《事故案例分析》課件

法律法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究危險有害因素辨識

整改措施事故調(diào)查分析事故案例分析《事故案例分析》1一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)基本法《安全生產(chǎn)法》《事故案例分析》2一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)危險有害因素辨識《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-86）《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定

》總局16號令2008年2月1日《重大事故隱患管理規(guī)定》1995《職業(yè)病防治法》2002年5月1日《作業(yè)場所職業(yè)健康監(jiān)督管理暫行規(guī)定》安監(jiān)總局令第23號（09.9.1）《職業(yè)病目錄》《事故案例分析》3一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)事故調(diào)查分析生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院493號令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)《事故案例分析》4一、法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)認(rèn)定/責(zé)任追究生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院493號令）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB6442-86)特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定（國務(wù)院302號令）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)《事故案例分析》5二、危險危害因素及其分類1、危險、有害因素（危險源）能量、危害物質(zhì)是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險、危害因素。2、事故隱患事故隱患是指人的活動場所、設(shè)備及設(shè)施的不安全狀態(tài)，或者由于人的不安全行為和管理上的缺陷而可能導(dǎo)致人身傷亡或者經(jīng)濟(jì)損失的潛在危險。

《事故案例分析》6危險源與事故隱患的關(guān)系

發(fā)展危險源事故隱患消除（危險源≠事故隱患）《事故案例分析》7危險源與事故隱患危險物性及能量裝置的失效研究事故機(jī)理研究應(yīng)急救援研究《事故案例分析》8按《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）分6類：1、物理性危險、有害因素2、化學(xué)性危險有害因素3、生物性危險有害因素4、心理、生理性危險有害因素5、行為性危險有害因素6、其他危險有害因素《事故案例分析》91、物理性危險有害因素（缺陷、危害）設(shè)備、設(shè)施缺陷：強(qiáng)度不夠、剛度不夠、穩(wěn)定性差、密封不良、應(yīng)力集中、外形缺陷、外露運動件、制動器缺陷、控制器缺陷等防護(hù)缺陷：無防護(hù)、防護(hù)裝置和設(shè)施缺陷、防護(hù)不當(dāng)、支撐不當(dāng)、防護(hù)距離不夠電危害：帶電部位裸露、漏電、雷電、靜電、電火花噪聲危害：機(jī)械性噪聲、電磁性噪聲、流體動力性噪聲等振動危害：機(jī)械性振動、電磁性振動、流體動力性振動等《事故案例分析》10電磁輻射：電離輻射、X射線、紫外線、激光、超高壓電場等明火運動物危害：固體拋射物、液體飛濺物、反彈物、巖土滑動、料堆垛滑動、氣流卷動、沖擊地壓等能造成灼傷的高溫物質(zhì)：高溫氣體、固體、液體能造成凍傷的低溫物質(zhì)：低溫氣體、固體、液體粉塵與氣溶膠：不包括爆炸性、有毒性粉塵與氣溶膠《事故案例分析》11作業(yè)環(huán)境不良：基礎(chǔ)下沉、安全過道缺陷、采光照明不良、有害光照、通風(fēng)不良、缺氧、空氣質(zhì)量不良、給排水不良、涌水、強(qiáng)迫體位、氣溫過高/低、氣壓過高/低、高溫高濕、自然災(zāi)害信號缺陷：無信號、信號選用、位置不當(dāng)、信號不清、信號顯示不準(zhǔn)標(biāo)志缺陷：無標(biāo)志、標(biāo)志不清楚、不規(guī)范、選用不當(dāng)、位置缺陷其他物理性危險有害因素《事故案例分析》122、化學(xué)性危險有害因素易燃易爆性物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠自燃性物質(zhì)有毒物質(zhì)：氣體、液體、固體、粉塵與氣溶膠腐蝕性物質(zhì)：氣體、液體、固體其他《事故案例分析》133、生物性危險有害因素致病微生物：細(xì)菌、病毒傳染病媒介物致害動物致害植物其他《事故案例分析》144、心理、生理性危險有害因素負(fù)荷超限：（體力、聽力、視力）健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常（情緒異常、過度緊張）辯識功能缺陷其他《事故案例分析》155、行為性危險有害因素指揮錯誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯誤《事故案例分析》166、其他危險、有害因素

