外科教材腸梗阻

腸梗阻任何原因引起腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，并有腹脹、腹痛等臨床表現(xiàn)時(shí)，統(tǒng)稱腸梗阻，是外科常見(jiàn)急腹癥之一。腸梗阻的病因和類(lèi)型很多，發(fā)病后，不但在腸管形態(tài)上和功能上發(fā)生改變，并可導(dǎo)致一系列全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危及病人的生命。【病因與分類(lèi)】I.按梗阻發(fā)生的原因分類(lèi)(1)機(jī)械性腸梗阻:系機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床上最多見(jiàn)的類(lèi)型。常見(jiàn)的原因包括:①腸外因素，如粘連及束帶壓迫、廟嵌頓、腫瘤壓迫等;②腸壁因素，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形等;③腸腔內(nèi)因素，如蛔蟲(chóng)梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等。(2)動(dòng)力性腸梗阻:其又分為麻痹性與痙攣性兩類(lèi)，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見(jiàn)，多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人，由于嚴(yán)重的神經(jīng)、體液及代謝(如低鉀血癥)改變所致。痙攣性腸梗阻較為少見(jiàn)，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人中發(fā)生。(3)血運(yùn)性腸梗阻:由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力，腸腔雖無(wú)阻塞，但腸內(nèi)容物停止運(yùn)行，故亦可歸納人動(dòng)力性腸梗阻之中。但是它可迅速繼發(fā)腸壞死，在處理上與腸麻痹截然不同。(4)原因不明的假性腸梗阻:與麻痹性腸梗阻不同，無(wú)明顯的病因，屬于慢性疾病，也可能是一種遺傳性疾病，但不明了是腸平滑肌還是腸壁內(nèi)神經(jīng)叢有異常。表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的腸梗阻病癥，但十二指腸與結(jié)腸蠕動(dòng)可能正常，病人有腸蠕動(dòng)障礙、腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪痢，腸鳴音減弱或正常，腹部X線平片不顯示有機(jī)械性腸梗阻時(shí)出現(xiàn)的腸脹氣和液平面。假性腸梗阻的治療主要是非手術(shù)方法，僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況時(shí)才進(jìn)行手術(shù)處理。腸外營(yíng)養(yǎng)是治療這類(lèi)病人的一種方法。2.按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)(1)單純性腸梗阻:僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而腸管無(wú)血運(yùn)障礙。(2)絞窄性腸梗阻:因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。3.按梗阻部位分類(lèi)分為高位小腸(空腸)梗阻、低位小腸(回腸)梗阻和結(jié)腸梗阻，后者因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進(jìn)人結(jié)腸，而不能反流，故又稱“閉攆性腸梗阻〞。任何一段腸攆兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬于閉襟性腸梗阻。4.按梗阻程度分類(lèi)分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。根據(jù)病程開(kāi)展快慢，又分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。慢性不完全性腸梗阻是單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性腸梗阻。上述分類(lèi)在不斷變化的病理過(guò)程中是可以互相轉(zhuǎn)化的。例如單純性腸梗阻如治療不及時(shí)可開(kāi)展為絞窄性腸梗阻;機(jī)械性腸梗阻如時(shí)間過(guò)久，梗阻以上的腸管由于過(guò)度擴(kuò)張，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn);慢性不完全性腸梗阻可因炎性水腫而變?yōu)榧毙酝耆愿呶还Ｗ杷霈F(xiàn)的病理生理改變，在低位梗阻的晚期同樣能出現(xiàn)。[病理生理]腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理變化。1.局部變化機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，一方面，梗阻以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容物通過(guò)障礙;另一方面，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積貯而膨脹。液體主要來(lái)自胃腸道分泌液;氣體的大局部是咽下的空氣，局部是由血液彌散至腸腔內(nèi)及腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵產(chǎn)生的。腸梗阻部位越低，時(shí)間越長(zhǎng)，腸膨脹越明顯。梗阻以下腸管那么塌陷、空虛或僅存積少量糞便。擴(kuò)一張腸管和塌陷腸管交界處即為梗阻所在，這對(duì)手術(shù)中尋找梗阻部位至關(guān)重要。急性完全性梗阻時(shí)，腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高。正常小腸腔內(nèi)壓力為0.27一0.53kPa，發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)，梗阻近端壓力可增至1.33一1.87kPa，強(qiáng)烈蠕動(dòng)時(shí)可達(dá)4kPa以上?？墒鼓c壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管及淋巴管淤積，腸壁充血、水腫，液體外滲。同時(shí)由于缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙，致使腸壁及毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液進(jìn)人腸腔和腹腔。在閉攆性腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點(diǎn)。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁充血、水腫，呈暗紅色，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。加之腸壁變薄、缺血和通透性增加，腸內(nèi)容物和大量細(xì)菌滲人腹腔，引起腹膜炎。最后，腸管可因缺血、壞死而潰破、穿孔。2.全身變化(1)水、電解質(zhì)和酸堿失衡:腸梗阻時(shí)，吸收功能障礙，胃腸道分泌的液體不能被吸收返回全身循環(huán)而積存在腸腔，同時(shí)腸壁繼續(xù)有液體向腸腔內(nèi)滲出，導(dǎo)致體液在第三間隙的喪失。高位腸梗阻出現(xiàn)的大量嘔吐更易出現(xiàn)脫水。同時(shí)喪失大量的胃酸和氯離子，故有代謝性堿中毒;低位小腸梗阻喪失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物劇增，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。(2)血容量下降:腸膨脹可影響腸壁血運(yùn)，滲出大量血漿至腸腔和腹腔內(nèi)，如有腸絞窄那么喪失大量血漿和血液。此外，腸梗阻時(shí)蛋白質(zhì)分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加重血漿蛋白的減少和血容量下降。