麻醉發(fā)展史話(huà)

·全麻及其相關(guān)問(wèn)題簡(jiǎn)介麻醉科聞國(guó)春報(bào)告內(nèi)容5/25/2021v全麻v全麻藥v麻醉深度監(jiān)測(cè)v全麻并發(fā)癥防治全身麻醉相關(guān)概念5/25/2021麻醉（anesthesia，希臘文narcosis），顧名思義，麻為麻木麻痹，醉為酒醉昏迷。麻醉的含義是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉學(xué)（anesthesiology）則是運(yùn)用有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技術(shù)以消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)。麻醉發(fā)展史話(huà)5/25/2021麻醉發(fā)展的三個(gè)階段：古代麻醉發(fā)展階段――麻醉的發(fā)現(xiàn)與萌芽近代麻醉發(fā)展階段――臨床麻醉學(xué)的形成現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展階段第一階段：古代麻醉發(fā)展階段――麻醉的發(fā)現(xiàn)與萌芽

從史前時(shí)期開(kāi)始，古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了悠久的歲月，公元前6000年已發(fā)現(xiàn)人類(lèi)已進(jìn)行比較復(fù)雜的手術(shù)，可以看到石器時(shí)代人的頭顱上，有做過(guò)類(lèi)似現(xiàn)在環(huán)鉆手術(shù)的痕跡。但是古代環(huán)鉆術(shù)的目的和動(dòng)機(jī)到現(xiàn)在還是一個(gè)謎，可能古代人想借此來(lái)緩解身不如死的頭痛和麻風(fēng)病，或是迷信的想要把惡靈逐出體內(nèi)。5/25/2021古代用以止痛的方法5/25/2021

在西亞古國(guó)阿西利亞曾經(jīng)用壓迫頸部血管引起病人昏迷的方法，實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)。1562年法國(guó)醫(yī)生Pare用綁扎四肢的方法，以壓迫神經(jīng)血管減輕手術(shù)的疼痛。1595年Costa、1661年Severing等應(yīng)用冷凍的方法止痛以后又有人采用放血的方法，使病人產(chǎn)生腦貧血引起失神而進(jìn)行手術(shù)

在中世紀(jì)曾經(jīng)有人使用浸有各種止痛藥或催眠藥物的海綿，如鴉片、莨菪等，在使用前將海綿浸泡熱水后給病人吸入或吮吸也有采用飲酒，病人在酩酊狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。一直到18世紀(jì)化學(xué)麻醉藥的出現(xiàn)，才結(jié)束了麻醉的啟蒙狀態(tài)。第二階段：近代麻醉發(fā)展階段――臨床麻醉學(xué)的形成

１８世紀(jì)中葉出現(xiàn)了化學(xué)麻醉藥進(jìn)入近代麻醉階段，這一階段的特點(diǎn)是人類(lèi)在遭受到傷病及手術(shù)所產(chǎn)生的痛苦，逐步尋找解除病痛的方法，其間出現(xiàn)過(guò)應(yīng)

用鴉片、大麻、曼佗羅等藥物鎮(zhèn)痛。5/25/2021威廉·T·G·莫頓（William

Thomas

Green

Morton）

在美國(guó)馬塞諸塞州劍橋市的褐山公墓里立著這樣一塊墓志銘：“因?yàn)樗中g(shù)的疼痛得以預(yù)防和

消除。在他之前，手術(shù)極度痛苦；在他之后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”。這里紀(jì)念的就是

威廉·T·G·莫頓（William

Thomas

Green

Morton），吸入麻醉的發(fā)現(xiàn)者。

在醫(yī)學(xué)史家的眼中，1846年10月16日，莫頓是第一個(gè)在新聞媒體前將吸入麻醉帶給世人的。5/25/2021麻醉先驅(qū)——威廉森·朗(Crawford

Williamson

Long)但是，被官方認(rèn)可的乙醚吸入麻醉發(fā)明者并不是Morton醫(yī)生，而是美國(guó)Georgia的醫(yī)生威廉森·朗(Crawford

Williamson

Long)。1842年3月30日，Long在為一位摘除頸部腫塊的患者成功實(shí)施了世界上第一例乙醚全麻。但是，他的工作只到1848年后才被報(bào)道。Long醫(yī)生完成的第一例乙醚麻醉對(duì)促進(jìn)人類(lèi)健康發(fā)展、人類(lèi)文明社會(huì)的進(jìn)步具有劃時(shí)代的意義，史學(xué)家和社會(huì)學(xué)家們將其作為人類(lèi)文明發(fā)展的分水嶺，從此以后，在病魔面前，人類(lèi)的尊嚴(yán)、人性的光輝得到了切實(shí)的保障和張揚(yáng)。因此，Long醫(yī)生實(shí)施乙醚麻醉的1842年被認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)端。Crawford

