2022版醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯總

醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯總1.醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案2.醫(yī)療安全管理制度3.醫(yī)療安全報告制度4.醫(yī)療投訴處理制度5.首診負(fù)責(zé)制度5.1門診首診負(fù)責(zé)制度5.2急診首診負(fù)責(zé)制度6.查房管理制度7.病例討論制度7.1疑難病例討論制度7.2術(shù)前病例討論制度7.3死亡病例討論制度7.4出院病例討論制度8.會診制度9.《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施細(xì)則10.危重患者搶救制度11.病歷質(zhì)量管理制度12.上班、值班、交接班、聽班制度12.1醫(yī)師上班制度12.2醫(yī)師值班、交接班制度12.3聽班制度13.開展新技術(shù)、新項目管理規(guī)定14.手術(shù)制度15.知情告知、簽字制度15.172小時談話制度15.2術(shù)前、術(shù)后談話制度15.3特殊檢查(治療)知情同意制度16.三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度17.醫(yī)囑制度18.合理用藥管理制度19.《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實施細(xì)則20.進修醫(yī)師管理制度21.病案管理制度21.1病案室?guī)旆抗芾碇贫?1.2病案借閱制度醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高我院的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，遵照《醫(yī)療事故處理條例》第十二條之規(guī)定，制定本預(yù)案。(1)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的防范1)對全體醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性地進行有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章以及各級各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、診療護理規(guī)范、常規(guī)、職業(yè)道德等教育，并定期抽查、考核，使全體醫(yī)務(wù)人員能從依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)的高度，本著對病人高度負(fù)責(zé)的精神，充分學(xué)習(xí)并貫徹實施《條例》等法律、法規(guī)及部門規(guī)章制度，充分發(fā)揮每位醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，增強工作責(zé)任心。2)健全有關(guān)規(guī)章制度，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”等基本功的訓(xùn)練，加強各級醫(yī)務(wù)人員的學(xué)風(fēng)建設(shè)，大力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的科研精神和科研能力，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療技術(shù)水平。加強醫(yī)療安全管理和醫(yī)療制度管理，并定期督查；加強科一級安全管理自查工作，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室(掛靠醫(yī)務(wù)科)，隨時監(jiān)督檢查本院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作及執(zhí)業(yè)情況，并隨時接受患方對醫(yī)療服務(wù)的投訴，提供咨詢服務(wù)。成立醫(yī)療安全管理委員會，定期召開醫(yī)療安全會議，對全院醫(yī)療安全情況進行總結(jié)，分析研究不安全因素，對各類糾紛、事故進行討論、分析，并向院領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見及整改措施，并反饋相關(guān)科室。3)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，完成門(急)診及住院病歷書寫，遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時完整的原則，完成病程記錄等各類記錄，認(rèn)真填寫各類檢查、申請單，規(guī)范出具各類檢查檢驗報告單，并不定期對病歷質(zhì)量進行抽查，嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀、隱匿病歷資料。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得隨意推諉病人，在日常診療工作中，各類工作人員不得出具假病情、假診斷、假病假等醫(yī)療文書。4)在自覺遵從《條例》關(guān)于患者復(fù)印、復(fù)制病歷資料規(guī)定的前提下，嚴(yán)格審查要求復(fù)印者的身份，防止出現(xiàn)新的糾紛。5)在采取保護性醫(yī)療措施避免對患者產(chǎn)生不利后果的前提下，制訂患者知情告知書和授權(quán)書，本醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員將就患者目前的病情、采取的醫(yī)療措施、可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險告知病人或所授權(quán)的委托人，并認(rèn)真負(fù)責(zé)解答咨詢。對各種特殊檢查和治療手段，醫(yī)務(wù)人員在與病人或所授權(quán)的委托人談話后，應(yīng)督促患者或所授權(quán)的委托人及時履行簽字義務(wù)。6)明確各級醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)和工作范圍，不得隨意授權(quán)或隨意超越規(guī)定的權(quán)限。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為時，應(yīng)及時采取有效措施盡量避免或減輕對患者身體健康的損害。7)全體醫(yī)務(wù)人員要具備集體榮譽感，發(fā)揚團結(jié)協(xié)作精神，對激化醫(yī)患關(guān)系的行為要嚴(yán)格按照獎懲制度予以處理。8)加強病員管理，規(guī)范住院病人請假制度。(2)發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故后的處理措施1)醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，要嚴(yán)格《醫(yī)療事故報告》制度，當(dāng)事人應(yīng)立即向上級醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人(科主任或護士長)匯報，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向患者做好解釋、協(xié)調(diào)工作，及時向醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī)務(wù)科接到報告或病人的投訴后，要及時調(diào)查、核實并進一步作好解釋、協(xié)調(diào)工作，對重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)，并在規(guī)定時間內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門及主管衛(wèi)生行政部門報告。