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xxx有限公司編號：00-D-HS-03版號：A/1保存期限：3年密級：內部管控有限空間作業(yè)許可證申請單位申請人作業(yè)證編號有限空間所屬單位有限空間名稱有限空間內原有介質名稱主要危險因素作業(yè)內容應急裝備作業(yè)人監(jiān)護人作業(yè)時間年月日時分至年月日時分采樣分析分析項目有毒有害物質含量可燃氣含量氧含量取樣時間分析人序號主要安全措施確認簽字1作業(yè)前對進入有限空間的作業(yè)人員進行生產安全與應急處置措施的教育2對有限空間作業(yè)進行預先危險性分析，作業(yè)方案經過會審3與作業(yè)有關聯(lián)介質的閥門、管線、控制箱均進行了可靠切斷、隔斷、鎖定，并掛禁止操作牌4有限空間內經過置換、吹掃、蒸煮、通風等措施，溫度、環(huán)境滿足作業(yè)需求，配備相適應的勞動防護用品5配備通風設備、安全帶、爬梯、繩纜、防爆照明等設備和工器具6檢查有限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物7作業(yè)人員與監(jiān)護人員應事先規(guī)定明確的聯(lián)絡信號，配備空氣呼吸器、擔架等應急救援器材，緊急情況迅速撤離8嚴格執(zhí)行先檢測后作業(yè)的原則，作業(yè)環(huán)境空氣中的氧氣、可燃氣體、有害氣體濃度經檢測合格，作業(yè)人員隨身佩戴便攜式報警裝置作業(yè)單位填寫危害因素辨識作業(yè)安全措施管理單位負責人意見作業(yè)單位負責人意見作業(yè)現(xiàn)場負責人意見年月日時分年月日時分年月日時分安全部部長審批簽字安全總經理審批簽字完工驗收作業(yè)單位負責人簽名：年月日時分完工驗收管理單位負責人簽名：年月日時分xxx有限公司編號00-D- HS-03版號：A/1保存期限：3年密級：內部管控有限空間采樣分析表日期：年月日

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