憩室。8、疑因胰腺癌引起的糖尿病。9、轉移性腺癌，原發(fā)灶疑在胰、膽系統者。10、原因不明的上腹部疼痛，長期發(fā)熱，經一般的常規(guī)檢查未能確診者。11、腹腔鏡膽囊切除術患者，既往有黃疸，發(fā)熱史，B起檢查提示膽管有擴張者應列為常規(guī)檢查。5整理課件〔二〕禁忌證1、急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性發(fā)作者。2、嚴重的膽道感染。3、有其他內鏡檢查禁忌證者，如心、肺功能不全，冠心病，嚴重心律失常，食道靜脈曲張等。4、碘過敏。6整理課件二、檢查方法〔一〕術前準備1、器械的準備與消毒：目前最常用的十二指腸鏡是日本歐林巴斯；富士能公司公司生產的電子十二指腸鏡活檢管道大于4.2mm者,專用于乳頭肌切開取石〔EST〕、鼻膽引流術〔ERBD〕，該型十二指腸鏡管道內徑大，觀察能力優(yōu)良，操作十分方便。電子十二指腸鏡，可用于診斷和治療，便于帶數、教學，正面觀察及導管插入乳頭均方便，防水性能良好。7整理課件另備有冷光源及聚四氟乙烯制成的造影導管，其余的與胃鏡檢查準備相同。為了預防ERCP檢查后并發(fā)膽道感染，術前器械應嚴格按照衛(wèi)生部?內鏡清洗消毒技術操作標準〈2004年版〉?進行。應做到一人一鏡一消毒。8整理課件2、病人的準備：〔1〕術前做好患者的解釋工作，以取得病人的積極配合?！?〕碘過敏試驗陽性者不宜作此檢查，或者用碘必樂造影。〔3〕檢查血清淀粉酶及白細胞計數。血清淀粉酶高者或疑有嚴重感染者應先對癥處理，恢復正常后再做此項檢查。〔4〕檢查肝功能、SGPT及HbsAg，有黃疸者測血清膽紅素。〔5〕疑有胃腸道病變或上腹部手術史致胃腸道狹窄、變形或梗阻者，應先做上消化道鋇餐檢查，以了解胃腸道情況。9整理課件〔6〕檢查前6小時禁食直至檢查完畢?！?〕術前用藥：檢查前20分鐘左右注射鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg〔肌肉注射〕或度冷丁50mg〔肌肉注射〕；抑制胃腸蠕動解痙藥物，如阿托品0.5mg〔皮下注射〕，解痙靈〔溴東莨菪堿buscopan〕20~40mg〔肌肉注射/靜脈注射〕，654-210mg+50%葡萄糖40mL〔靜脈注射〕以及胰高血糖素〔glucagon〕等。〔8〕插鏡前口服祛泡劑〔甲其硅油〕5mL，并用1%地卡因或4%利多卡因咽喉部噴霧麻醉。為配合攝片要求，患者穿著不宜太厚，去除帶金屬物品或影響造影的衣著織物等。10整理課件〔二〕操作步驟1、體位：受檢查于X線檢查臺上，取俯臥位，左手置于背側，有時為尋找十二指腸乳頭或調整乳頭位置使之便于插管，可囑病人在側臥至俯臥位間轉動體位。11整理課件2、操作方法：分以下四個步驟：〔1〕插鏡。即將十二指腸鏡經咽喉、食道插入胃內，重點觀察胃內有無潰瘍或隆起性病變后，迅速將內鏡通過幽門進入十二指腸球部、隨后將內鏡順時鐘旋轉60°~180°，見到十二指腸上角后，再將內鏡先端局部向上，并沿腸腔插入降段，進入降段后再將內鏡作逆時鐘旋轉復位，在降段的內側〔視野的中左側〕壁尋找十二指腸乳頭。插鏡的要點是熟練掌握進胃竇腔及通過幽門的方法，在胃內少注氣，停留時間不宜過長。12整理課件〔2〕尋找十二指腸乳頭。十二指腸縱行皺襞〔包括乳頭上方之口側隆起及乳頭下方之肛側小帶縱行皺襞〕和副乳頭是尋托主乳頭的重要標志。見到十二指腸縱行皺襞就可以沿口側隆起向下或沿肛側小帶向上尋找乳頭。