2)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，院方可應(yīng)患方要求在醫(yī)患雙方均在場的情況下封存和啟封主觀病歷資料，并根據(jù)《條例》規(guī)定允許患者或其代理人復(fù)印客觀病歷資料，對疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場、實物進行封存。對封存的實物、資料，醫(yī)院將根據(jù)《條例》的規(guī)定予以保管。3)在患者死亡而醫(yī)患雙方對死因有異議時，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)征詢患者近親屬意見提出是否進行尸檢，患者近親屬同意并簽字后，醫(yī)院將在規(guī)定時間提請具備相應(yīng)資格的專業(yè)機構(gòu)進行尸解，患者近親屬拒絕尸檢時，院方將督促其履行簽字義務(wù)，患者近親屬拒絕尸解又拒絕簽字時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳盡記錄拒絕經(jīng)過及旁證人員。對逾期不處理的尸體，醫(yī)院將在所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并報同級公安部門備案后，按有關(guān)規(guī)定進行處理。4)醫(yī)院成立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成的醫(yī)療事件處理小組。接到患方投訴后，醫(yī)務(wù)科首先調(diào)查事情經(jīng)過，再與院方當(dāng)事人及當(dāng)事人所在科室的負(fù)責(zé)人同患方進行調(diào)解、協(xié)商解決。對事態(tài)較為嚴(yán)重的，醫(yī)務(wù)科將及時通知相關(guān)小組成員共同處理，以保證我院的正常醫(yī)療秩序。5)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故后，醫(yī)院責(zé)成相關(guān)科室及當(dāng)事人認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并根據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的責(zé)任程度，予以相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。2.醫(yī)療安全管理制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度和診療護理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與管理。(2)在診療或手術(shù)過程中，遇到難以處理的疑難病例或危重?fù)尵炔∪?，?dāng)時當(dāng)?shù)刈罡吣曩Y的醫(yī)護人員必須介入，參與并指導(dǎo)搶救。對就診病人或手術(shù)患者實行首診負(fù)責(zé)制和主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)制。在所有的醫(yī)療行為中，要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。遇有疑問，臨床科室、醫(yī)技科室與護理部門要及時溝通。(3)建立醫(yī)療事故爭議登記制度。各臨床科室和醫(yī)技科室均應(yīng)建立安全醫(yī)療登記本，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事件(包括醫(yī)療缺陷、糾紛和事故)及時登記。科內(nèi)應(yīng)及時組織討論，分析原因，結(jié)論記入登記本，并按時上報醫(yī)務(wù)科。一般糾紛一月內(nèi)上報，醫(yī)療事故和重大糾紛當(dāng)日上報。如有隱瞞，延時不報，對當(dāng)事科室按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。無差錯、事故發(fā)生，也必須在差錯事故登記本上登記，并填寫“醫(yī)療安全月報表”，一式兩份，一份報醫(yī)務(wù)科，一份由醫(yī)務(wù)科蓋章后留存科室。(4)發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛，首先由科室派人負(fù)責(zé)接待，記錄，要耐心聽取意見，做好解釋工作。對原則問題不要輕易下結(jié)論，須經(jīng)科、院討論后正式向家屬解釋。任何人不得對外發(fā)表個人看法和結(jié)論性意見，不得隨意泄露醫(yī)療、診治、護理過程中的情況，由醫(yī)務(wù)科或科主任向患方做好解釋及知情告之。要做好保護性醫(yī)療工作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾紛。如科室處理有困難，醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等部門可派人按有關(guān)規(guī)定協(xié)助解決。(5)醫(yī)務(wù)科對科室上報和病人投訴的醫(yī)療事件，要及時做好登記，并及時進行調(diào)查。當(dāng)事人和當(dāng)事科室在一周內(nèi)將事件經(jīng)過，對投訴的答復(fù)和科室討論的定性意見上報醫(yī)務(wù)科。每季度召開醫(yī)院醫(yī)療安全管理會議，由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會對醫(yī)療事件進行討論鑒定和評析。經(jīng)討論確有缺陷者，每起扣當(dāng)事科室或當(dāng)事人200—500元。因違反醫(yī)療原則和操作規(guī)程引起的事故、差錯、嚴(yán)重醫(yī)療缺陷，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會討論定性，將定性結(jié)果報院長辦公會議，由責(zé)任人承擔(dān)總經(jīng)費的10％，當(dāng)事科室承擔(dān)總經(jīng)費的30—40％。(6)對重大醫(yī)療事件或醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在24小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門及主管衛(wèi)生行政部門作口頭或書面報告，并妥善做好善后處理工作。醫(yī)療事件和糾紛的所有原始資料必須上交醫(yī)務(wù)科嚴(yán)密保管，不得丟失、涂改、偽造、隱瞞及銷毀。對臨床診斷不明的死亡或死因有爭議的死亡事件，建議進行尸檢。如家屬不同意尸檢，醫(yī)師應(yīng)做好解釋工作，家屬要有態(tài)度，做好文字記錄并簽字。(7)對發(fā)生的醫(yī)療事件，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檔案組卷；醫(yī)患雙方的協(xié)議書及有關(guān)鑒定結(jié)論文書由院檔案室保存?？剖冶M量完善資料收集、保管，以保全證據(jù)。3.醫(yī)療安全報告制度(1)報告范圍：1)各種事故(包括責(zé)任事故與技術(shù)事故，如重要臟器誤損等)。2)各種危害性差錯(包括嚴(yán)重誤診、誤治)。3)各種嚴(yán)重的醫(yī)療意外、麻醉意外。4)手術(shù)病人死于術(shù)中者。5)病人住院期間需作第二次手術(shù)。6)特殊、危重病人(包括高干、外賓、海外僑胞、臺胞)；新、疑、危、特手術(shù)病人按手術(shù)審批制度執(zhí)行。7)醫(yī)技科室發(fā)錯報告，配發(fā)錯血、發(fā)錯藥，有可能造成嚴(yán)重危害差錯及事故者；內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生意外。8)各科室認(rèn)為需報醫(yī)務(wù)科備案的其他醫(yī)療情況。(2)上述事件，視情況請立即報告醫(yī)務(wù)科或總值班，并于事件發(fā)生24小時內(nèi)，填寫“醫(yī)療事件報告單”，報醫(yī)務(wù)科或護理部。(3)凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事件后，應(yīng)立即組織搶救，采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。對重大事件，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯事故登記本及醫(yī)療安全月報表。