WilliamsonLong5/25/2021吸入麻醉劑笑氣

發(fā)明史話(huà)5/25/2021大約在1620年，比利時(shí)科學(xué)家范?海爾蒙特首次制造出了一氧化氮。

1772年，英國(guó)化學(xué)家普里斯特利對(duì)其進(jìn)行了分析研究，并命名為“亞硝氣”。

1798年，擔(dān)任了英國(guó)氣體研究所化學(xué)項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人的漢弗萊?戴維爵士注意到它的作用，給他起了一個(gè)有趣的名字——笑氣，也許這種氣體是緩和病人的痛苦時(shí)他們反而會(huì)發(fā)出格格不停的笑聲吧。接下來(lái)，有關(guān)這種東西便發(fā)生了許多詼諧的趣事。1824年，一位名叫?？寺牡聡?guó)醫(yī)生大膽開(kāi)始“笑氣（laughing

gas）”的應(yīng)用。他將吸入“笑氣”的狗的皮肉切開(kāi)，有時(shí)還將一只老鼠的腿截掉，它們均無(wú)劇烈疼痛之感，試驗(yàn)進(jìn)行得相當(dāng)成功?？墒?，就在?？寺那榧?dòng)萬(wàn)分，即將把“笑氣”應(yīng)用對(duì)人類(lèi)的手術(shù)時(shí)，他卻以29歲的年齡因病早亡了，可謂壯志未酬。

1844年，美國(guó)人科爾頓

在紐約求學(xué)期間，也發(fā)現(xiàn)了“笑氣”的麻醉作用。為了籌措學(xué)費(fèi)，科爾頓在紐約街頭公開(kāi)這種可以讓病人興奮的神秘氣體，這筆投機(jī)生意讓他獲得了一筆小小的收入。5/25/2021

1844年12月10日，科爾頓

在康涅狄格州哈特福德市的一次示范中，他結(jié)識(shí)了牙醫(yī)霍勒

斯?韋爾斯。韋爾斯要求科爾頓在吸入笑氣后為自己拔出一個(gè)長(zhǎng)得好好的牙。簡(jiǎn)直無(wú)法想象，拔下了一顆結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)的牙，人竟然絲毫不感覺(jué)疼痛，這真是一樁聰明絕頂?shù)陌l(fā)現(xiàn)。

韋爾斯親身經(jīng)歷了這一難以置信的試驗(yàn)，心情處于極度的興奮歡喜之中。他顧不上滿(mǎn)嘴流血，一路哼著動(dòng)聽(tīng)的小曲，直至來(lái)到自己的診所前，方才穩(wěn)定了愉快的情緒。余下的是，他就對(duì)外宣稱(chēng)自己是第一個(gè)使用這種能夠止痛的氣體的人。然而，不幸的是，命運(yùn)捉弄了他。

1845年，韋爾斯為一些教師和學(xué)生做笑氣止痛的表演。但是，由于笑氣使用劑量過(guò)少，病人痛得大叫起來(lái)，韋爾斯為此增加劑量，然而病人卻不幸死亡。

科爾頓一慣謙虛對(duì)已，保持著紳士舉止的古老遺風(fēng)。他默認(rèn)了韋爾斯在眾目睽睽下對(duì)自己成果的盜取，繼續(xù)從事著一氧化氮止痛的活動(dòng)。5/25/2021吸入麻醉劑乙醚

發(fā)明史話(huà)5/25/2021

美國(guó)牙科醫(yī)生莫頓

先生，目睹了韋爾斯使用一氧化氮的失敗，決定另尋一種比較可靠的麻醉劑。他向自己的老師兼化學(xué)家杰克遜

求教，后者建議試試乙醚。1846年9月30日，他為一名倍受牙痛折磨的病人用乙醚麻醉后拔除了一顆齲齒。

1個(gè)月后，即1846年10月16日，莫頓又在韋爾斯試驗(yàn)失敗的同一間手術(shù)室里，正式進(jìn)行乙醚麻醉表演，取得了極佳的麻醉效果，麻醉技術(shù)隨即在世界范圍

