治療生活方式干預(yù)多囊卵巢綜合征-(PCOS)患者的首選治療措施

治療生活方式干預(yù)多囊卵巢綜合征

(PCOS)患者的首選治療措施01PCOS概述0203生活方式干預(yù)：PCOS首選治療非肥胖型PCOS的生活方式干預(yù)探討目錄多囊卵巢綜合征

(Polycystic

OvarySyndrome,

PCOS)由于內(nèi)分泌代謝紊亂所導(dǎo)致的生育年齡婦女中以雄性激素合成增多、排卵異常等生殖功能異常為特點(diǎn)的臨床疾病。嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量、生育及遠(yuǎn)期健康。發(fā)生率約占育齡婦女的5%~20%。主要臨床表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂、稀發(fā)排卵、肥胖、卵巢多囊樣改變，以及多毛、痤瘡等，呈現(xiàn)高度異質(zhì)性。主要病理生理變化：高雄激素血癥、高胰島素血癥和胰島素抵抗（IR）。IR是PCOS

發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。PCOS的近期危害無排卵、稀發(fā)排卵月經(jīng)異常不孕子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌精神沮喪肥胖2019年，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)布的「PCOS

流行病學(xué)」數(shù)據(jù)：中國PCOS

患者中

80%

可發(fā)生腹型肥胖。肥胖型PCOS

存在更為嚴(yán)重的高雄激素血癥，胰島素抵抗及生殖內(nèi)分泌紊亂。其IR與其高體脂相關(guān)。肥胖(尤其是向心性肥胖)、高雄激素和胰島素抵抗是三個(gè)互為因果、相互促進(jìn)的因素。袁瑩瑩,

趙君利.

多囊卵巢綜合征流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,

2019,

35(03):9-12.LimSS，etal.Theeffectofobesityonpolycysticovarysyndrome:asystematicreviewandmetaanalysis.ObesRev.2013

Feb;14(2):95-109.2.SrikanthanP,.Relativemusclemassisinverselyassociatedwithinsulinresistanceandprediabetes.FindingsfromthethirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey[J].JClinEndocrinolMetab,3011,

96(9):2898-2903.PCOS的近期危害高雄激素體征痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于前額、雙頰、前胸和上背部。多毛：男性型黑粗毛，唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、大腿內(nèi)側(cè)；脫發(fā)：頭頂部毛發(fā)稀疏，不侵犯發(fā)際線，也不會(huì)光頭。胰島素抵抗和代謝綜合征肥胖者IR發(fā)生率約75%，非肥胖者IR發(fā)生率也達(dá)30%以上。代謝綜合征：與IR相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病和脂代謝紊亂等。妊娠并發(fā)癥孕期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常女性。（30%-50%vs

10%）妊娠期糖尿病、高血壓和先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍。PCOS的遠(yuǎn)期危害2型糖尿病高脂血癥、高血壓冠心病、心肌梗死妊娠糖尿病、妊高征一些惡性病變，如子宮內(nèi)膜癌。約70％的PCOS患者伴胰島素抵抗約40％的PCOS患者伴有糖耐量異常PCOS患者2型糖尿病發(fā)生率為7.5%-10%PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加PCOS患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%)約70％的患者伴有血脂升高PCOS患者各種類型血脂異常都可能出現(xiàn)在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19-25％患有PCOS未經(jīng)治療的PCOS患者，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為8%PCOS的診斷—鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等；如為稀發(fā)排卵或無排卵，需排除其他引起排卵障礙的疾病：高泌乳素血癥，卵巢早衰、垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常等。歐洲胚胎與生殖協(xié)會(huì)/美國生殖協(xié)會(huì)

2003PCOS的診斷—中國PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：（1）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲下表現(xiàn)為多囊卵巢(PCO)。確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后，還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。青春期PCOS

的診斷：必須同時(shí)符合以下3

個(gè)指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)排除其他疾病初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲下多囊卵巢表現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組

2011PCOS的分型—基于診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典型：稀發(fā)排卵或無排卵+高雄激素，有或無PCO，代謝障礙比較重；無高雄激素型：稀發(fā)排卵或無排卵+PCO，代謝障礙比較輕；有排卵型：高雄激素+PCOPCOS的分型—基于人體成分肥胖型（胖多囊）：BMI≥24或BMI≥28或體脂率大于28%，主要腹部脂肪蓄積；非肥胖型（瘦多囊）：