一般糾紛一月內(nèi)上報，醫(yī)療事故和重大糾紛當(dāng)日上報。(4)發(fā)生重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的，或?qū)е?人以上人身損害后果的，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向省衛(wèi)生廳醫(yī)政處匯報。(5)醫(yī)務(wù)科每季度召開醫(yī)療安全會議，總結(jié)當(dāng)季度醫(yī)療差錯發(fā)生情況，向臨床反饋，并向院長作出分析報告。(6)差錯、事故發(fā)生后，如不及時(當(dāng)即)匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，將根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4.醫(yī)療投訴處理制度為保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)中華人民共和國國務(wù)院令第351號《醫(yī)療事故處理條例》、《XX省等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，建立和完善醫(yī)療投訴處理制度，及時受理和處理病人投訴。(1)投訴的范圍病人的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量。(2)投訴的處理1)一般醫(yī)療投訴，病人應(yīng)先向所在科室負(fù)責(zé)人反映，不能協(xié)商處理的，可向醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部及相關(guān)部門反映；一般投訴及糾紛應(yīng)在一周內(nèi)處理，科室應(yīng)登記并記錄處理意見，同時向醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門匯報。2)重大醫(yī)療投訴或可能是醫(yī)療事故的投訴，所在科室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部及相關(guān)部門匯報，醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部及相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)投訴內(nèi)容，及時進行調(diào)查、核實，重大問題及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向上級主管部門匯報。屬于重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故者，按《醫(yī)療事故處理條例》、《XX醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定進行處理，受訴部門對病人的投訴問題，應(yīng)及時調(diào)查處理。自接到或收到投訴的次日起一月內(nèi)對投訴事項依法作出處理，如因投訴事項復(fù)雜，在規(guī)定日期內(nèi)不能處理完畢的，應(yīng)向投訴人說明情況，適當(dāng)延長答復(fù)時間。3)受訴部門對于上級機關(guān)委托調(diào)查的投訴事項，應(yīng)在1個月內(nèi)上報調(diào)查結(jié)果和處理意見。一時無法查清的，應(yīng)在規(guī)定限期內(nèi)報告調(diào)查進展情況。5.首診負(fù)責(zé)制度5.1門診首診負(fù)責(zé)制度(1)首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)生(首診醫(yī)生)對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。(2)首診醫(yī)生除按要求進行病歷采集、體格檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院，對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)生會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)生會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。(3)如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)生應(yīng)首先搶救并及時報告相關(guān)診療小組、上級醫(yī)生?？浦魅螒?yīng)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和推諉搶救。重大搶救事件需報有關(guān)職能部門。(4)診斷明確需住院治療的急、危、重病人必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。(5)對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)生應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。5.2急診首診負(fù)責(zé)制度(1)一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診科護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。(2)重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施并記錄后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。(3)如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，相關(guān)人員要做好記錄。6.查房管理制度(1)住院醫(yī)師每天上午通查，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解病人的思想、生活情況；下午和手術(shù)日重點巡視。上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。(2)值班醫(yī)師重點巡視病人，并帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房。(3)主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病人進行普遍查房3次和每天重點查房1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)。(4)科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病人查房1次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。(5)各級醫(yī)師對危重、大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病人，應(yīng)加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題，及時報告上級醫(yī)師或申請會診。7.病例討論制度7.1疑難病例討論制度凡入院一周，經(jīng)各種有關(guān)檢查仍不能明確診斷的，應(yīng)進行疑難病例討論。疑難病例討論由副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，全科室醫(yī)師及護士長參加，認(rèn)真進行討論，提出下一步的檢查及治療方案，討論情況記入病歷。7.2術(shù)前病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。術(shù)前病例討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。7.3死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)進行死亡病例討論；特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。