強(qiáng)心苷心律失常(王國(guó)賢)

第十章

強(qiáng)心苷和抗心律失常藥徐州醫(yī)學(xué)院王丹心功能不全和心律失常在麻醉期間很常見(jiàn)，是安全的致命性威脅。強(qiáng)心藥是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力，主要用于治療心力衰竭的藥物。強(qiáng)心藥包括：強(qiáng)心苷類、兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制藥、鈣增敏藥及其他類抗心律失常藥是一類治療快速型心律失常的藥物，可直接或間接影響離子通道，糾正心肌電生理紊亂。充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）又叫慢性心功能不全，在充分的靜脈回流前提下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。

表現(xiàn)為：組織血液灌流不足、缺血、缺氧，

體循環(huán)、肺循環(huán)淤血。

CHF是多種心血管疾病伴有的一種綜合征，目前主要靠藥物治療，第一節(jié)強(qiáng)心苷類Cardiacglycosides第一節(jié)強(qiáng)心苷類優(yōu)點(diǎn)：作用確實(shí)，無(wú)耐受性，適于長(zhǎng)期治療。缺點(diǎn)：治療指數(shù)小，治療量與中毒量接近，安全性差；許多情況促發(fā)毒性，可引起致命性心律失常。代表藥物地高辛

digoxin

臨床最常用毒毛花苷KstrophantinK洋地黃毒苷

digitoxin

毛花苷丙cedilanide，西地蘭去乙酰毛花苷丙

cedilanide-D麻醉期間最常用體內(nèi)過(guò)程長(zhǎng)效類洋地黃毒苷

t1/25-7d

脂溶性高，肝中代謝經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)膽汁排出，有肝腸循環(huán)中效類地高辛

t1/233-36h

個(gè)體差異大大部分原形經(jīng)腎排泄，腎功不良應(yīng)適當(dāng)減量，短效類毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷k

靜脈給藥絕大部分經(jīng)腎排泄藥理作用1.對(duì)心臟的作用

——“一正二負(fù)”一正：正性肌力；二負(fù)：負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)一正是二負(fù)的原因1）正性肌力作用（positiveinotropicaction）

強(qiáng)心苷對(duì)心臟有高度的選擇性，能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心衰的癥狀。對(duì)正常人也有正性肌力作用，但是收縮正常人血管，提高外周阻力，因此限制心輸出量的增加。

特點(diǎn)：◆加快心肌纖維縮短速率，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)；

◆不增加衰竭心臟的心肌耗氧量，甚至降低；

◆增加衰竭心臟的心輸出量。

負(fù)性頻率negativechronotropicaction作用機(jī)制心輸出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，從而抑制竇房結(jié)增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性特點(diǎn)：對(duì)正常心率影響小，對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者作用明顯2)減慢心率作用

3)影響傳導(dǎo)組織和心肌電生理特征傳導(dǎo)性小劑量：心收縮力↑→反射性興奮迷走神經(jīng)→Ca內(nèi)流↓→房室節(jié)傳導(dǎo)↓中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶→心肌細(xì)胞失鉀→最大舒張電位↓→房室節(jié)傳導(dǎo)↓。不被阿托品拮抗。不應(yīng)期促K+外流→復(fù)極↑→ERP↓自律性治療量：興奮迷走神經(jīng)→K+外流↑→最大舒張電位↑→4相坡度變平→竇房節(jié)自律性↓中毒量：直接抑制普氏纖維Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)失K+→最大舒張電位↓→自律性↑。易早搏心電圖T波變小、雙相或倒置；ST段呈魚(yú)鉤狀；P-R間期↑（房室傳導(dǎo)緩）；Q-T間期↓（心室不應(yīng)期、動(dòng)作電位時(shí)程短）；P-P間期↑（心率慢）3)影響傳導(dǎo)組織和心肌電生理特征

竇房結(jié)心房房室結(jié)浦氏纖維自律性傳導(dǎo)性

ERP

興奮迷走神經(jīng)

抑制NKA

細(xì)胞失鉀對(duì)不同的部位作用和作用機(jī)制都不同促鉀抑鈣2.對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用三種神經(jīng)效應(yīng)

