41-住院兒童的評估與篩查

住院兒童的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估·第一頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)風(fēng)險篩查Nutritional

risk

screening第二頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)不良的定義由于能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的，影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結(jié)果的一種不良狀態(tài)主要為了強調(diào)營養(yǎng)不良是一種對身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變ESPEN第三頁，編輯于星期二：十四點三十一分。住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率有基礎(chǔ)疾病的患兒慢性營養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）有先天性心臟缺損患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)90%大部分入院時就存在營養(yǎng)不足，而且住院后營養(yǎng)不足進(jìn)一步發(fā)展“NutritionDay”項目（2006）--調(diào)查14474名住院患兒，30天后進(jìn)行結(jié)果評價--結(jié)果不到一半的病人完成正常進(jìn)餐--30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關(guān)Hartman

C.

Curr

Opin

Clin

Nutr

Metab

Care.

2012第四頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)不良的危害感染發(fā)生率上升傷口愈合延遲并發(fā)癥增加住院時間延長影響患兒成年后的健康和身體機(jī)能住院費用增加第五頁，編輯于星期二：十四點三十一分?！轭A(yù)防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險是很有必要的，理想情況是住院時就進(jìn)行風(fēng)險篩查。第六頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計劃實施營養(yǎng)計劃重新評估計劃更新營養(yǎng)地點評估患者監(jiān)測營養(yǎng)支持停止出院計劃入院無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險需在院治療無需再住院狀況變化達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)Nutrition

in

Clinical

Pract

2002,17:384-391第七頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)評估指導(dǎo)營養(yǎng)計劃營養(yǎng)風(fēng)險篩查的目的：1.改善、至少是預(yù)防心理和生理功能的惡化2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重性3.加速疾病的恢復(fù)和縮短康復(fù)期4.減少資源的消耗：住院時間和處方量第八頁，編輯于星期二：十四點三十一分?；純籂I養(yǎng)篩查的工具·理想的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具-----應(yīng)該簡單，快捷-----營養(yǎng)篩查還應(yīng)具有足夠的敏感性-----同時考慮患者所患的其他疾病的嚴(yán)重性有助于進(jìn)行正確的判斷-----篩查的結(jié)果是可以審核的指標(biāo)·沒有一個成人的營養(yǎng)風(fēng)險表被證實可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具第九頁，編輯于星期二：十四點三十一分。國際上常見的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具·兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分（PNRS）Secker

and

Jeejeebhoy(2004)·兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）Sermet-Gaudelus(2000)·兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）GerasimidisK(2010)·兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）McCarthy

H(2008)·營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkid）Hulst

JM(2010)第十頁，編輯于星期二：十四點三十一分。兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分（PNRS）·評分內(nèi)容--

食物攝入＜50% 1分--疼痛--2級病理情況1分1分--3級病理情況·評分結(jié)果3分--

1

~

2分 中度營養(yǎng)風(fēng)險高度營養(yǎng)風(fēng)險--≥3分·特點--快速，運用簡單--但研究沒有描述實施的必須條件（人員的培訓(xùn)和資源）--未描述在實踐中的可靠性和可重復(fù)性第十一頁，編輯于星期二：十四點三十一分。兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）·評分內(nèi)容---飲食攝入情況---體格檢查：身高、體重以及最近變化---胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時間---潛在的疾病狀態(tài)·特點：---該篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的兒童有更高的感染發(fā)生率和更長的住院時間---是唯一一個將營養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果相聯(lián)系的篩查工具---但臨床應(yīng)用過于繁瑣，費事---有較高的特異性，但敏感性低，更像是一種營養(yǎng)不良的評估工具第十二頁，編輯于星期二：十四點三十一分。兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）·評分內(nèi)容：每項最高2分---BMI---近期體重丟失---上一周減少的攝入量---預(yù)計最近藥物對營養(yǎng)狀況的影響·評分標(biāo)準(zhǔn)： 1分：中度營養(yǎng)風(fēng)險≥2分：高度營養(yǎng)風(fēng)險·缺點：不同的評估者的篩查結(jié)果相差較大重復(fù)性差必須對評估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)第十三頁，編輯于星期二：十四點三十一分。·

BUT……目前，無住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)方法第十四頁，編輯于星期二：十四點三十一分。住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的展望沒有一種兒科的營養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的證實。大部分的篩查工具沒有和臨床結(jié)果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。。。第十五頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)風(fēng)險評估Nutritional

assessment第十六頁，編輯于星期二：十四點三十一分。兒童營養(yǎng)評估評估患兒的營養(yǎng)狀況是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法營養(yǎng)不良對兒童的損害涉及各個系統(tǒng)，營養(yǎng)評估對于兒童臨床營養(yǎng)非常重要應(yīng)該對每個經(jīng)過營養(yǎng)篩查，并認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)評估?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期的營養(yǎng)狀況評估-----（中國兒科腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南）第十七頁，編輯于星期二：十四點三十一分。理想的營養(yǎng)評估方法能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度預(yù)測營養(yǎng)不良機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估往往十分困難，現(xiàn)有的評估方法存在一定局限性目前仍缺乏較細(xì)致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)評估的內(nèi)容Anthropometric人體測量