假設先見到副乳頭那么往下左側2~3cm就可見到主乳頭。乳頭的色澤與十二指腸粘膜不同，往往呈白色或顆粒發(fā)紅，乳頭有時可埋在纏頭皺襞內。13整理課件在乳頭上方有縱行走向的類似粘膜下腫瘤的口側隆起〔它與膽總管走向相一致，可作為膽管插入方向的標志〕，在其外表有條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺襞叫纏頭皺襞，乳頭肛側有1~3條略呈八字形走向的縱形皺襞稱為小帶。但有少數情況下以上特征并不都明顯，僅僅在粘膜皺襞上有一開口部，造成識別困難。14整理課件乳頭形態(tài)可分為：①乳頭型〔粘膜突起高于十二指腸粘膜1cm以上〕，約占30%左右；②半球型〔直徑約8mm〕，約占50%左右；③扁平型，此型鏡下表現為淺黃色或粉紅色縱行粘膜皺襞，有時不易識別，約占20%左右。尋找乳頭的關鍵在于使十二指腸降段處于低張狀態(tài)，減少其蠕動。假設蠕動頻繁時，可加用654-210mg〔肌肉注射〕或解痙靈40mg〔肌肉注射〕。十二指腸內泡沫多影響觀察時，可通過活檢孔道插入塑料導管，并注入稀釋5倍的甲基硅油3~5mL，泡沫即可消失。15整理課件〔3〕插管。為使插管成功，關鍵在于首先調整好乳頭的位置，使其開口部在視野的中央，有利于插管。調整的方法，可通過旋轉鏡身、調節(jié)角度鈕或鏡深，有時輔以充氣、抽氣及轉動病人的體位，使乳頭開口部位于視野中央。調整好乳頭位置后，不應盲目插管，必須先認清乳頭開口部，乳頭開口部按其形態(tài)可分為五型：16整理課件①絨毛型，占52%。整個乳頭外觀均勻一致，由較粗的絨毛組成，開口部不明顯，往往需要采用導管刺激或試插的方法尋找開口。②顆粒型，占15%。開口部絨毛粗大明顯，略帶白色，活動較頻繁。③裂口型，占13%。裂口狀開口，外表有凹陷感，易于識別。④縱口型，占11%。開口部呈縱形絨毛狀裂口，其開口多位于裂隙頂端。⑤硬化單孔型，占3%。開口部為小孔狀，硬而固定，經常保持一定的形狀。17整理課件有學者主張乳頭開口部無法識別時，可靜脈注射吲哚氰綠或注射膽囊收縮素等幫助識別。膽總管和胰管通向乳頭開口的方式按Millbonn意見可分為三組，80%為胰膽管集合后進入十二指腸乳頭，開口部至集合部〔共同管〕長度約1~10mm，平均5mm〔Ⅰ型〕；6%膽總管與胰管在乳頭部集合〔Ⅱ型〕；8%為兩管分別開口于頭部〔Ⅲ型〕。18整理課件插管時還應注意導管插入的深度和方向，插管過深多數僅能使單管顯影，導管插入0.5~1.0cm為宜，可使胰膽管均顯影。選擇性插管應注意插管的方向，僅作胰管造影者，那么導管應從乳頭正面垂直插入乳頭開口部；假設需作膽管造影者，那么需借助于抬鉗器或者角度扭向上的力量，使導管從乳頭的下方向左上方插入。選擇性胰管與膽管造影的插管方向相差30°左右。局部患者的括約肌有時易發(fā)生痙攣，此時可直接注入0.5%~1%利多卡因2~3mL。在注藥前應注意詢問患者有無對利多卡因的過敏史，一般如在咽喉部麻醉時不發(fā)生過敏反響，在十二指腸壺腹部注藥亦不會發(fā)生過敏。19整理課件〔4〕造影和攝片。造影導管確實插入乳頭開口內后，即可在X線電視屏監(jiān)視下注入造影劑，如30%-60%泛影葡胺〔Urografine〕、50%泛影鈉等。推注造影劑應注意以下幾點：1推注造影前作好一切攝片準備。2推注造影劑前先排盡導管內的空氣，否那么注入胰膽管內的空氣造成偽影，可被誤認為結石負影。