《事故案例分析》17按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）綜合考慮起因物、致害物、傷害方式等，將危險、有害因素分為20類：（1）物體打擊（2）車輛傷害（3）機(jī)械傷害（4）起重傷害（5）觸電（6）淹溺（7）灼燙（8）火災(zāi)（9）高處墜落（10）坍塌（11）冒頂、片幫（12）透水（13）放炮（14）火藥爆炸（15）瓦斯爆炸（16）鍋爐爆炸（17）容器爆炸（18）其他爆炸（19）中毒和窒息（20）其他傷害《事故案例分析》18（1）生產(chǎn)性粉塵（2）有毒物質(zhì)（3）噪聲（4）振動（5）高、低溫（6）熱輻射（7）放射性危害物質(zhì)職業(yè)病危害因素《事故案例分析》19事故隱患事故隱患的類別分21類：1、火災(zāi)；2、爆炸；3、中毒和窒息；4、水害；5、坍塌傷害；6、滑坡傷害；7、泄漏傷害；8、腐蝕傷害；9、電擊傷害；10、墜落傷害；11、機(jī)械傷害；12、煤與瓦斯突出傷害；13、公路設(shè)施傷害；14、鐵路設(shè)施傷害；15、公路車輛傷害；16、鐵路車輛傷害；17、水上運輸傷害；18、港口碼頭傷害；19、空中運輸傷害；20、航空港傷害；21、其他傷害《事故案例分析》20危險、危害因素辨識的主要內(nèi)容5個方面：1、廠址：自然的：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、氣象條件客觀的：周圍環(huán)境、交通、搶險救災(zāi)的支持條件2、廠區(qū)平面布局：總圖：功能分區(qū)布置；生產(chǎn)、管理、輔助生產(chǎn)、生活區(qū)；高溫、有害物質(zhì)、噪聲、輻射、易燃易爆危險品設(shè)施布置；《事故案例分析》21工藝流程布置；建筑物、構(gòu)筑物布置；風(fēng)向、安全距離、衛(wèi)生防護(hù)距離；運輸線路及碼頭：－廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵路、危險品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭。3、建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、朝向、采光、運輸通道《事故案例分析》224、生產(chǎn)工藝過程：物料、溫、壓、速、控制條件事故及失控狀態(tài)5、生產(chǎn)設(shè)備、裝置：機(jī)械、電氣、特種、應(yīng)急等設(shè)備另外：作業(yè)環(huán)境：塵毒噪等管理措施：組織機(jī)構(gòu)、制度、預(yù)案、培訓(xùn)《事故案例分析》23案例分析A家具生產(chǎn)公司，隨著市場份額的不斷增大，原有生產(chǎn)規(guī)模不能滿足目前市場的需要。為填補(bǔ)市場家具供應(yīng)的不足，公司決定選擇新址建造新的家具加工基地?？紤]到城市規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)、銷售及成本方面的需要，公司決定選擇既方便運輸又方便物料存放的一開闊地作為新廠址。公司的具體論證方案如下：

《事故案例分析》241.公司地址。A公司地處某市開發(fā)區(qū)，與某精細(xì)涂料有限公司相鄰，A公司以東10km的地方有一家生產(chǎn)甲醇的化工公司，該公司生產(chǎn)的甲醇主要通過A公司西側(cè)相鄰碼頭外運，之間通過鐵路專線運輸。為節(jié)省資金，A公司與精細(xì)涂料有限公司共同租賃了M公司的倉庫，A公司租用3000m2，用于儲存材料和產(chǎn)品，精細(xì)涂料有限公司租用500m2，租賃倉庫歸使用方管理。A公司生產(chǎn)的家具遠(yuǎn)銷全國各地，全部通過汽車運輸，由公司選定的通過OSHMS認(rèn)證的運輸商承運。

《事故案例分析》252．公司的主要機(jī)械包括電刨、電鉆、電鋸、小型輪式起重機(jī)、叉車、運輸車輛等。

3.主要的生產(chǎn)過程包括材料運輸和裝卸、木材烘干、型材加工、組裝、噴漆等。

1．如果讓你對該論證方案進(jìn)行危險有害因素辨識，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—1986)的事故分類，指出主要的危險因素及產(chǎn)生部位?！妒鹿拾咐治觥?6參考答案

(1)機(jī)械傷害。木材加工過程中使用電刨、電鉆、電鋸等的刨刃、鋸齒及旋轉(zhuǎn)部位的傷害，機(jī)械檢修過程的各種傷害，加工件造成的傷害等。

(2)觸電。電刨、電鉆、電鋸的漏電觸電，電動機(jī)械維修時誤操作觸電等。

(3)物體打擊。加工件飛出造成的打擊傷害等。

(4)起重傷害。起重過程中由于起重機(jī)故障、人員操作造成的起重傷害。

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(5)火災(zāi)。木材、油漆等造成的火災(zāi)傷害，甲醇鐵路運輸事故引發(fā)火災(zāi)。