BMI在正常范圍（18.5~23.9）或BMI小于18.5，或體脂率在18%~28%或小于18%。PCOS的治療生活方式干預(yù)調(diào)整月經(jīng)周期代謝調(diào)整高雄激素的治療促進(jìn)生育遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理心理疏導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療緩解臨床癥狀解決生育問題維護(hù)健康提高生命質(zhì)量治療目的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組，201801PCOS概述02生活方式干預(yù)：PCOS首選治療03非肥胖型PCOS的生活方式干預(yù)探討目錄研究顯示：對于肥胖的PCOS女性，通過飲食、運(yùn)動(dòng)等方式減重

5％，可使

89％

的患者恢復(fù)月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期恢復(fù)的患者中又有30％的人自然懷孕。ActaObstetGynecolScand.2004

Jul;83(7):614-21.2004年，一項(xiàng)綜述分析非手術(shù)治療、胰島素增敏劑等方法對多囊卵巢綜合征不孕患者的治療有效性。經(jīng)典研究發(fā)現(xiàn)：體重管理，是改善肥胖PCOS的關(guān)鍵！新研究力證：改善PCOS，生活方式干預(yù)效果更優(yōu)結(jié)果表明：在改善PCOS患者胰島素抵抗及高雄激素血癥等方面，生活方式干預(yù)比藥物治療更有效。CochraneDatabaseSystRev.2019Mar

28;3(3):CD007506.2019年，

Cochrane數(shù)據(jù)庫發(fā)表了一項(xiàng)系統(tǒng)薈萃分析，研究納入了15項(xiàng)PCOS女性的生活方式干預(yù)試驗(yàn)，旨在評估生活方式干預(yù)和藥物治療改善PCOS患者生殖健康的有效性。生活方式干預(yù)更優(yōu)生活方式干預(yù)更優(yōu)OGTT-胰島素水平FAI

游離雄激素指數(shù)指南推薦：生活方式干預(yù)，PCOS治療首選措施多囊卵巢綜合征中國診療指南（2018）來源治療建議ESHRE/ASRM共識:

PCOS對女性健康的影響2012生活方式干預(yù)對生殖及代謝有很大益處美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南:PCOS的診斷和治療2013減重通常被推薦為肥胖PCOS婦女的一線治療歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)PCOS立場聲明2014單獨(dú)減重就可能引發(fā)自主排卵，建議飲食及生活方式改變應(yīng)該作為超重/肥胖PCOS女性的首選治療AACE/ACE最佳實(shí)踐指導(dǎo):PCOS的評估和治療2015減重是PCOS的首要治療措施ESHRE/ASRM：歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)AACE/ACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)減重遵循階梯療法手術(shù)+生活方式以下基礎(chǔ)治療無效時(shí)采用藥物+生活方式飲食＋運(yùn)動(dòng)+行為干預(yù)+心理治療+健康教育（生活方式干預(yù)）BMI≧35，存在危險(xiǎn)因素，或嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥BMI=28~35，腰圍超標(biāo)，或存在危險(xiǎn)因素BMI=24-28，腰圍超標(biāo)中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）.

中華糖尿病雜志,

2016,

8

(9):

525-540（1）飲食干預(yù)PCOS飲食的具體建議尚需要更多的研究，目前，普遍認(rèn)為增加蛋白質(zhì)、低碳水化合物、低GI飲食對于PCOS患者減輕及維持體重都有效。建議：在低能量基礎(chǔ)上堅(jiān)持營養(yǎng)素均衡的飲食模式，脂肪供能比<30%，飽和脂肪供能比<10%，限制糖和精制碳水化合物，增加全谷類食品、膳食纖維、蔬菜、水果的攝入；少食多餐，適當(dāng)提高早餐的能量攝入；增加魚的攝入（4次/周），或攝入n-3

PUFA補(bǔ)充劑；如果缺乏維生素D和鉻，建議攝入維生素D和鉻補(bǔ)充劑；改變不良的飲食習(xí)慣、戒煙、少酒、少咖啡。WildRA,etal.JClinEndocrinolMetab.