死亡病例討論由科主任主持，全科室醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。7.4出院病例討論制度各科應(yīng)每月舉行2次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。出院病例討論會可由二級醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查：1)記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2)是否按規(guī)定順序排列。3)確定出院診斷和治療效果。4)是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。對自動出院的危重病人要進行重點討論，并做好記錄。8.會診制度會診是指患者在診治期間，由于病情原因需要相關(guān)科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，由經(jīng)治醫(yī)師提起的會診申請和被邀請會診醫(yī)師書寫意見的行為。會診包括院內(nèi)會診、院外會診和赴外院會診。(1)參加會診醫(yī)師的資格原則規(guī)定：院內(nèi)會診要求為主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師承擔(dān)，赴外院會診要求為副高及以上職稱的醫(yī)師承擔(dān)。(2)會診記錄應(yīng)符合規(guī)范書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄（擬會診患者病情摘要，擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會診的目的、理由、時間等）和會診意見記錄。會診申請單應(yīng)有經(jīng)治的主治醫(yī)師簽字同意。(3)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會診前的準(zhǔn)備工作，無特殊原因會診時應(yīng)當(dāng)在場，與會診醫(yī)師共同完成會診工作。(4)院內(nèi)會診：含急診室會診和病區(qū)間會診1)急診室會診：①對涉及多科疾病(包括疑難、危重病例)的患者，首診科室醫(yī)師要盡快了解病情且采取相應(yīng)的診療措施，并及時向上級醫(yī)師匯報、請示；應(yīng)根據(jù)病情需要及時提請相關(guān)科室的會診要求，通過會診明確病人歸屬科室后，必須做好交接班工作，再由歸屬科繼續(xù)負(fù)責(zé)搶救及后續(xù)治療。②對生命垂危的急診搶救病人，首診科室醫(yī)師(包括預(yù)檢護士)可直接向相關(guān)會診科室的上級醫(yī)師提請會診要求。③會診意見要求明確，可直接記錄在門(急)診病歷上。④首診科室以及被邀會診科室的醫(yī)師有責(zé)任向患者或患者家屬代表告知有關(guān)病情可能發(fā)生的不良反應(yīng)、嚴(yán)重后果以及需要注意的事項等。2)病區(qū)間會診：①普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成。②會診意見要求明確，并記錄在會診申請單上。③對急會診，經(jīng)治醫(yī)師有責(zé)任通過最快捷的方式告知被邀會診醫(yī)師有關(guān)會診的具體情況和要求，被邀會診科室醫(yī)師接到會診通知后必須在15分鐘內(nèi)趕赴會診科室。在急會診申請單的左上角應(yīng)注明“急”字樣，并注明時間，具體到分鐘。(5)院外會診及赴外院會診：按XX醫(yī)院《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施細(xì)則執(zhí)行。9.《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施細(xì)則(1)為規(guī)范我院院際會診行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，制定本實施細(xì)則。(2)在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院際會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。我院醫(yī)師外出會診必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科登記、并經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。(3)在臨床診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)（以下稱會診醫(yī)療機構(gòu)）的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意后，由經(jīng)治醫(yī)師將會診單填報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)批準(zhǔn)、加蓋公章后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系、傳真至?xí)\醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。會診單內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病情摘要，擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會診的目的、理由、時間等情況，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽字。(4)我院醫(yī)務(wù)科接到邀請會診的醫(yī)療機構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機構(gòu)）的會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科及時安排醫(yī)師外出會診。如會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，由院長或分管院長批準(zhǔn)。(5)我院醫(yī)師外出會診時，需攜帶邀請醫(yī)療機構(gòu)的會診邀請函以及我院統(tǒng)一印制的空白會診回執(zhí)。會診回執(zhí)由邀請醫(yī)療機構(gòu)在我院醫(yī)師完成會診后填寫并加蓋公章，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、床號、疾病診斷和/或施行的手術(shù)名稱、費用等。(6)我院醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(7)我院醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范、常規(guī)。(8)我院醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。我院醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往本院或其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。(9)會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報我院醫(yī)務(wù)科。我院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科，并交回會診回執(zhí)。(10)我院醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，我院協(xié)助處理。(11)會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費。邀請醫(yī)療機構(gòu)支付的會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一交付給我院財務(wù)科。我院將由于會診產(chǎn)生的收入，納入財務(wù)科統(tǒng)一核算。外院醫(yī)師來我院會診，由我院統(tǒng)一支付會診費用。