:擬迷走神經(jīng)、致敏壓力感受器、交感神經(jīng)興奮（大劑量）過(guò)度抑制NKA（中毒量）興奮延髓CTZ，引起嘔吐；興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速心律失常；興奮腦干副交感神經(jīng)中樞，減慢心率，抑制房室傳導(dǎo)；抑制過(guò)度激活的RAAS，降低血漿腎素活性，減少AngⅡ和Ald（醛固酮）含量

糾正心衰后腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能增加

抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對(duì)Na＋的重吸收，促進(jìn)水鈉排出。

4.對(duì)血管的作用

直接作用收縮血管

正常人

間接作用交感神經(jīng)活性降低>收縮血管

故CHF時(shí)血管舒張效應(yīng)大于收縮效應(yīng)。

3.利尿作用作用機(jī)制強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合并抑制酶活性→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→通過(guò)Na+-Ca2+交換→Ca2+外流↓或內(nèi)流↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑作用機(jī)制NKA3Na+2K+強(qiáng)心苷NKA＝Na＋-K＋-ATP酶AP＝動(dòng)作電位NCE＝鈉鈣雙向交換－NCENa＋

Ca2＋?

Ca2＋?

Na＋外流?，

Ca2＋內(nèi)流?Na＋內(nèi)流?，

Ca2＋外流?Na＋?,Ca2＋?AP以鈣釋鈣

臨床應(yīng)用——治療慢性心功能不全——治療某些心律失常

心房纖顫心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷禁用于：房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性阻塞性心肌病預(yù)激綜合征臨床應(yīng)用可減輕心衰癥狀，但增加卒死率，與強(qiáng)心苷所致心律失常有關(guān)。目前麻醉期間不再將強(qiáng)心苷作為治療心衰的首選藥物。但在應(yīng)用其他藥物治療后癥狀仍持續(xù)存在時(shí)，強(qiáng)心苷可降低病死率，此時(shí)宜選擇短效強(qiáng)心苷臨床應(yīng)用術(shù)前對(duì)高心排血量的心衰病人（甲亢、VB1缺乏）應(yīng)用強(qiáng)心苷無(wú)益術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心苷，術(shù)中出現(xiàn)心律失常，需判斷是否由強(qiáng)心苷中毒引起急性左心衰和急性肺水腫，短效強(qiáng)心苷作為綜合治療的組成部分。臨床應(yīng)用目前不主張術(shù)前常規(guī)預(yù)防性用強(qiáng)心苷用藥指征：（有下列情況之一）①有心衰史，即使手術(shù)當(dāng)時(shí)處于代償狀態(tài)②有房顫，尤其室率未控制者③有重要的房性心律失常（房顫、房撲）④心臟顯著增大，即使無(wú)心衰或房顫者去乙酰毛花苷丙是麻醉期間最常用的強(qiáng)心苷不良反應(yīng)安全范圍小、個(gè)體差異大、誘因較多：

低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸堿平衡紊亂、心肌病變、高齡、合并用藥

預(yù)防預(yù)防中毒的關(guān)鍵——?jiǎng)┝總€(gè)體化；同一病人臨床情況不同也應(yīng)及時(shí)調(diào)整。警惕中毒先兆；預(yù)防誘發(fā)或加重中毒的因素監(jiān)測(cè)血藥濃度不良反應(yīng)1.心臟反應(yīng)最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)

50％病例發(fā)生各種類型心律失常：①異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑：室性早搏、房性或室性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重時(shí)室顫。室早最常見(jiàn)、最早見(jiàn)停藥指征出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)立即搶救②抑制房室傳導(dǎo)→傳導(dǎo)阻滯；③抑制竇房節(jié)→竇性心動(dòng)過(guò)緩，偶見(jiàn)竇性停搏。停藥指征

不良反應(yīng)2.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的早期中毒癥狀

3.CNS反應(yīng)及視覺(jué)異常眩暈、頭痛譫妄黃視、綠視癥，通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征

。

不良反應(yīng)

——診斷、治療

診斷：臨床表現(xiàn)和心電圖治療：停藥、去除誘因快速型

氯化鉀：細(xì)胞外K+阻止強(qiáng)心苷與鈉泵結(jié)合

苯妥英鈉：抗心律失常、競(jìng)爭(zhēng)鈉泵

利多卡因：室速、室顫

直流電轉(zhuǎn)復(fù)：威脅生命的嚴(yán)重心律失常地高辛抗體：治療嚴(yán)重的地高辛中毒，對(duì)強(qiáng)心苷有高度選擇性和強(qiáng)親和力