2010;

95(5):2038–49. 2.Mariangela,R,etalArchivesofgynecologyand

obstetrics,2014;290(6):1079-1092.多囊卵巢綜合征（PCOS）的體重管理推薦意見：中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）.

中華糖尿病雜志,

2016,

8

(9):

525-540推薦證據(jù)級別推薦意見BBB超重/肥胖的

PCOS

患者減輕體重，可改善其生殖功能和代謝紊亂。 2a對于有妊娠要求者，首先推薦其減輕體重。在減重時(shí)應(yīng)以限制能量飲食為首選方案。

2b限能量攝入基礎(chǔ)上的高蛋白/低碳水化合物飲食和低蛋白/高碳水化 2a合物飲食均能獲得代謝改善，前者可增加胰島素敏感性個(gè)體化方案、密切隨訪、醫(yī)師監(jiān)督以及社會(huì)支持都能促進(jìn)體重達(dá)標(biāo) 4與維持。D運(yùn)動(dòng)可有效減輕體質(zhì)量，改善胰島素抵抗；建議適量規(guī)律的耗能體格鍛煉（30min/d，每周至少

5

次），尤其力量訓(xùn)練；減少久坐的行為；應(yīng)予個(gè)體化方案，根據(jù)個(gè)人意愿和考慮到個(gè)人體力的限度而制定。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)《多囊卵巢綜合征中國診療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組，2018（3）行為干預(yù)患者對醫(yī)囑的依從性正確的診斷有效的治療強(qiáng)調(diào)從認(rèn)知、行為上改變PCOS患者的思維模式是長期體重管理的關(guān)鍵；加強(qiáng)對低熱量飲食計(jì)劃和增加運(yùn)動(dòng)措施的依從性；需要臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督。一個(gè)好的治療效果離不開3個(gè)重要環(huán)節(jié)：健康教育持續(xù)的社會(huì)、家庭和同事支持個(gè)體化方案密切隨訪、醫(yī)師監(jiān)督病例分享某女，19歲，因月經(jīng)稀發(fā)4年，閉經(jīng)半年余就診于我院婦科，后轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)科。身高163cm，體重82.6kg，BMI31.1，腰圍105cm，面部痤瘡明顯，頸部黑棘皮病征陽性。盆腔超聲示每側(cè)卵巢均有多于12個(gè)2~9mm卵泡。臨床診斷：多囊卵巢綜合征，肥胖，高胰島素血癥，高雄激素血癥，高尿酸血癥患者對于臨床用藥有顧慮，故通過運(yùn)動(dòng)、控制飲食及行為方式干預(yù)幫助減重。營養(yǎng)干預(yù)方案：低能量高蛋白飲食（3個(gè)月）營養(yǎng)干預(yù)過程：啟動(dòng)期（2個(gè)月，全天蛋白占比30%，有替代飲食）；過渡期（1個(gè)月，全天蛋白質(zhì)占比約25%，有替代飲食）；維持期（2019年8月7日起，全部自然食物，全天蛋白質(zhì)占比約15%-20%）。3個(gè)月干預(yù)效果：體重下降明顯且維持較好，臨床癥狀改善，代謝指標(biāo)改善明顯，月經(jīng)規(guī)律，性激素六項(xiàng)正常，超聲報(bào)告雙卵巢未顯示多囊。低能量高蛋白飲食方案制定第一步：計(jì)算去脂體重（亦可測量）去脂體重=體重-體脂肪=82.6-31.7=50.9

(kg)第二步：計(jì)算BMRBMR=370+21.6×去脂體重=370+21.6×50.9=1469

(kcal)第三步：計(jì)算能量能量需要量=BMR×1.3-500=1469×1.3-500=1409

≈1400

(kcal)第四步：計(jì)算宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)：1400×30%÷4=105