(12)我院醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。(13)我院醫(yī)師違反規(guī)定擅自外出會診的，記入我院醫(yī)師年終及技術(shù)檔案考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。(14)我院醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。(15)我院醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動的，不適用本實施細(xì)則。10.危重患者搶救制度(1)危重患者的搶救工作，一般由科主任、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛉夅t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或三級醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。(2)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。(3)參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。(4)參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。(6)安排有權(quán)威的專業(yè)人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。(7)需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。(8)不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。(9)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。(10)各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。11.病歷質(zhì)量管理制度(1)醫(yī)院建立病歷質(zhì)量管理組織1)設(shè)立院級病歷質(zhì)控小組。2)各科室設(shè)立病歷質(zhì)控專職人員，由責(zé)任心強的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。(2)制定病歷書寫質(zhì)量二級考核制度1)科主任、病歷質(zhì)控醫(yī)師對病歷質(zhì)量要長抓、長管，制定一套符合科室病歷質(zhì)量管理的制度。2)把好“出科關(guān)”。對每份出科病歷，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真檢查，病歷質(zhì)控醫(yī)師復(fù)核后方可歸檔。3)病案室負(fù)責(zé)“入庫關(guān)”，完成病歷裝訂、輸入和歸檔。對不符合歸檔要求的病歷及時要求相關(guān)科室改正。4)對每月歸檔的病歷，隨機抽取相當(dāng)數(shù)量的病歷，由院病歷質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)檢查考評，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室；若科室對結(jié)果有異議，醫(yī)務(wù)科再組織專家共同評定。5)病案室負(fù)責(zé)把每月病歷檢查的結(jié)果匯總，上報醫(yī)務(wù)科。6)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知科室對其采取離崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。(3)病歷質(zhì)量獎懲標(biāo)準(zhǔn)1)全院病歷甲級率≥90%，杜絕丙級病歷。2)根據(jù)每月檢查結(jié)果，醫(yī)務(wù)科按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實施獎罰，獎罰結(jié)果原則落實在當(dāng)事責(zé)任人。3)病歷質(zhì)量與職稱晉升相掛鉤。對進修、實習(xí)醫(yī)師，病歷書寫質(zhì)量作為臨床實踐考核—項基本內(nèi)容，考核結(jié)果記入鑒定內(nèi)。(4)病歷書寫基本要求1)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3)病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4)病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實，重點突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點。5)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷，并報醫(yī)務(wù)科備案。6)上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過多時，在不違反法律法規(guī)的前提下，下級醫(yī)師應(yīng)重新謄寫。7)因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8)對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或授權(quán)委托人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬（授權(quán)委托人），由患者近親屬（授權(quán)委托人）簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9)住院病歷、門急診病歷等各項內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照《XX省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。12.上班、值班、交接班、聽班制度12.1醫(yī)師上班制度(1)上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時上班，不遲到、不早退。(2)門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時，應(yīng)向門診部或護士請假，并妥善安排好就診病人。(3)病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后再次對所負(fù)責(zé)的病房進行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師，并寫好重危病人交班記錄。(4)上班時間，病區(qū)每個醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時，均應(yīng)明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。(5)上班時間，科主任必須堅守崗位；若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。(6)上班時間，各級醫(yī)師必須堅守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實施。(7)病區(qū)各級醫(yī)師如由于擅自離崗，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。(8)醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。12.2值班、交接班制度12.2.1醫(yī)師值班、交接班制度(1)各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班人員由科室進行排班。(2)值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。(3)醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人、病情有變化的病人。交接班實行雙簽名。