(6)中毒和窒息。油漆、黏合劑等的揮發(fā)。

(7)車輛傷害。叉車、運輸車輛等造成的車輛傷害。

(8)其他爆炸。油漆等遇火源爆炸，甲醇鐵路運輸事故引發(fā)爆炸。

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2．按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—1986)的事故分類，指出噴漆車間可能發(fā)生的主要事故。為避免這些事故的發(fā)生，請列舉主要的防范措施有哪些。參考答案主要事故包括觸電、火災(zāi)、其他爆炸、中毒和窒息等。

《事故案例分析》29主要防范措施包括：加強(qiáng)電氣檢修，預(yù)防漏電，保證接地良好；控制火源，禁止出現(xiàn)明火、電器設(shè)備電路破損老化漏電打火、使用非防爆電器，完善消除靜電的各項措施，防止靜電火花；降低作業(yè)空間油漆和其他可燃物質(zhì)濃度，保證通風(fēng)措施完好并正常使用；保證個體防護(hù)設(shè)施、用品完備，具有各項完備的安全操作規(guī)程及管理制度。

《事故案例分析》30三、事故調(diào)查分析和性質(zhì)認(rèn)定主要內(nèi)容:

（1）事故類型分析。（2）事故原因分析。（3）事故責(zé)任分析。（4）事故性質(zhì)的認(rèn)定。（5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析?！妒鹿拾咐治觥?1（1）事故類型分析事故調(diào)查與處理通常按嚴(yán)重程度對事故進(jìn)行分類。對于事故產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度，一般用傷亡人數(shù)和經(jīng)濟(jì)損失兩項指標(biāo)來進(jìn)行衡量。根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級：（《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》）《事故案例分析》32

（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。

《事故案例分析》33事故報告第九條事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告；單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。《事故案例分析》34第十條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)依照下列規(guī)定上報事故情況，并通知公安機(jī)關(guān)、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院：（一）特別重大事故、重大事故逐級上報至國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門；（二）較大事故逐級上報至省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門；（三）一般事故上報至設(shè)區(qū)的市級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門?！妒鹿拾咐治觥?5報告內(nèi)容報告事故應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報告的情況?！妒鹿拾咐治觥?6事故調(diào)查第十九條特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。《事故案例分析》37（2）事故原因分析事故接原因和間接原因分析直接原因和間接原因分析，主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442一1986）的規(guī)定。從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因?！妒鹿拾咐治觥?8事故原因分析時要明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因分析可選擇的事件發(fā)生順序《事故案例分析》39事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料（2）分析傷害方式:1）受傷部位；2）受傷性質(zhì)；3）起因物；4）致害物；5）傷害方式；6）不安全狀態(tài)；7）不安全行為。（3）確定事故的直接原因（4）確定事故的間接原因（5）確定事故的責(zé)任者《事故案例分析》40事故直接原因分析GB/6442—1986中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；2、人的不安全行為。《事故案例分析》41

1）防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護(hù)其中包括無防護(hù)罩、無安全保險裝置、無報警裝置、無安全標(biāo)志、無護(hù)攔或護(hù)攔損壞、電氣為接地、絕緣不良等。（2）防護(hù)不當(dāng)其中包括防護(hù)罩未在適當(dāng)位置、防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。1、機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)《事故案例分析》42

2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（1）設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不符合安全要求包括通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭等。（2）強(qiáng)度不夠包括機(jī)械強(qiáng)度不夠；絕緣強(qiáng)度不夠；起吊重物的繩索不符合安全要求等。（3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行包括設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運轉(zhuǎn)等。（4）維修、調(diào)整不良包括設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等。《事故案例分析》433）個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷（1）無個人防護(hù)用品、用具；（2）所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4）生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良（1）照明光線不良其中包括：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強(qiáng)?！妒鹿拾咐治觥?4（2）通風(fēng)不良其中包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時爆破作業(yè)；瓦斯排放水達(dá)到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限等。（3）作業(yè)場所狹窄（4）作業(yè)場地雜亂（5）交通線路的配置不安全（6）操作工序設(shè)計或配置不安全（7）地面滑其中包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。（8）貯存方法不安全（9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)《事故案例分析》45（1）操作錯誤，忽視安全，忽視警告其中包括：未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機(jī)器；開動、關(guān)停機(jī)器時未給信號；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號；操作錯誤（指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作）；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過快；機(jī)械超速運轉(zhuǎn)；違章駕駛機(jī)動車；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機(jī)作業(yè)時，手伸進(jìn)沖壓模；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑等。2、人的不安全行為《事故案例分析》46（2）造成安全裝置失效其中包括：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞，失掉了作用；調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效等。（3）使用不安全設(shè)備其中包括：臨時使用不牢固的設(shè)施；使用無安全裝置的設(shè)備等。（4）手代替工具操作其中包括：用手代替手動工具；用手清除切屑；不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工?！妒鹿拾咐治觥?7（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)；（6）冒險進(jìn)入危險場所其中包括：冒險進(jìn)入涵洞；接近漏料處（無安全設(shè)施）；采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中；未“敲幫問頂”便開始作業(yè)；冒進(jìn)信號；調(diào)車場超速上下車；易燃易爆場合明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時鐐望等。（7）攀、坐不安全位置（如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）；（8）在起吊物下作業(yè)、停留；（9）機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作；（10）有分散注意力行為?！妒鹿拾咐治觥?8（11）在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用；其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩；未戴防護(hù)手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸護(hù)具；未佩戴安全帶；未戴工作帽等。（12）不安全裝束其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套等。（13）對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。