緩慢型或者傳導(dǎo)阻滯：

阿托品，不宜補(bǔ)鉀

全效量后再用維持量

經(jīng)典給藥方法，顯效快，易中毒，少用

每日維持量法

每日給維持量，減少中毒。不適于急癥用法藥物相互作用1.琥珀膽堿

使用強(qiáng)心苷，尤其洋地黃化后再用琥珀膽堿

可因一過(guò)性高血鉀引起室性心律失常2.新斯的明洋地黃化病人在注射新斯的明時(shí)可能引起心率減慢3.吸入麻醉藥洋地黃化病人在吸入麻醉藥過(guò)程中可因迷走神經(jīng)影響出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩麻醉前強(qiáng)心苷用量雖合適，麻醉中可能不足；麻醉狀態(tài)下劑量合適，蘇醒后可能過(guò)量。

藥物相互作用4.利血平伍用強(qiáng)心苷常引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，并誘發(fā)異位節(jié)律5.其他洋地黃化病人需禁用兒茶酚胺、甲狀腺激素、鈣鹽，以免誘發(fā)心律失常奎尼丁、胺碘酮、CCB、普羅帕酮

能提高地高辛血藥濃度苯妥英鈉能降低地高辛血藥濃度

擬腎上腺素藥提高心肌對(duì)強(qiáng)心苷類的敏感性

排鉀利尿藥加重強(qiáng)心苷的毒性作用第二節(jié)抗心律失常藥心律失常：心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、興奮次序的異常。麻醉期間使用抗心律失常藥的目的：控制心律失常，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。注意：抗心律失常藥有致藥源性心律失常作用。治療藥物多以單一用藥為原則，無(wú)效可更換，不宜多種聯(lián)合。一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1、降低自律性：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流，通過(guò)增加最大舒張電位、降低動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極速率（β拮抗）提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值（鈉鈣通道阻斷）→增大靜息膜電位（腺苷、Ach）延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（鉀通道阻斷）自律性↓β受體拮抗藥鈉／鈣通道阻滯藥腺苷和乙酰膽堿鉀通道阻滯藥2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)減少早后除極（EAD）：縮短APD藥①促進(jìn)復(fù)極②抑制早后除極上升支內(nèi)向離子流及提高閾電位水平③增加外向復(fù)極電流→最大舒張電位↑減少晚后除極（DAD）：減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積（鈣拮抗藥）抑制一過(guò)性Na+內(nèi)流（鈉通道阻斷）3、消除折返①改變傳導(dǎo)性：增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)→取消單向傳導(dǎo)阻滯降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)→變單向阻滯為雙向阻滯②延長(zhǎng)有效不應(yīng)期→折返沖動(dòng)落在不應(yīng)期內(nèi)而消失鈉、鉀通道阻滯藥→快反應(yīng)細(xì)胞ERP↑鈣通道阻滯藥→慢反應(yīng)細(xì)胞ERP↑①APD↑，ERP↑↑→ERP絕對(duì)↑②APD↓↓，ERP↓→ERP相對(duì)↑③相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化二、抗心律失常藥物的分類分四類：Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥Ⅳ類鈣通道阻滯藥（一）Ⅰ類鈉通道阻滯藥復(fù)活時(shí)間常數(shù)（τrecovery）從藥物歸通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時(shí)間。根據(jù)τrecovery又分為Ⅰa

、Ⅰb

、Ⅰc1.Ⅰa類τrecovery

1~10s，適度阻滯鈉通道動(dòng)作電位0相上升速率↓，不同程度抑制K+、Ca2+通透性→APD↑，ERP↑↑代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺、異丙吡胺、阿普林定2.

Ⅰb類τrecovery

1<1s，輕度阻滯鈉通道動(dòng)作電位0相上升速率輕度↓，自律性↓，APD↓或不影響代表藥：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡胺3.