內(nèi)迅速推廣。

杰克遜

見(jiàn)到學(xué)生莫頓竟然取得如此巨大的成績(jī)，突如其來(lái)的嫉妒之心不禁油然而生。他立即在報(bào)紙上發(fā)表文章宣稱(chēng)，莫頓是一個(gè)騙子，他早在1842年已發(fā)現(xiàn)乙醚的麻醉作用，并與之展開(kāi)了堪稱(chēng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上最激烈的爭(zhēng)執(zhí)。

其實(shí)在莫頓使用它之前，美國(guó)的外科醫(yī)生朗已經(jīng)有了吸取乙醚的人在碰傷后對(duì)流血的傷口毫無(wú)察覺(jué)的發(fā)現(xiàn)，而且他曾于1842年應(yīng)用乙醚實(shí)施一次對(duì)頸部腫瘤的切除手術(shù)。

其后他雖然仍采用乙醚服務(wù)于有此需要的患者，但直到1848年，他才發(fā)表了第一篇有關(guān)乙醚止痛效果的論文，卻不知莫頓早已捷足先登。5/25/2021

看到師生兩人之間燃起的紛爭(zhēng)之火，朗加入了這場(chǎng)曠日持久的爭(zhēng)奪戰(zhàn)之中。他也宣稱(chēng)自己率先發(fā)現(xiàn)了乙醚麻醉，正處于僵持狀態(tài)的杰克遜似乎從中發(fā)現(xiàn)了一絲可乘之機(jī)，他靈機(jī)一動(dòng)，馬上自獻(xiàn)殷勤，三番五次地進(jìn)行聯(lián)系，試圖展開(kāi)橫向聯(lián)合，以取得自己擁有乙醚發(fā)現(xiàn)權(quán)的地位，朗則是實(shí)施的第一人角色，結(jié)果遭到了朗的拒絕。

由于某種原因，杰克遜撤回了發(fā)現(xiàn)權(quán)的法律訴訟，轉(zhuǎn)而支持朗的請(qǐng)求，意在損害莫頓的聲譽(yù)。果然如此，最后師生二人兩敗俱傷，醫(yī)學(xué)史承認(rèn)了韋爾斯和朗是使用麻醉的先行者。5/25/2021

麻醉劑的發(fā)現(xiàn)堪稱(chēng)醫(yī)學(xué)史上一個(gè)具有里程碑意義的重大發(fā)明，美國(guó)政府決定撥出10萬(wàn)美元對(duì)發(fā)明人給予獎(jiǎng)勵(lì)。為了爭(zhēng)奪發(fā)明權(quán)，杰克遜、莫頓和韋爾斯紛紛站出來(lái)，聲稱(chēng)自己是麻醉劑的唯一發(fā)明人。經(jīng)過(guò)曠日持久的爭(zhēng)奪，最后三個(gè)人都沒(méi)有得到這筆獎(jiǎng)金，相反長(zhǎng)期的爭(zhēng)奪讓韋爾斯早逝，莫頓也因訴訟花光了所有的積蓄而淪為貧民，杰克遜則因發(fā)瘋被送進(jìn)了精神病院。Horace

WellsCharles

Thomas

Jackson5/25/2021第三階段：現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展階段5/25/2021

進(jìn)入２０世紀(jì)５０年代，在臨床麻醉學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，麻醉的工作范圍與領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)展，麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不斷充實(shí)提高，麻醉操作技術(shù)不斷改進(jìn)完善，麻醉學(xué)科和專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展壯大。邁進(jìn)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展第三階段。這一階段的特點(diǎn)表現(xiàn)在出現(xiàn)了大專(zhuān)職從事麻醉專(zhuān)業(yè)的人員，由于麻醉工作范圍與領(lǐng)域的擴(kuò)展，麻醉學(xué)又分支出亞學(xué)科，隨著新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的運(yùn)用，促進(jìn)了麻醉學(xué)的現(xiàn)代化。

隨著麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的使用形成了鎮(zhèn)痛、肌松、遺忘（鎮(zhèn)靜）為主要特點(diǎn)的全身麻醉。靜脈全身麻醉5/25/2021早在1872年Gre曾用水化氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全身麻醉。1903年Fischer和Mering合成巴比妥(佛羅鈉)1909年Bier用普魯卡因作靜脈注射產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。1932年Wease和Scharpff開(kāi)始用環(huán)乙巴比妥鈉靜脈麻醉：同年合成硫噴妥鈉。1933年Lundy報(bào)告用硫噴妥鈉作靜脈麻醉1956年普爾安1962年羥丁酸鈉1965年氯氨酮1972年乙醚酯1977年異丙酚肌松藥5/25/20211942年Griffiths和Johson將肌松藥應(yīng)用于臨床。1948年，Barlow和Ing合成十羥季胺有類(lèi)箭毒作用。