③開始注入時可用高濃度造影劑，以便在透視下較易辯認胰膽管的影像，一旦確認胰膽管顯影，可改注30%之造影劑，以防止過濃的造影劑遮掩膽道內結石或蛔蟲負影。有電視監(jiān)視屏設備的放射機，一開始就注入30%的造影劑亦可以較滿意觀察到胰膽管之顯影像。20整理課件④推注造影劑的全過程應在透視或電視監(jiān)視屏下進行，以觀察胰膽管是否被充盈及其充盈程度，同時可觀察造影劑是否反流積聚在腸道內，造影劑在腸道內過多積聚會影響胰膽管影像的觀察，從而造成診斷上的困難。⑤推注造影劑時，應控制推注的速度、壓力及劑量，尤其在胰管顯影時更應注意。速度進快，壓力過大、量過多時可引起胰腺實質顯影，并可發(fā)生“化學性胰腺炎〔或稱注射性胰腺炎〕〞。推注速度一般以每秒0.2-0.6ML為宜。推注劑量一般胰管造影只需2-5ML，膽總管及肝內膽管約需10-20ML，充盈膽囊那么需50-80ML左右。21整理課件造影劑注完后，即可取不同的體位攝片，一般要求有兩張充盈照片，有條件可加照點片動態(tài)觀察，應根據能清楚地顯示病變的要求攝片。在無梗阻的情況下，由于造影劑在胰管排空時間短，僅1-2秒至3-4分鐘即排空，故當見胰管及其分支顯影時，應迅速取左側臥或俯臥位攝片，必要時邊推注造影劑邊照片。造影劑在膽管系停留時間較長，可待膽總管、肝膽管及膽囊顯影后再攝片。變動病人體位，借助于造影劑的重力可使膽管顯影良好，如頭低位易使肝內膽管顯影良好；右斜位易使右側肝膽管顯影；左側臥可使胰管遠端完全充盈；取俯臥位時右側肝膽管及膽囊有時顯影欠佳或不顯影，但此時取右斜位或仰臥可使其顯影。疑有胰膽管梗阻時，在插管30分鐘或更長一點的時間后應再攝片，假設此時造影劑仍存在擴張時胰膽管內，應考慮梗阻的存在22整理課件三、特殊情況下的內鏡逆行胰膽管造影術1、小兒的ERCP：應用小兒胃鏡在全麻下進行ERCP檢查，有助于小兒黃疸的鑒別診斷及先天性膽道疾病的診斷。2、手術后的ERCP：〔1〕畢氏Ⅰ式手術：與非手術病人相似，尋找十二指腸乳頭較容易，但因手術后解剖位置的改變，乳頭位于視野右側，加之內鏡端部難于固定，故插管較困難23整理課件〔2〕畢氏Ⅱ式手術：ERCP檢查時需從吻合口輸入袢逆行插鏡，內鏡進入輸入袢后需強烈向上彎曲以通過屈氏韌帶，然后沿肛側小帶尋找乳頭，采用前視型GIF-P小兒胃鏡較為方便?！?〕膽道手術后的ERCP：除手術后粘連影響腸腔位置外，一般不影響乳頭的插管。膽總管十二指腸吻合術后患者作ERCP檢查，術前最好明確吻合口的位置，以便尋找。因吻合口較大，故從吻合口插管較容易，但注入的造影劑易迅速逆流入腸腔，膽道系顯影欠佳而且腸道氣體易由吻合進入膽道，造成氣泡，使診斷困難。如吻合口在十二指腸球部，也可選用前視或斜視型內鏡檢查。24整理課件〔4〕膽總管十二指腸瘺：常為膽總管下端結石的并發(fā)癥，慢性穿透性潰瘍亦可引起。瘺口多在乳頭側縱行皺襞或纏頭皺襞上，直接從瘺口插管造影，膽管多顯影，假設從乳頭開口插入那么需將異管插至瘺口上方才能使膽管顯影滿意，淺插那么造影劑自瘺口溢出，取頭低腳高位，低壓緩慢注入造影劑膽管可以滿意顯影?！?〕乳頭旁憩室：乳頭多位于憩室的左下方或右側壁，一般可沿乳頭小帶向上找到乳頭及其開口，插管并不困難，但選擇性插管那么有一定難度。深而大的憩室且乳頭在憩室內者，ERCP很困難，可用導管或乳頭切開刀順放射狀皺襞試探性挑起，尋找到開口后造影25整理課件〔6〕結石嵌頓于壺腹部或壺腹癌：前者乳頭多隆起，腫大，其開口偏向下方，因膽總管下端梗阻導管插入較淺，造影劑不易進入膽管，可利用引導鋼絲經造影管道內插入梗阻上方后，固定導管拔出引導鋼絲造影。