《事故案例分析》49（GB6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因:（1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷。工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。（2）教育培訓(xùn)不夠。未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。（3）勞動組織不合理。（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全。（6）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力。（7）其他。事故間接原因的分析《事故案例分析》50（3）事故責(zé)任分析確定事故的責(zé)任者根據(jù)事故調(diào)查確定的事實，確定事故原因找出對應(yīng)于這些原因的人及其與事件的關(guān)系確定是否屬于事故責(zé)任者按責(zé)任者與事故的關(guān)系分為：直接責(zé)任者主要責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者《事故案例分析》51事故責(zé)任分類（3類）：（1）直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；3）違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》52（3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

1）由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；

2）未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；

3）機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；

5）新建、改建、擴(kuò)建工程項目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。（3）事故責(zé)任分析《事故案例分析》53（4）事故性質(zhì)認(rèn)定事故的性質(zhì)認(rèn)定的依據(jù)：事故的性質(zhì)認(rèn)定可以依據(jù)國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》、《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》、《特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等來評定。事故性質(zhì)一般分為：責(zé)任事故非責(zé)任事故《事故案例分析》54（5）事故經(jīng)濟(jì)損失分析1、直接經(jīng)濟(jì)損失2、間接經(jīng)濟(jì)損失《事故案例分析》55四、事故教訓(xùn)及整改措施

1、事故教訓(xùn)－反2、整改措施－正《事故案例分析》561、事故教訓(xùn)找出事故原因分析為什么會形成這樣的原因?qū)е虏涣嫉暮蠊礊榻逃?xùn)制定針對性的整改措施《事故案例分析》57

事故教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面來考慮：1、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作2、是否貫徹落實了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3、是否制定了完善的安全管理制度4、是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施5、安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位6、安全教育培訓(xùn)是否到位，職工的安全意識是否到位7、是否存在官僚主義和腐敗現(xiàn)象，因而導(dǎo)致事故發(fā)生8、是否落實了有關(guān)“三同時”的要求9、是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施10、有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位《事故案例分析》582、整改措施整改措施即為安全對策措施，包括：（1）安全技術(shù)；（2）安全管理；（3）教育培訓(xùn)?！妒鹿拾咐治觥?9安全技術(shù)整改措施防火防爆安全技術(shù)措施電氣安全技術(shù)措施機(jī)械傷害防護(hù)措施廠內(nèi)運輸安全對策措施《事故案例分析》60（一）防火防爆安全技術(shù)措施1、防止易燃易爆系統(tǒng)的形成防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)（空氣、強(qiáng)氧化劑）、引燃能源（明火、撞擊、熾熱物體、化學(xué)反應(yīng)熱）同時存在；防止可燃物質(zhì)、助燃物質(zhì)混合形成爆炸性混合物與引燃能源同時存在；取代或控制用量；加強(qiáng)密閉；通風(fēng)排氣；惰性化。2、消除、控制引燃能源明火和表面溫度；摩擦與撞擊；防止電氣火花。《事故案例分析》611、接零、接地保護(hù)系統(tǒng)

2、漏電保護(hù)

3、絕緣

4、電氣隔離

5、安全電壓

6、屏護(hù)和安全距離

7、連鎖保護(hù)