1951年，Bovet、Ginzel證明琥珀膽堿為短效肌松藥，同年Theolaff等應(yīng)用于臨床獲得良好效果。1953年King從管箭毒中分離出右旋管箭毒

以后陸續(xù)有潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等肌松藥，對(duì)增強(qiáng)全身麻醉地肌松作用和控制管理呼吸管理發(fā)揮了重大作用。近年來(lái)出現(xiàn)了順勢(shì)阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等肌松藥發(fā)展史話(huà)5/25/2021一、肌松藥起源

最早使用肌松藥的是南美洲人，他們用蝎、毒蟻和某些植物蒸餾汁的混合物浸泡捕獵動(dòng)物所需的弓箭，經(jīng)過(guò)這樣處理的弓箭在射中動(dòng)物后，動(dòng)物即刻麻痹死亡。浸泡弓箭的物質(zhì)——馬錢(qián)子（strychnine

poisoning），為馬錢(qián)科植物馬錢(qián)成熟后的干燥種子，成為人類(lèi)最早使用的肌松劑，因其有毒且附于箭上故稱(chēng)為箭毒。

1505年，一名縱踏南美洲的意大利牧師在其筆錄中寫(xiě)到“印第安部落首領(lǐng)等待

著

……

穿

著

衣

服

的首領(lǐng)和貴族，帶著700個(gè)裸體武裝士兵向他們發(fā)動(dòng)攻擊，……用有毒的箭攻擊。箭是如此的厲害，盡管傷口不大，但是受傷的人很快就死了?！盬alter

Raleigh爵士是率先報(bào)道這一神奇藥物的人之一。他的上尉Laurence

Keymis稱(chēng)這種藥物為“ourari”，這是首次試圖用英語(yǔ)來(lái)復(fù)述這一毒物的印第安發(fā)音。

Chales-Marie

de

la

Condamine是將樣品帶回到歐洲的第一人。樣品被RichardBrocklesby用來(lái)證實(shí)一個(gè)死于箭毒后的貓的心臟能持續(xù)跳動(dòng)2h。FelixFontana將此藥物直接注射到暴露的坐骨神經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)其沒(méi)有效應(yīng)，由此他得出箭毒的作用是通過(guò)損害肌肉的興奮性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

1814年，Brodie和Waterton證實(shí)動(dòng)物在注射箭毒后進(jìn)行持續(xù)人工通氣可以存活。對(duì)于這一著名的實(shí)驗(yàn)，記載中說(shuō)Waterton提供了箭毒和動(dòng)物：一只猴子，而B(niǎo)rodie提供了實(shí)驗(yàn)的構(gòu)想和設(shè)計(jì)。在肩部被注射箭毒后10

min猴子就固定不動(dòng)，氣管切開(kāi)后通過(guò)切口用一對(duì)風(fēng)箱將肺通氣2

h，猴子抬頭，四處張望，但在停止通氣后頭再次垂了下去（肌松殘留作用），立刻恢復(fù)人工通氣并持續(xù)2h不停止。人工通氣拯救了它的生命：猴子起身，四處走走，既沒(méi)有興奮也沒(méi)有痛苦。Waterton將這只猴子命名為Wouralia，一直飼養(yǎng)在他的領(lǐng)地里。Waterton在他的《南美漫游記》中大量地描述了箭毒的配制和使用，及“獨(dú)特的死亡管”——通氣管使用的方法。5/25/2021