(g)脂肪：1400×30%÷9=46.7

(g)碳水化合物：1400×40%÷4=140

(g)其他方案安排6、運(yùn)動(dòng)：5-6次/周

，心率140-150bpm抗阻：20分鐘/次有氧：45-50分鐘/次7、隨診：每月一次監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血尿酸等。低能量高蛋白飲食方案制定項(xiàng)目2019-05-05（減重前）2019-05-312019-07-052019-08-092019-09-23體格檢查體重（kg）82.679.576.673.772.9腰圍105100949189體成分分析腰臀比0.860.840.810.820.81體脂率（%）38.436.935.135.835.0骨骼肌2019.720.917.217.7脂肪量（kg）31.729.326.926.425.5肌肉量（kg）46.245.745.443.243.3內(nèi)臟脂肪水平1312101110內(nèi)臟脂肪面積（cm2）10493808679效果分析減重量（kg）3.168.99.7減脂量（kg）2.44.85.36.2減脂率（%）77.58059.664減重效果--人體測量減重效果--生化指標(biāo)項(xiàng)目（性激素）2019-04-122019-09-23血清睪酮(TES)2.47<0.69血清雄烯二醇(AND)15.89.94血清脫氫表雄酮及硫酸酯(DHS)7.497.16血清游離睪酮(F-TEST)12.794.94性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)18.424.9抗繆勒氏管激素（AMH）4.955.17血清胰島素（CPS）血清C肽（IRI）時(shí)間2019-04-122019-09-232019-04-122019-09-230分11.9812.22943.3875.830分82.8247.312594.91769.460分92.0469.13934.42750.2120分112.747.684948.52193.5180分41.5827.127951918.6減重效果--激素變化干預(yù)前：盆腔三維超聲報(bào)告“左右兩側(cè)卵巢卵泡12個(gè)以上”。干預(yù)后：盆腔三維超聲報(bào)告“雙卵巢未顯示多囊”。減重效果--卵巢卵泡變化目錄0102PCOS概述生活方式干預(yù)：PCOS首選治療03非肥胖型PCOS的生活方式干預(yù)探討多個(gè)指南共識中的生活方式干預(yù)主要針對超重/肥胖型的減重，對非肥胖型PCOS患者研究極少，尚缺乏成熟的建議。目前研究局限性2012年歐洲人類生殖學(xué)會(huì)（ESHERE）/美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）發(fā)布的

PCOS

共識及2013

年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)

PCOS

診療指南指出:“生活方式干預(yù)能否改善正常體質(zhì)量非肥胖型PCOS患者的癥狀，尚缺乏足夠的證據(jù)”。2014

年英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（RCOG）發(fā)布的

PCOS長期管理共識、2016年P(guān)COS無排卵性管理指南、2018年ACOG發(fā)布的PCOS指南及中國PCOS診治指南均建議：體質(zhì)量非肥胖型PCOS患者進(jìn)行生活方式干預(yù)以“不增重，低卡路里飲食及運(yùn)動(dòng)”為主。組別體脂率骨骼肌占比高體脂正常肌肉型>28%90%~110%高體脂低肌肉型>28%<90%正常體脂正常肌肉型18%~28%90%~110%正常體脂低肌肉型18%~

28%<90%低體脂正常肌肉型<18%90%-110%脂低肌肉型<18%<90%非肥胖PCOS患者體成分特征分型分型飲食原則運(yùn)動(dòng)原則高體脂正常肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，低熱量飲食，控制脂肪攝入減脂為主，維護(hù)肌肉量高體脂低肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，低熱量飲食，控制脂肪攝入，增加低脂優(yōu)質(zhì)蛋白減脂+增肌正常體脂正常肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，定時(shí)定量減脂適度，維護(hù)肌肉量正常體脂低肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入增肌為主，減脂適度低體脂正常肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，增加熱量飲食，增加優(yōu)質(zhì)脂肪攝入增脂適度，維護(hù)肌肉量低體脂低肌肉型三餐結(jié)構(gòu)完整，增加蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)脂肪、主食的量，還要保證加餐量增肌為主，增脂適度表1 不同體成分類型的正常體質(zhì)量非肥胖型PCOS患者的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案干預(yù)前后指標(biāo)變化情況1.體成分基本指標(biāo)變化情況干預(yù)后，患者的BMI和體脂率、脂肪重量較干預(yù)前明顯降低，而骨骼肌標(biāo)準(zhǔn)占比、骨骼肌重量則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12周的飲食運(yùn)動(dòng)生活干預(yù)后，非肥胖型PCOS患者的血糖曲線下面積、胰島素曲線下面積、HOMA-IR

較干預(yù)前明顯降低。2.

糖代謝指標(biāo)變化情況12周飲食運(yùn)動(dòng)生活干預(yù)后，患者LH及總睪酮均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.