（二）電氣安全技術(shù)措施《事故案例分析》621、采用本質(zhì)安全技術(shù)：避免銳邊、尖角、和凸出部分；安全距離的原則；限制有關(guān)因素的物理量（如噪聲和振動等）；使用本質(zhì)安全工藝和動力源。2、限制機(jī)械應(yīng)力；3、材料和物質(zhì)的安全性；4、履行安全人機(jī)工程學(xué)原理；（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例分析》635、設(shè)計控制系統(tǒng)的安全原則：機(jī)構(gòu)啟動及變速的實現(xiàn)方式；重新啟動的原則；零部件的可靠性；定向失效模式；關(guān)鍵件的加倍（或冗余）；自動監(jiān)控；可重編程序控制系統(tǒng)中安全功能的保護(hù)程序。6、安全防護(hù)措施安全裝置、防護(hù)裝置和其他手段。（三）機(jī)械傷害防護(hù)措施《事故案例分析》641、著重就鐵路、道路與有關(guān)建筑物、管線、設(shè)備等的安全距離、安全標(biāo)志、信號、人行通道、防護(hù)攔桿及車輛、道口、裝卸方式等方面的安全設(shè)施提出對策。2、按《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運輸安全規(guī)程》、《工業(yè)企業(yè)鐵路道口安全標(biāo)準(zhǔn)》、《機(jī)動工業(yè)車輛安全規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)提出對策。3、化學(xué)危險品儲運安全對策措施：按包裝、標(biāo)簽、儲存、安全技術(shù)說明書等國標(biāo)和規(guī)定提出對策。（四）廠內(nèi)運輸安全對策

《事故案例分析》65（1）建立安全管理制度（2）建立和完善生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置（3）保證安全生產(chǎn)投入（2）安全管理措施

《事故案例分析》66

生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全培訓(xùn)和教育工作分3個層面進(jìn)行。（1）單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育，取得安全管理崗位的資格證書。（2）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育在于了解安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。（3）特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書。（3）安全教育與培訓(xùn)

《事故案例分析》67應(yīng)急救援預(yù)案的完備性演練的充分性《事故案例分析》68《安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第七條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（AQ/T9002-2006），結(jié)合本單位的危險源狀況、危險性分析情況和可能發(fā)生的事故特點，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。生產(chǎn)經(jīng)營單位的應(yīng)急預(yù)案按照針對情況的不同，分為綜合應(yīng)急預(yù)案、專項應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案。《事故案例分析》69第八條生產(chǎn)經(jīng)營單位風(fēng)險種類多、可能發(fā)生多種事故類型的，應(yīng)當(dāng)組織編制本單位的綜合應(yīng)急預(yù)案。綜合應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括本單位的應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)、預(yù)案體系及響應(yīng)程序、事故預(yù)防及應(yīng)急保障、應(yīng)急培訓(xùn)及預(yù)案演練等主要內(nèi)容?！妒鹿拾咐治觥?0第九條對于某一種類的風(fēng)險，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)存在的重大危險源和可能發(fā)生的事故類型，制定相應(yīng)的專項應(yīng)急預(yù)案。專項應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括危險性分析、可能發(fā)生的事故特征、應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)、預(yù)防措施、應(yīng)急處置程序和應(yīng)急保障等內(nèi)容?！妒鹿拾咐治觥?1第十條對于危險性較大的重點崗位，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定重點工作崗位的現(xiàn)場處置方案?，F(xiàn)場處置方案應(yīng)當(dāng)包括危險性分析、可能發(fā)生的事故特征、應(yīng)急處置程序、應(yīng)急處置要點和注意事項等內(nèi)容。《事故案例分析》72第二十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計劃，根據(jù)本單位的事故預(yù)防重點，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場處置方案演練。第二十七條應(yīng)急預(yù)案演練結(jié)束后，應(yīng)急預(yù)案演練組織單位應(yīng)當(dāng)對應(yīng)急預(yù)案演練效果進(jìn)行評估，撰寫應(yīng)急預(yù)案演練評估報告，分析存在的問題，并對應(yīng)急預(yù)案提出修訂意見?！妒鹿拾咐治觥?3河北克爾化工有限