后者乳頭腫大、隆起，可呈菜花狀外觀，開口難于辯認，可在隆起中央試插，假設亂插容易出血，亦有文獻報道用自制的注射針插入乳頭上方隆起縱行皺襞內，用空針抽出膽汗后造影，或在縱行皺襞上用針狀切開刀做人造瘺，再從瘺口插管造影。造影成功后由于造影劑難于排出，故必須密切觀察膽源性敗血癥并發(fā)癥的發(fā)生，術后使用有效的抗生素，放置鼻膽管引流等，必要時及時外科手術治療。26整理課件四、ERCP拉直法1977年Cotton等開拓了拉直法，對提高胰膽管造影的成功率有重要價值，也為治療如乳頭肌切開取石、內置管、鼻膽引流術的開展打下了根底，這一方法被廣泛采用。湖南省人民醫(yī)院于1987年開始采用并熟練地掌握了該法，1994-1995年就傳統的推進法和拉直法作了比較研究隨機將受檢者分為兩組，每組各60例，分別比較其插管成功率、選擇性膽管顯影成功率、胰膽管先顯示影率，記錄每種方法操作時間。結果見表10-3。27整理課件表10-3推進法和拉直法比較插管成功率選擇性膽管顯影成功率

胰管先顯影率膽管先顯影率時間（分鐘）推進法拉直法95%（57/60）98.3%（59/60)93.3%(50/60)98.3%(59/60)57.9%(33/57)18.6%(11/59)42.1%(21/57)81.4%(48/59)37±2116±9X2=1.0345P>0.05X2=1.0345P>0.05X2=18.971P＜0.01

X2=18.971P＜0.01U=6.81

P＜0.01

28整理課件1、方法：患者取左側臥位，左手置于背側，操作者以最快的速度將內鏡送至十二指腸降部，在胃內盡量少注氣，觀察降部發(fā)現乳頭后囑患者俯臥位，操作者將右扭右旋至盡頭固定，身體向右旋轉90°，緩慢拉直鏡身，乳頭逐漸上移至視野中央，然后調整乳頭的位置至最正確插管位置，于11點鐘左上平行降部方向為膽管方向，1點鐘垂直降部為胰管方向，注射造影劑可以獲得理想的顯影。此時鏡身在體內的長度約60cm左右。29整理課件2、優(yōu)點：〔1〕、拉直法可以獲得較高的膽管先顯影率，在推進法膽管顯影困難時改用拉直法可順利地獲得膽管顯影?！?〕胰管先顯影率低，對于無需胰管造影的患者可防止術后化學性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生?！?〕可明顯地縮短檢查時間，減少鏡身對胃大彎側的壓迫牽拉，病人的痛苦小?！?〕防止了鏡身與胰管的重疊，可以獲得清晰的全胰管影像。〔5〕內鏡在體內的長度縮短，減少X線對內鏡的照射，延長內鏡的壽命。30整理課件3、缺點：鏡身拉直后易與膽總管下段重疊甚至壓迫膽總管下段，造成膽總管下段顯影不佳，可在造影結束退鏡后，讓患者頭高腳低位，膽道內造影劑順流充填膽總管下段時立即攝片31整理課件五、術后處理造影成功患者常規(guī)給予抗生素3天，以防感染，常用藥物如青霉素、頭孢素、安滅菌、慶大霉素、丁胺卡那霉素等。另外術后3小時測定血清淀粉酶，血清淀粉酶增高者，應按急性胰腺炎處理，每日復查血清淀粉酶直至恢復正常，除此需觀察體溫、腹痛情況及血常規(guī)改變，協助判斷是否存在繼發(fā)感染。其他本卷須知與胃鏡檢查相同。32整理課件六、并發(fā)癥及其預防與處理ERCP檢查一般較為平安，大多數病人能耐受。但如操作不慎，可發(fā)生各類并發(fā)癥，甚至導致死亡。