(4)值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷，但必須在病人入院后的24小時內(nèi)完成。(5)值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換，二線、三線值班醫(yī)師調(diào)換，必須報告醫(yī)務(wù)科、總值班及總機。(7)值班醫(yī)師若有事需暫時離開病房，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前往診視。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院，如擅自離開醫(yī)院，由此發(fā)生的事件，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。(8)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。(9)每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向二線醫(yī)師或三線醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。(10)值班醫(yī)師每晚8∶00帶領(lǐng)12小時留院制醫(yī)師查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。(11)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃，每天一次。12.2.2醫(yī)技科室值班交接班制度(1)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。(2)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。(3)盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。(4)如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班及總機說明去向，以便尋找，避免影響工作。12.3聽班制度(1)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。(2)聽班醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補休。(3)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修正。(4)聽班醫(yī)師可在家中聽班，必須保持通訊工具聯(lián)系通暢，隨叫隨到。要堅守崗位，盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員聽班地點必須相對固定，如臨時有變動，應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點。13.開展新技術(shù)、新項目的管理規(guī)定開展新技術(shù)、新項目是提高醫(yī)療技術(shù)的重要措施，應(yīng)納入日常工作，為嚴(yán)格管理，促進健康發(fā)展，特作如下規(guī)定：(1)新技術(shù)、新項目的概念：新技術(shù)：本院或?qū)？莆撮_展的新技術(shù)，未做過的新術(shù)式和各臨床科室開展的新的治療方法，新的治療技術(shù)等。新項目：臨床科室、醫(yī)技部門開展的新診斷技術(shù)、診斷方法、新的化驗項目。(2)報告審核制度：1)新技術(shù)、新項目的開展原則上應(yīng)列入專業(yè)組或科室的工作計劃，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會立項后方可實施。2)新技術(shù)、新項目實施前，應(yīng)由主持人向科室提出申報材料，經(jīng)科主任同意報醫(yī)院批準(zhǔn)后方可實行。3)重大項目或可能出現(xiàn)不良后果者，應(yīng)提前審報，經(jīng)分管院長審批后方可實行，并報上級主管部門備案。(3)新技術(shù)、新項目每年年底以前由項目負(fù)責(zé)人填寫，經(jīng)科主任審核上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對應(yīng)歸檔的病史材料進行檢查，對資料齊全的項目，經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會討論，報院長批準(zhǔn)后給予相應(yīng)的獎勵。14.手術(shù)制度(1)凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實際意義)，并進行術(shù)前討論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護理人員進行術(shù)前會診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)由分管院長組織討論。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。(2)手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項檢查結(jié)果，充分掌握病情。(3)施行手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險，并由患者本人或授權(quán)委托人簽署手術(shù)同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時，或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬無法及時簽字時可由院長、分管院長或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。方可施行手術(shù)。(4)各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時準(zhǔn)確處理糾正。(5)術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護理人員負(fù)責(zé)實施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，并作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。(6)除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天查看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。(7)各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度、難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目)的術(shù)者，并指導(dǎo)總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)及科內(nèi)新開展的手術(shù)。(8)手術(shù)審批范圍1)一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師審批并決定參加手術(shù)人員。2)三類手術(shù)由科主任或正、副主任醫(yī)師審批并決定參加手術(shù)人員。3)毀損性手術(shù)、重大手術(shù)、特類手術(shù)以及新開展的手術(shù)應(yīng)有科主任簽署意見，報院長或分管院長審查批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案。(9)手術(shù)室護士負(fù)責(zé)按時將手術(shù)病員自病房接進手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X光片等手術(shù)必需物品及資料。(10)手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應(yīng)認(rèn)真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護、麻醉人員要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進行三核對(敷料、器械、線卷等)。