責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日上午9時4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)園內(nèi)的河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡稱河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個時期以來危險化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。《事故案例分析》《事故案例分析》《事故案例分析》《事故案例分析》《事故案例分析》一、事故企業(yè)基本情況河北克爾公司系民營企業(yè)，成立于2005年2月。該公司2009年3月開工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目，總投資2.17億元。一期工程包括一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）、配電室、動力站（包括空壓站和1臺制冷機(jī)組）、固體庫、一次水池和循環(huán)消防水池，設(shè)計單位為河北渤海工程設(shè)計有限公司（乙級資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6日取得了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證?！妒鹿拾咐治觥范?、事故簡要經(jīng)過河北克爾公司一車間共有8個反應(yīng)釜，依次為1-8號反應(yīng)釜。原設(shè)計用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經(jīng)8-10小時的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實際生產(chǎn)過程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時間縮短至5-6小時。《事故案例分析》事故發(fā)生前，一車間有5個反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時，該車間當(dāng)班人員接班時，2個反應(yīng)釜空釜等待投料，3個反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎?！妒鹿拾咐治觥啡?、事故原因初步分析硝酸銨、硝酸胍均屬強(qiáng)氧化劑。硝酸銨是國家安全監(jiān)管總局公布的首批重點監(jiān)管的危險化學(xué)品，遇火時能助長火勢；與可燃物粉末混合，能發(fā)生激烈反應(yīng)而爆炸；受強(qiáng)烈震動或急劇加熱時，可發(fā)生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動、撞擊時，可發(fā)生爆炸；加熱至150℃時，分解并爆炸?！妒鹿拾咐治觥方?jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸?！妒鹿拾咐治觥犯鶕?jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問題：一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡?！妒鹿拾咐治觥范瞧髽I(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒有進(jìn)行安全風(fēng)險評估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對化工生產(chǎn)的特點認(rèn)識不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。《事故案例分析》四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。2011年6月，國家安全監(jiān)管總局公布了首批重點監(jiān)管的危險化學(xué)品名錄，對重點監(jiān)管危險化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點進(jìn)行排查，切實消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來看，該企業(yè)在隱患排查中沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來的安全隱患?！妒鹿拾咐治觥匪?、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實加強(qiáng)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作（一）進(jìn)一步加強(qiáng)對爆炸性危險化學(xué)品的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要立即組織對本地區(qū)涉及爆炸性危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置開展專項安全檢查，借助專家力量對有關(guān)企業(yè)的工廠布局、工藝技術(shù)路線及裝備的安全可靠性、自動化控制水平、人員素質(zhì)等安全生產(chǎn)條件，進(jìn)行全面的檢查和論證，及時發(fā)現(xiàn)各類隱患并限期整改，確保生產(chǎn)安全。要嚴(yán)格涉及爆炸性危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)的安全準(zhǔn)入條件，把有關(guān)企業(yè)納入重點監(jiān)管范圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動、撞擊時可發(fā)生爆炸的危險化學(xué)品全部納入重點監(jiān)管的危險化學(xué)品范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化各項安全措施，落實安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕事故的發(fā)生?！妒鹿拾咐治觥罚ǘ┣袑嵓訌?qiáng)涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重點監(jiān)管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源（以下統(tǒng)稱“兩重點一重大”）企業(yè)的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要將涉及“兩重點一重大”的企業(yè)作為重點監(jiān)管對象，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管措施。要盡快全面完成化工企業(yè)危險工藝自動化控制系統(tǒng)改造；盡快啟動涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置和危險化學(xué)品重大危險源自動化監(jiān)控系統(tǒng)改造完善工作，提高裝置的自動化控制水平，增強(qiáng)裝置的安全可靠性，減少現(xiàn)場操作人員，提高本質(zhì)安全水平。要督促危險化學(xué)品企業(yè)切實加強(qiáng)變更管理，嚴(yán)格執(zhí)行變更審批制度，履行變更程序，進(jìn)行風(fēng)險辨識和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生產(chǎn)水平?！妒鹿拾咐治觥罚ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)計管理，提高本質(zhì)安全水平。危險化學(xué)品建設(shè)項目必須由具備相應(yīng)資質(zhì)、相應(yīng)能力的單位負(fù)責(zé)設(shè)計，工廠的布局要科學(xué)合理，選擇成熟、可靠的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，裝備自動化控制系統(tǒng)；對涉及“兩重點一重大”的裝置，在設(shè)計階段要按照《化工建設(shè)項目安全設(shè)計管理導(dǎo)則》（AQ/T3033-2010）的要求進(jìn)行危險與可操作性分析（HAZOP），進(jìn)一步消除設(shè)計缺陷，提高裝置的本質(zhì)安全水平。地方各級安全監(jiān)管部門要嚴(yán)把安全生產(chǎn)條件審查關(guān)，對建設(shè)項目的工藝設(shè)備安全可靠性、周邊安全距離以及企業(yè)總體布局等安全設(shè)計內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進(jìn)一步加強(qiáng)對安全評價機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，確保建設(shè)項目各個環(huán)節(jié)的評價質(zhì)量，對在評價過程中不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的評價機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅處理，直至取消評價資質(zhì)。有關(guān)企業(yè)要避免邊生產(chǎn)、邊施工建設(shè)，確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施?！妒鹿拾咐治觥罚ㄋ模┻M(jìn)一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。危險化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點一重大”的裝置，應(yīng)招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應(yīng)急預(yù)案和安全管理制度，切實增強(qiáng)安全操作技能?！妒鹿拾咐治觥罚ㄎ澹┻M(jìn)一步抓實隱患排查治理工作。地方各級安全監(jiān)管部門要督促危險化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真落實《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于認(rèn)真貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號）等要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，切實加強(qiáng)危險化學(xué)品安全管理，進(jìn)一步加大安全隱患排查治理力度，持續(xù)深入做好隱患排查治理工作，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。對因隱患排查治理工作不認(rèn)真、走過場而發(fā)生事故的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員的責(zé)任?！妒鹿拾咐治觥纺夸浀谝徊糠质裁词荋AZOP第二部分何人何時開展HAZOP第三部分HAZOP術(shù)語第四部分怎么來做HAZOP《事故案例分析》