據美國內鏡學會統計，在3884次ERCP中并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%；死亡4例。竹本統計日本120所醫(yī)院21181次ERCP，并發(fā)癥發(fā)生率為1.19%，死亡率0.12%，其中以術后胰膽管感染的發(fā)生率最高，占全部并發(fā)癥的55%。北京協和醫(yī)院在304例ERCP中發(fā)生急性胰腺炎7例，膽源性敗血癥3例，上消化道出血1例，因膽源性敗血癥引起死亡2例。北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院連續(xù)150例ERCP中，發(fā)生術后胰腺炎2例，“解痙靈〞中毒2例，均出現在開展ERCP的初期階段，無一例死亡。湖南省人民醫(yī)院2005年共完成ERCP6300例，無一例死亡。33整理課件臨床常見并發(fā)癥有：1、血清淀粉酶升高及誘發(fā)急性胰腺炎，據文獻報道約有半數患者在ERCP術后血清淀粉酶有一時性增高，多為輕、中度，術后3-18小時達頂峰，一般2-3日自行恢復，這可能是造影劑刺激胰腺所致，故稱“化學性胰腺炎〞或“注射性胰腺炎〞。少數病人可出現急性胰腺炎的病癥，有發(fā)生壞死性胰腺炎引起死亡的報道。2、感染。胰膽系統有梗阻性病變時易發(fā)生繼發(fā)感染，嚴重時可發(fā)生胰膽源性敗血癥，其死亡率高達10%-20%，故術前對器械應嚴格消毒及術后應常規(guī)使用抗生素。有學者主張在造影劑內加放抗生素預防感染，對有梗阻病變感染而難于控制者，宜及早手術治療。34整理課件3、操作不慎所致的并發(fā)癥。常見有乳頭損傷或腸粘膜損傷造成造影劑注入粘膜下，推注造影劑過快，壓力過大可引起劇烈腹痛和胰泡顯影，甚至胰膽管破裂。4、造影劑所致的并發(fā)癥。術前應做碘過敏試驗，結果陽性患者禁作此項檢查，如臨床必需者可用碘必樂作造影劑，該藥價格昂貴。少數患者造影后，因造影劑由胰肝吸收引起雙腎盂、腎盞顯影。5、其他。如腦血管意外、假性胰腺囊腫破裂、上腹劇痛等。35整理課件七、X線表現〔一〕膽道1、正常膽道像：正常膽道像表現為膽總管向上逐漸分叉變細，如樹干或樹枝樣分布，邊緣光滑整齊，境界清晰。肝內膽管呈圓錐形，膽囊管呈蠕曲的鋸齒樣細管，膽總管平均直徑約8mm，肝總管直徑3-6mm。36整理課件2、異常膽管圖像：〔1〕膽石?。褐饕憩F為膽道系統內可見一個或多個結石負影，有結石的膽管擴張。當有梗阻時，其遠端膽管擴張巨型結石梗阻可有倒杯口狀之負影或“蛋殼征〞。肝總管及肝總管泥沙樣結石病例可表現為膽管完全閉塞，管壁及斷端光滑。對膽道完全閉塞病例應結合PTC以及CT檢查，以了解梗阻上段的膽道情況。膽囊結石可見膽囊內有結石負影，膽囊壁光滑；膽囊頸或膽囊管有結石時，膽囊可不顯影。個別病例膽囊內負影需與膽囊癌相鑒別。37整理課件〔2〕膽管癌〔包括壺腹部癌、膽管癌及膽囊癌〕：①壺腹部癌：在內鏡直視耳下見乳頭部腫物，局部梗阻患者可顯現膽總管或胰管末端缺損陰影，梗阻遠端膽總管、肝膽管擴張。完全梗阻患者那么難于插管成功，乳頭部腫物需與膽總管末端嵌頓性結石，乳頭炎，胰頭癌或膽總管末端癌浸潤相鑒別。②膽管癌：造影圖像的主要表現為膽管不規(guī)那么狹窄及上端擴張或膽管完全閉塞，斷端呈鋸齒型、倒V型、倒U型、圖釘型及U字型，膽囊可不顯影。癌腫侵犯膽總管，表現如膽管癌的圖像?！?〕膽道蛔蟲癥：主要表現為膽管內可見條狀均勻的透光陰影。