(11)手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。(12)手術(shù)主刀者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從手術(shù)主刀者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由手術(shù)主刀者與麻醉師負(fù)責(zé)。(13)當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師任手術(shù)主刀者時，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，手術(shù)主刀者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。(14)術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長、院長報告，以便及時組織搶救處理。(15)病區(qū)護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。(16)麻醉醫(yī)師、巡回護士和手術(shù)參加者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。(17)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護士，手術(shù)室護士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時送病理科檢查(夜間及節(jié)假日可待次日上班后送檢)。15.知情告知、簽字制度診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)。為切實貫徹和落實此項制度，規(guī)定如下：15.172小時談話制度(1)主要指非手術(shù)病人自入院后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。(2)記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、己采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。15.2術(shù)前、術(shù)后談話制度(1)手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)委托人就手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等進行說明和解釋。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風(fēng)險和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。麻醉科醫(yī)師必須在手術(shù)前會診病人，并與患者或其授權(quán)委托人充分說明和解釋后共同簽署麻醉知情同意書。(2)手術(shù)進行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時向科主任和上級醫(yī)師匯報。(3)手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須在手術(shù)后及時完成，手術(shù)記錄必須有主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師必須就手術(shù)情況、術(shù)后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。15.3特殊檢查(治療)知情同意制度特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況、并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：(1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。(3)臨床試驗性檢查和治療。(4)收費可能對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。在實際工作中，發(fā)生下列等情況(如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng))時，可根據(jù)醫(yī)療需要及時進行知情同意談話并記錄。16.三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即二級醫(yī)師應(yīng)對一級醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，三級醫(yī)師應(yīng)對二級醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。(2)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。(3)在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。(4)下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。(5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。17.醫(yī)囑制度(1)病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。(2)醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求按時下達，層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改或撤消時，要用紅筆寫“作廢”字樣。臨時醫(yī)囑必須及時向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。(3)開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員用楷書簽全名，并注明時間。(4)醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，無誤后交護士執(zhí)行，護士分別轉(zhuǎn)抄于各項執(zhí)行單上。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑時，護士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時準(zhǔn)確地補記醫(yī)囑，(5)醫(yī)師下達醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見患者就下醫(yī)囑。(6)護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長總查對一次。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對，如發(fā)現(xiàn)有錯誤，應(yīng)立即更正。(7)手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)后和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。(8)凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。(9)一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時對癥處理，做好記錄，并及時向醫(yī)師報告，補記醫(yī)囑。18.合理用藥管理制度為促進合理用藥，提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法(試行)》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定(暫行)》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)藥價格監(jiān)管減輕社會醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)有關(guān)問題的通知》以及《XX省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。