Bernard在1857年闡明了箭毒對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用。他將青蛙的后肢勒緊，阻斷其血液供應(yīng)，然后將箭毒注入青蛙體內(nèi)，觀察到青蛙全身肌肉已經(jīng)麻痹；針刺青蛙的前肢皮膚，前肢肌肉出現(xiàn)麻痹，不能夠收縮，但后肢能夠產(chǎn)生刺激后的收縮反應(yīng)，此時(shí)直接刺激前肢的肌肉，前肢的肌肉仍然能夠收縮。因此他得出結(jié)論：刺激麻痹肢體的神經(jīng)能夠引起非麻痹肢體的運(yùn)動(dòng)，表明箭毒并不影響感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)。直接刺激麻痹肢體的肌肉能夠引起該肌肉的收縮，說(shuō)明箭毒并不是直接作用于肌肉。Bernard揭示了箭毒作用的可怕結(jié)果：即箭毒中毒者神志清醒而不能運(yùn)動(dòng)，一個(gè)不動(dòng)的身軀靜靜地死去，而犧牲者始終具有意識(shí)，情感和智力一直存在，死亡者經(jīng)歷了最可怕和最可悲的死亡過(guò)程。但是，Bernard沒(méi)能夠正確說(shuō)明他所觀察到的現(xiàn)象的精確機(jī)制，他認(rèn)為箭毒的作用部位是在脊髓或脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根。最終是他的學(xué)生Vulpian提出箭毒作用部位是神經(jīng)肌肉接合部的運(yùn)動(dòng)終板。5/25/2021肌松藥5/25/2021吸入麻醉藥5/25/2021全身麻醉：吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)---洗入潮氣量法肺活量法濃度低增法維持---MAC抑制切皮反射抑制交感神經(jīng)反射蘇醒濃度蘇醒---洗出濃度遞減洗出加大潮氣量---洗肺加大新鮮氣流量5/25/2021靜脈全麻的實(shí)施5/25/2021靜脈誘導(dǎo)快誘導(dǎo)氣管插管慢誘導(dǎo)氣管插管神經(jīng)安定下清醒氣管插管靜脈維持間斷注射持續(xù)泵入恒速靶控--TCI停藥恢復(fù)自然恢復(fù)：意識(shí)恢復(fù)與肌松恢復(fù)催醒藥物：加速催醒進(jìn)程靜吸復(fù)合麻醉模式5/25/2021吸入誘導(dǎo)---靜脈維持吸入誘導(dǎo)---靜脈吸入聯(lián)合維持靜脈誘導(dǎo)---吸入維持靜脈誘導(dǎo)---靜脈吸入聯(lián)合維持靜脈吸入聯(lián)合誘導(dǎo)靜脈麻醉藥5/25/2021麻醉性鎮(zhèn)痛藥5/25/2021全麻并發(fā)癥防治插管困難低血壓、高血壓返流-嘔吐-誤吸肺水腫喉痙攣氣道梗阻水中毒心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速心肌缺血-心梗心跳驟停氧飽和度下降支氣管痙攣5/25/2021于布為：麻醉深度及其監(jiān)測(cè)——如何改進(jìn)我們的麻醉？5/25/2021麻醉深度可從哲學(xué)層面和臨床麻醉層面兩個(gè)層面去認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)。

從哲學(xué)層面上說(shuō)，只要是通過(guò)使用藥物，使意識(shí)達(dá)到可逆性的消失程度，即已進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

雖然近年來(lái)的研究表明，人的記憶分為內(nèi)隱記憶和外顯記憶，在意識(shí)消失和內(nèi)隱記憶消失之間仍然有一段距離（即仍有麻醉深度的變化），但從哲學(xué)抽象的角度來(lái)說(shuō)，意

識(shí)消失和外顯記憶、內(nèi)隱記憶消失是兩個(gè)概念，前者是哲學(xué)概念，而后者是科學(xué)概念。

就意識(shí)而言，外顯記憶的消失表明意識(shí)已喪失，即患者蘇醒后已無(wú)法清晰回憶在麻醉期間所感受的刺激。他（她）們的大腦無(wú)法對(duì)所受到的刺激進(jìn)行加工和儲(chǔ)存，也無(wú)法在事后對(duì)這些刺激進(jìn)行提取和復(fù)述。

內(nèi)隱記憶所反映的是大腦皮層下加工的感受和記憶，事后所能重現(xiàn)的也以軀體和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為主，仍然可以認(rèn)為是無(wú)意識(shí)的產(chǎn)物。

從這個(gè)角度出發(fā)，我們可以認(rèn)為，意識(shí)消失就是全身麻醉的開(kāi)始，意識(shí)恢復(fù)就是全身麻醉的結(jié)束。因而無(wú)所謂深度與否。

但是，哲學(xué)層面的麻醉不代表可以完成手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)所帶來(lái)的強(qiáng)烈刺激，使得患者產(chǎn)生：1、逃避反射：表現(xiàn)為體動(dòng)、掙扎；2、以交感神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)的狀態(tài)：出

汗、流淚、血壓升高、心跳加快；3、以神經(jīng)-內(nèi)分泌軸為主的反應(yīng)：包括各種應(yīng)激激素的釋放和血管活性因子的釋放。這些表現(xiàn)從根本上說(shuō)反映患者感受到了“疼痛”。但

是，如果患者已無(wú)意識(shí)存在，則這些在別人眼里所看到的“痛苦”，并不代表患者本