一、什么是HAZOPHAZOP分析方法是英帝國化學(xué)工業(yè)公司（ICI）為解決除草劑制造過程中的危害，于1964年發(fā)展起來的一套以引導(dǎo)詞（GuideWords）為主體的危害分析方法，用來檢查設(shè)計的安全以及危害的因果來源。1974年，該方法正式對外發(fā)表。方法的起源《事故案例分析》

HAZOP---HazardandOperabilityStudy

Hazard--危險

Operability-

可操作性

Study--分析,研究

HAZOP--危險與可操作性分析/研究

一、什么是HAZOP《事故案例分析》

一、什么是HAZOP

HAZOP方法系統(tǒng)地審視假如偏離預(yù)定設(shè)計條件和工藝條件所產(chǎn)生的影響。對每項工作參數(shù)應(yīng)用引導(dǎo)詞產(chǎn)生有意義的偏差，評價其安全后果。

——摘自《杜邦工藝危害分析（學(xué)員手冊）》定義《事故案例分析》

一、什么是HAZOP

HAZOP分析是一個詳細(xì)的危險與可操作性問題的辨識過程，由一個小組執(zhí)行。HAZOP處理對設(shè)計目的的潛在偏離的辨識，對偏離原因的檢查和對偏離后果的評估。

——摘自《IEC61882危險與可操作性分析應(yīng)用指南》定義《事故案例分析》

一、什么是HAZOP

HAZOP分析方法是通過一組引導(dǎo)詞（比如高流量、低流量、高壓、低壓、高液位、低液位等）的使用，來全面和系統(tǒng)地辨識工藝裝置設(shè)計和運行中可能存在導(dǎo)致安全或操作問題的缺陷。因而，HAZOP也被定義為：對生產(chǎn)工藝系統(tǒng)危險性與可操作性的嚴(yán)格檢查。定義《事故案例分析》HAZOP分析的基本思路《事故案例分析》危害分析方法的邏輯圖原因后果偏離故障類型和影響分析危險和可操作性研究故障樹分析故障假設(shè)/檢查表分析《事故案例分析》第二部分：何人何時開展HAZOP《事故案例分析》何人進(jìn)行HAZOP分析分析組的組織者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)組成有適當(dāng)人數(shù)且有經(jīng)驗的HAZOP分析組。一般6～8人的分析組是比較理想的。如果分析組規(guī)模太小，則由于參加人員的知識和經(jīng)驗的限制將可能得不到高質(zhì)量的分析結(jié)果。主席、秘書：應(yīng)具備工業(yè)安全及豐富危害及可操作性分析經(jīng)驗（必備）設(shè)計工程師：熟悉工藝設(shè)計、儀表聯(lián)鎖、設(shè)計規(guī)范；（選擇性）工藝工程師：熟悉裝置流程、生產(chǎn)線；（必備）設(shè)備工程師：熟悉裝置設(shè)備、操作；（必備）儀表工程師：熟悉儀表設(shè)備性能及操作；（選擇性）安全工程師：了解安全標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)、安全管理等；（選擇性）其他專業(yè)人員：電氣工程師、維修工程師、生產(chǎn)調(diào)度等。（選擇性）這些組成人員來自項目業(yè)主、項目設(shè)計單位、項目運行單位、技術(shù)服務(wù)單位等?！妒鹿拾咐治觥泛螘r進(jìn)行HAZOP分析《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語分析節(jié)點引導(dǎo)詞即工藝單元，指具有確定邊界的設(shè)備單元，對單元內(nèi)共有參數(shù)的偏差進(jìn)行分析。用于定性或定量涉及工藝指標(biāo)的簡單術(shù)語，引導(dǎo)識別工藝過程的危險?！妒鹿拾咐治觥啡?、HAZOP術(shù)語參數(shù)與過程有關(guān)的物理和化學(xué)特性，包括概念性的項目，如反應(yīng)、混合、濃度、PH值等，及具體的如溫度、壓力、流量等。偏差分析小組使用引導(dǎo)詞系統(tǒng)的對節(jié)點工藝參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)的系列偏離工藝指標(biāo)的情況；偏差的形式通常為“引導(dǎo)詞+工藝參數(shù)”《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語發(fā)生偏差的原因。這些原因可能是設(shè)備故障、人為失誤、不可預(yù)料的工藝狀態(tài)、外界干擾等。