38整理課件〔4〕膽道良性狹窄或梗阻：引起膽道狹窄或閉塞的原因有膽道術后粘連、慢性膽管炎及膽管外淋巴腺炎壓迫等。狹窄病例的X線圖像表現為膽管狹窄，管壁光滑、整齊及遠端膽管擴張。膽管閉塞病例，膽管完全閉塞，其斷端呈鳥嘴狀，管壁光滑整齊，這類病例手術前常常難于作出病因診斷?！?〕膽囊切除術后綜合癥：膽囊切除術后的反復出現病癥的患者約有80%，多存在器質性病變，常見的有膽道術后狹窄或擴張等。這些病變在ERCP中均不難發(fā)現。胡發(fā)慶等總結163例膽囊切除術后綜合癥的ERCP檢查資料中，發(fā)現存在器質性病變者為83.5%，多數患者有兩種以上的病變，病因中以膽道剩余結合或再發(fā)結石居多，其次為膽道梗阻、狹窄、擴張等，還有膽道蛔蟲。作膽道造影后，采用X線連續(xù)攝片檢查，可以了解有無膽道運動功能異常。39整理課件〔6〕膽總管與十二指腸瘺：在內鏡直視下，可在乳頭上方見到瘺管開口，通過瘺口插管造影，膽總管顯示擴張，造影劑很快自瘺管漏入十二指腸腸腔?！?〕先天性膽總管擴張癥：造影圖像表現為膽總管囊樣擴張，亦可伴有膽囊及肝內膽管擴張?！?〕肝臟疾病：近年有學者采用ERCP檢查研究肝臟其他疾病，如肝癌、肝硬化、毛細膽管型肝炎等。①毛細膽管型肝炎：毛細膽管型肝炎與肝外阻塞性黃疸的鑒別診斷常遇到困難，兩者的處理原那么又完全不同，順行膽道造影多不能解決問題，而ERCP檢查有助于鑒別，造影時假設見肝內膽管及分支影像皆正常那么考慮為毛細血管型肝炎。②肝癌：造影圖像與癌細胞類型有關，肝細胞癌主要表現為彌漫性肝內膽管受壓或肝膽管閉塞，而膽管細胞癌那么呈現肝內膽管不規(guī)那么狹窄及擴張。40整理課件③肝硬化：造影圖像多表現為膽內膽管呈枯枝狀，亦可見狹窄伴末梢擴張，或肝內膽管因結節(jié)壓迫而偏位等。④肝膿腫：造影圖像假設膿腫與膽管相通，那么可見膿腔陰影。假設膿腫與膽管不通，那么可見肝內膽管受壓，邊緣光滑。〔二〕胰管1、正常胰管像：胰腺全長約15cm，分為胰頭、胰體、胰尾三局部，主胰管貫穿全長，主胰管是一輪廓光滑，由頭至尾逐漸變細的管腔，其內徑大小因研究方法不同而異，胰腺頭部內徑約4mm，體部3mm，尾部2mm。41整理課件胰管造影后可見有三級分支，約1/3患者可見副胰管。主胰管的走向通常有上行型、水平型、乙字型及下行型，亦有呈M型等，主要分支有頭下支〔a〕、體上支〔b〕、尾上支〔c〕和尾下支〔d〕。2、異常胰管圖像：胰管發(fā)生病變時，主胰管的主要改變有閉塞、狹窄〔可伴有尾側胰管擴張〕、擴張，受壓移位及僵硬等，其分支可有僵硬、不規(guī)那么或囊泡狀擴張、狹窄及微細胰管排列紊亂等。42整理課件〔1〕、胰腺癌：胰腺癌的胰管圖像可分為以下四型：①狹窄型：主胰管一局部呈局限性狹窄，邊緣不規(guī)那么，呈鼠咬狀。狹窄局部支消失或呈不規(guī)那么中斷，狹窄遠端擴張。此型有時與慢性胰腺炎難于鑒別。②閉塞型：主胰管在癌腫處突然中斷，中斷部邊緣不規(guī)那么呈鋸齒狀。重度慢性胰腺炎、纖維化或伴有結石病例亦出現此中斷現象，可以斷端及周邊分支光滑與否作為鑒別的參考。③圓錐型：特征是主胰管廣泛受壓，向遠端逐漸變細，呈圓錐狀，邊緣不規(guī)那么，呈硬化現象，無狹窄及擴張。④其他型：包括胰野缺損，造影劑在胰泡內潴留，主胰管呈假性囊腫擴張等。在胰頭癌病例中亦有發(fā)現正常胰腺造影圖像，有時與慢性胰腺炎的圖像難于鑒別，膽管同時顯影病例中亦可見膽管受壓而狹窄。43整理課件〔2〕慢性胰腺炎：根據病變程度不同，其圖