Ⅰc類τrecovery

>10s，明顯阻滯鈉通道動(dòng)作電位0相上升速率輕度↓↓→傳導(dǎo)↓↓代表藥：普羅帕酮、氟卡尼（二）Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-鈣電流增加減慢4相舒張除極速率→自律性↓降低0相上升速率→傳導(dǎo)↓代表藥：普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、吲哚洛爾、醋丁洛爾、艾司洛爾(三）Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥選擇性延長(zhǎng)APD、ERP，與抑制鉀電流有關(guān)對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響小。代表藥：胺碘酮、溴芐胺（四）Ⅳ類鈣通道阻滯藥抑制L-型鈣電流→竇房結(jié)自律性↓；房室傳導(dǎo)↓代表藥：維拉帕米、硫氮卓酮、雙苯吡乙啶（五）其他類腺苷、強(qiáng)心苷三、麻醉期間常用的抗心律失常藥利多卡因?qū)佗馼

類

[體內(nèi)過(guò)程]口服吸收良好，但首關(guān)消除明顯，且口服易惡心、嘔吐，常靜脈給藥，作用時(shí)間較短，常用靜脈滴注維持療效。[藥理作用]1.傳導(dǎo)速度①治療量對(duì)希-普系統(tǒng)沒(méi)影響②細(xì)胞外K+濃度↑→傳導(dǎo)↓↑（+）

③血液酸性④心肌缺血部位：細(xì)胞外K+濃度↑，血液偏于酸性→傳導(dǎo)↓，防止心梗后室顫⑤血K+↓或部分除極：利多卡因促K+外流→普氏纖維超極化→傳導(dǎo)↑⑥高濃度利多卡因明顯抑制0相上升速率→傳導(dǎo)↓2.相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期抑制參與復(fù)極2相的少量Na+內(nèi)流→普氏纖維和心室肌的APD↓↓、ERP↓→ERP相對(duì)↑，僅對(duì)希-普系統(tǒng)發(fā)生影響阻斷激活態(tài)和失活態(tài)的Na＋通道，通道恢復(fù)到靜息態(tài)時(shí)阻斷作用迅速消除，故對(duì)除極化組織作用強(qiáng)；對(duì)缺血或強(qiáng)心苷中毒所致的除極化型心律失常有較強(qiáng)抑制。對(duì)正常心肌組織電生理影響?。粚?duì)房性心律失常療效差3.降低自律性①抑制4相Na+內(nèi)流→4相除極斜率↓，興奮閾↑，普氏纖維的自律性↓②復(fù)極不均一性↓→致顫閾↑對(duì)竇房結(jié)無(wú)影響。4.較明顯的膜穩(wěn)定作用[臨床應(yīng)用]窄譜，心臟毒性低，主要用于室性心律失常，特別適用于危急病例，是麻醉期間最常用的抗心律失常藥。如心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫。室上性心律失常幾乎無(wú)效，但洋地黃中毒引起者（促K+外流）；豫激綜合征的室上性心律失常有效（抑制房室旁路傳導(dǎo)、延長(zhǎng)旁路ERP）可用于低血壓或腦血管意外所致伴有巨大U波的延遲復(fù)極性心律失常（促進(jìn)復(fù)極而不延長(zhǎng)Q-T間期）[不良反應(yīng)]主要是CNS癥狀：嗜睡、眩暈，大劑量語(yǔ)言障礙、驚厥、甚至呼吸抑制。偶見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。病竇、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。心衰、肝功能不全長(zhǎng)期滴注可蓄積。兒童、老年人應(yīng)適當(dāng)減量。[藥物相互作用]1.強(qiáng)心苷合用未見(jiàn)不良反應(yīng)2.β受體阻斷藥→心排血量、肝血流量↓→利多卡因代謝↓，T1/2↑，血藥濃度↑，甚至出現(xiàn)毒性。合用應(yīng)適當(dāng)減少利多卡因劑量。3.異丙腎上腺素→擴(kuò)張血管、肝血流量↑→利多卡因代謝↑，血藥濃度↓4.去甲腎上腺素→肝血流量↓→利多卡因代謝↓，T1/2↑，血藥濃度↑，甚至出現(xiàn)毒性。5.西咪替丁使利多卡因清除率↓，

T1/2↑，血藥濃度↑，毒性↑。合用應(yīng)適當(dāng)減少利多卡因劑量。6.胺碘酮合用治療室上性及室性心律失常有協(xié)同，但可加重傳導(dǎo)阻