(1)依照臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定用藥方案。藥品劑量、使用方法需按照藥物說明使用。開具藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。(2)處方量規(guī)定。1)麻醉藥品、精神藥品的處方量見《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實施細(xì)則。2)抗菌藥物：嚴(yán)格執(zhí)行分級使用管理制度。根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染專科醫(yī)師會診記錄。按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)師會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。3)其他藥品：處方一般不得超過七日用量；急診處方一般不得超過三日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。各類醫(yī)保人員所用藥品，參照各級各類醫(yī)保文件執(zhí)行。4)醫(yī)生單次門診處方金額不得大于1000元，且大金額處方比例不得超過15％(除極少數(shù)貴重價高藥品外)。5)有關(guān)法律、法規(guī)中所規(guī)定的處方量變更時，本制度同時做相應(yīng)變更。(3)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實時監(jiān)控藥物用量，對于用量出現(xiàn)異常增高的藥品，經(jīng)調(diào)查核實，匯報院長或分管院長，做出限量使用直至停藥的處理。(4)處罰制度按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(5)除毒性藥物、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品，不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)和零售藥店購藥。19.《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》實施細(xì)則根據(jù)衛(wèi)生部2005年10月頒布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》精神，結(jié)合本院實際，制定細(xì)則如下：(1)開具麻醉藥品，精神藥品必須使用XX醫(yī)院標(biāo)有“麻醉藥品處方”“精一”“精二”的專用處方，并按藥品分類規(guī)定在相應(yīng)處方上開具。(2)開具麻醉藥品、第一類精神藥品必須由具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)生開具，在開具處方時必須親自診察病人，并在病歷中記錄，不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具處方。其他醫(yī)生一般情況下不得開具麻醉藥品及第一類精神藥品，如遇節(jié)假日、夜班或特殊情況需開具此類藥物時，必須親自診察病人，在病歷中詳細(xì)記錄病情及處理情況，然后請有處方權(quán)的醫(yī)生復(fù)查病人，并在開具的處方上簽字方有效。(3)麻醉處方及第一類精神藥品處方實行統(tǒng)一編號、計數(shù)管理。使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室，至醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科必須登記領(lǐng)取的處方編號，發(fā)放及領(lǐng)取人實行雙簽名。(4)科室領(lǐng)取“麻醉藥品處方”、“精一”處方后，必須實行專人管理、專柜存放、專冊登記，作廢的處方必須交回醫(yī)務(wù)科，不得隨意丟棄。(5)麻醉藥物注射劑僅限于在院內(nèi)使用，一般情況下不得在院外使用，如確是特殊情況需在患者家中使用，正常工作時間需報醫(yī)務(wù)科，夜間及節(jié)假日需報院總值班，經(jīng)同意并備案后，方可帶出醫(yī)院，但必須在患者家中使用，不得在其它地方使用。杜冷丁必須在院內(nèi)使用，處方量為一次用藥量，并不得帶出醫(yī)院。(6)門急診患者如確需用麻醉藥品注射劑型的，醫(yī)生開具處方后，請患者在登記冊上簽字，并要告知患者，如不配藥，必須將處方交回?；颊吒肚逅幙詈?，將處方交注射室護士或急診室護士，由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取藥品后使用。(7)住院患者如需使用麻醉及一類精神藥品的，醫(yī)生開具處方后，由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取藥品后使用。(8)病區(qū)、手術(shù)室如需存放少量麻醉藥品、第一類精神藥品作為備用的，必須向醫(yī)務(wù)科作出書面申請，由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可到藥庫領(lǐng)取。科室領(lǐng)取藥品后必須實行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊登記(逐日消耗專用帳冊)及殘余量登記，每月向醫(yī)務(wù)科匯報麻醉藥品用量及存藥情況。(9)麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)院使用時，在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具：①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；②患者戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)身份證明；③如為代辦人來本院取藥，同時需出具代辦人的戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)身份證明。此類藥品由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具，并不得在急診藥房配藥。開方時要先告知患者或者代辦人，麻醉藥品貼劑使用后必須交回醫(yī)院，不得隨意丟棄。(10)藥房對于麻醉及第一類精神藥品要有專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊登記、專用帳冊。發(fā)放麻醉藥品及第一類精神藥品必須由取得藥師資格以上的藥學(xué)工作人員配制，并實行雙簽名，在領(lǐng)取人簽名后方可發(fā)放。對于使用后的空安瓿或者貼劑，交回藥房時，藥房要記錄空安瓿或者貼劑的數(shù)量、批號等。(11)門診藥房及病區(qū)藥房必須每月向藥劑科主任報告麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用數(shù)量、發(fā)放數(shù)量及庫存數(shù)量，藥劑科每月向醫(yī)務(wù)科報告麻醉藥品的購入量、庫存量、消耗量等，麻醉藥品、第一類精神藥品處方至少保存3年，第二類精神藥品處方至少保存2年。(12)麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方量為一次用量，其他劑型處方不得超過3天用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。(13)第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)注明理由。(14)對于因鎮(zhèn)痛需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛，慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷，統(tǒng)一編號，由掛號室登記、保管。專用門診病歷僅限醫(yī)師在門診使用