偏差所造成的結(jié)果。后果分析時假定發(fā)生偏差時已有的安全保護(hù)系統(tǒng)全部失效；不考慮細(xì)小與安全無關(guān)的后果。原因后果《事故案例分析》三、HAZOP術(shù)語指設(shè)計的工程系統(tǒng)或調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)，用以避免或減輕偏差發(fā)生時所造成的后果（如：報警、連鎖、操作規(guī)程、在線監(jiān)測儀表等）。保護(hù)措施《事故案例分析》怎樣開展HAZOP《事故案例分析》四、HAZOP分析方法基本步驟《事故案例分析》劃分節(jié)點步驟和技巧定義：劃分節(jié)點的目的：通過節(jié)點的單元劃分，將復(fù)雜的工藝流程進(jìn)行分解，目的使討論者關(guān)注點集中，便于分析和判斷。節(jié)點劃分：為了便于對目標(biāo)裝置進(jìn)行工藝危害分析，按照一定的原則，假想把裝置分為若干個小的單元，其中每個單元就是一個節(jié)點?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點步驟和技巧劃分節(jié)點原則：所有設(shè)備，管線都要化到節(jié)點內(nèi)，同一臺設(shè)備要化在同一節(jié)點內(nèi)，如：換熱器，反應(yīng)罐，塔等。要同時考慮流程圖中無法顯示的部分，如設(shè)備距離，圍堰，探頭，按鈕位置，排放口位置，是否方便取樣，閥門位置等1-2臺主設(shè)備+附屬管線，儀表，管件，同一節(jié)點盡量在一張流程圖內(nèi)?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點步驟和技巧注意事項：會議開始前，組長先在A0號圖上畫好將要討論的節(jié)點；參加人員用筆在自己的A3流程圖上，也畫好相應(yīng)的節(jié)點節(jié)點劃分沒有錯與對，只有大與小的問題。用不同顏色的筆把節(jié)點先畫出來，并標(biāo)注節(jié)點號。含有節(jié)點號的流程圖要掃描后存檔。PHA報告中要附含節(jié)點號和不同顏色筆標(biāo)記的工藝流程圖（P＆ID圖）原圖?！妒鹿拾咐治觥穭澐止?jié)點示例劃分節(jié)點步驟和技巧《事故案例分析》常見節(jié)點類型表序號節(jié)點類型序號節(jié)點類型1管線10熱交換器2泵11軟管3間歇式反應(yīng)器12操作步驟4連續(xù)式反應(yīng)器13公用工程和服務(wù)設(shè)施5罐、槽、容器14其他6塔7壓縮機(jī)8鼓風(fēng)機(jī)9爐子劃分節(jié)點步驟和技巧《事故案例分析》六、HAZOP分析記錄表的填寫流程簡圖提出建議改進(jìn)措施選擇節(jié)點記錄設(shè)計意圖選擇相關(guān)參數(shù)使用引導(dǎo)詞列出導(dǎo)致偏差的原因列出偏差可能發(fā)生的后果列出現(xiàn)有的安全保障，評估可能發(fā)生危害后果的風(fēng)險等級使用了所有的引導(dǎo)詞？使用了所有的參數(shù)？否是否是《事故案例分析》6.1HAZOP記錄表填寫要求要求：描述語言簡練通俗易懂，節(jié)點描述不要花過多文字，但應(yīng)敘述清楚主要設(shè)備的名稱和位號。節(jié)點描述應(yīng)在小組會議前由主持人做好，會議開始后，由主持人同小組成員進(jìn)行簡單講解，以免浪費時間。節(jié)點描述《事故案例分析》要求：列出本節(jié)點內(nèi)所有有控制要求的工藝參數(shù)，并將本節(jié)點的設(shè)計功用和意圖詳細(xì)描述，6.2設(shè)計意圖描述《事故案例分析》會議前組長應(yīng)提前安排工藝工程師完成本節(jié)點所有控制參數(shù)的收集工作。提前填寫設(shè)計意圖和流程圖編號。開始討論前，由工藝工程師向大家介紹節(jié)點內(nèi)的流程，以及設(shè)計意圖，主要控制的工藝參數(shù)，操作要點，歷史故障等信息。6.2設(shè)計意圖填寫要求注意：《事故案例分析》6.3HAZOP參數(shù)、引導(dǎo)詞和偏差參數(shù)列表容納添加劑流量取樣溫度振動壓力開車液位停車相位維修組分公用工程相腐蝕/磨損濃度作業(yè)安全混合PH攪拌沉淀反應(yīng)結(jié)晶重量顆粒放空速度參數(shù)引導(dǎo)詞偏差引導(dǎo)詞列表沒有過遲過多過早過少過快部分過