Biochemical生化指標(biāo)

Clinical臨床（情況）Dietary膳食（調(diào)查）Enviroment環(huán)境Family

information家庭第十九頁，編輯于星期二：十四點三十一分。兒童營養(yǎng)評估膳食調(diào)查體格檢查人體學(xué)測量實驗室檢查第二十頁，編輯于星期二：十四點三十一分。疾病史---現(xiàn)病史：仔細(xì)觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良的各種臨床表現(xiàn)---既往史：潛在疾病史使用藥物和營養(yǎng)保健品---家族史：患兒父母和家庭成員的疾病史---個人史：患兒的出生情況和母親的妊娠史患兒既往的體格測量數(shù)據(jù)第二十一頁，編輯于星期二：十四點三十一分。膳食調(diào)查普通的膳食調(diào)查應(yīng)該包括進(jìn)食時間、食物種類及數(shù)量、是否進(jìn)食困難等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。采用各種膳食調(diào)查工具，進(jìn)行質(zhì)量上的判斷--種類：24h回顧法、3~7天回顧調(diào)查，定性定量食物頻率法--通過患兒的監(jiān)護(hù)人或?qū)I(yè)的保健人士提供的信息--需要營養(yǎng)學(xué)家參與--根據(jù)食物成分表分析，定量計算（計算機(jī)軟件）注意：“這種方法費時費力，因此僅用于必要時。”第二十二頁，編輯于星期二：十四點三十一分。體格檢查·細(xì)致的體格檢查應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷---肌肉萎縮---毛發(fā)脫落---皮膚損害---水腫---微量元素、維生素缺乏---必需脂肪酸缺乏的體征第二十三頁，編輯于星期二：十四點三十一分。必須脂肪酸缺乏·人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸·原因：有些TPN中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）·癥狀：眼內(nèi)壓下降最先出現(xiàn)突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲·預(yù)防和治療：輸入LCT/MCT第二十四頁，編輯于星期二：十四點三十一分。第二十五頁，編輯于星期二：十四點三十一分。人體學(xué)測量·

身高（長）體重BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成分分析檢測能量消耗（代謝）第二十六頁，編輯于星期二：十四點三十一分。身長和身高·

2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數(shù)據(jù)精確到0.1cm·

2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm第二十七頁，編輯于星期二：十四點三十一分。體重和頭圍體重2歲以下：裸稱2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲頭圍2歲以下前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍無彈性的軟尺第二十八頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量中上臂圍經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點繞臂一周，3次，平均值可作為6m至59m兒童獨立的人體學(xué)評價指標(biāo)肢體水腫、腹水、使用激素者標(biāo)準(zhǔn)重度<11.5

cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處測3次取平均值第二十九頁，編輯于星期二：十四點三十一分。營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量·

握力簡單，無創(chuàng)，費用低肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、再入院、死亡率-用于6歲以上兒童-以識別有無營養(yǎng)不良存在，但無識別缺乏程度暫無正常參考值第三十頁，編輯于星期二：十四點三十一分。·

人體成分分析第三十一頁，編輯于星期二：十四點三十一分。人體成分分析儀導(dǎo)電性好的部位=導(dǎo)體導(dǎo)電性不好的部位=不良導(dǎo)體Body

Weight體重Lean

Body

Mass去脂體重

Conductor導(dǎo)體Soft

Lean

Mass瘦體重Total

Body

Water人體水分總量細(xì)胞內(nèi)水

細(xì)胞外水Protein蛋白質(zhì)Mineral礦物質(zhì)Insulator絕緣體

Fat

Mass脂肪塊第三十二頁，編輯于星期二：十四點三十一分?！?/p>

間接能量測定（代謝車）應(yīng)用電腦通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計算出能量消耗。還可連續(xù)測定能量消耗精確度較高第三十三頁，編輯于星期二：十四點三十一分。實驗室檢驗第三十四頁，編輯于星期二：十四點三十一分。實驗室檢驗·維生素和礦物質(zhì)的測定–包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、VitE

）檢測。–特別是與原發(fā)病（克羅恩病、胰腺囊性纖維化）相關(guān)的可能需要重點檢測，來評價相關(guān)維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀態(tài)。第三十五頁，編輯于星期二：十四點三十一分。病歷分析·例：本院小兒神經(jīng)科·性別：男年齡：2周歲·疾病診斷：1.嬰兒痙攣癥（1年半）2.支氣管肺炎（入院后感染）評分：1分·飲食狀況：·人體測量：WFA-Z、BMI-Z評分·實驗室檢查：（入院次日）白細(xì)胞：7.31 淋巴細(xì)胞絕對值：3.88 血紅蛋白：133·營養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食第三十六頁，編輯于星期二：十四點三十一分。Z評分（標(biāo)準(zhǔn)差單位法）·是目前進(jìn)行學(xué)齡前兒童營養(yǎng)狀況時最常用的方法之一·優(yōu)點在于標(biāo)化了年齡，因此，可以跨年齡組進(jìn)行分析·計算公式：Z分值=（測量值—標(biāo)準(zhǔn)值）/標(biāo)準(zhǔn)差·以＜-2和＜-3為臨界值來判斷中、重度營養(yǎng)不良，以≥2和≥為