(3)休克:嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等，可引起休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可引起嚴(yán)重的低血容量性休克和中毒性休克。(4)呼吸和心臟功能障礙:腸膨脹時(shí)腹壓增高，橫隔上升，影響肺內(nèi)氣體交換;腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱;腹壓增高和血容量缺乏可使下腔靜脈回流量減少，心排血量減少?！九R床表現(xiàn)】各種不同原因引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)雖不同，但腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔那么是一致的，其共同的臨床表現(xiàn)即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。但由于腸梗阻的類(lèi)型、原因、病理性質(zhì)、梗阻部位和程度各不相同，臨床表現(xiàn)上各有其特點(diǎn)。1.病癥(1)腹痛:機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，即發(fā)生腹痛。在發(fā)生蠕動(dòng)之后，由于腸管肌過(guò)度疲勞而呈暫時(shí)性緩和狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機(jī)械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時(shí)伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣、積液時(shí)，腸鳴音呈氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音。病人常自覺(jué)有氣體在腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時(shí)能見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，那么應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒(méi)有收縮蠕動(dòng)，因此無(wú)陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱或消失。(2)嘔吐:是機(jī)械性腸梗阻的主要病癥之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長(zhǎng)，后期的嘔吐物為積存在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。結(jié)腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。(3)腹脹:發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見(jiàn)胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹。在腹壁較薄的病人，常可顯示梗阻以上腸管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時(shí)，如果回育瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸撐可成為閉攆，那么腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉攆性腸梗阻的特點(diǎn)。(4)排氣排便停止:完全性腸梗阻，腸內(nèi)容物不能通過(guò)梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。但在梗阻的初期，尤其是高位，其下面積存的氣體和糞便仍可排出，不能誤診為不是腸梗阻或是不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，那么可排出血性粘液樣糞便。2.體征單純性腸梗阻早期全身情況無(wú)明顯變化。晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱等。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)全身中毒病癥及休克。腹部視診:機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波;腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱;麻痹性腸梗阻那么腹脹均勻。觸診:單純性腸梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征;絞窄性腸梗阻時(shí)，可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襟。叩診:絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性。聽(tīng)診:腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，麻痹性腸梗阻時(shí)，那么腸鳴音減弱或消失。3.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情開(kāi)展，由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容都可增高。尿比重也增高。查血?dú)夥治龊脱錘a+,K+,C1-、尿素氮、肌醉的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。如高位腸梗阻，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可出現(xiàn)低鉀血癥、低氯血癥與代謝性堿中毒;在低位腸梗阻時(shí)，那么可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒。當(dāng)有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時(shí)，血象和血生化測(cè)定指標(biāo)等改變明顯。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血陽(yáng)性，應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙。(2)X線檢查:一般在腸梗阻發(fā)生4一6小時(shí)，X線檢查即顯示出腸腔內(nèi)有氣體;立位或側(cè)臥位透視或攝片，可見(jiàn)氣脹腸攆和液平面。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)，空腸粘膜的環(huán)狀皺璧在腸腔充氣時(shí)呈魚(yú)骨刺狀;回腸擴(kuò)張的腸攆多，可見(jiàn)階梯狀的液平面;結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在小腸梗阻時(shí)忌用胃腸造影的方法，以免加重病情?！驹\斷】首先根據(jù)腸梗阻臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)，確定是否為腸梗阻，進(jìn)一步確定梗阻的類(lèi)型和性質(zhì)，最后明確梗阻的部位和原因。這是診斷腸梗阻不可缺少的步驟。1.是否有腸梗阻的存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大病癥和腹部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。但有時(shí)病人可不完全具有這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等混淆。除病史與詳細(xì)的腹部檢查外，實(shí)驗(yàn)室檢查與X線檢查可有助于診斷。2.是機(jī)械性腸梗阻還是動(dòng)力性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)的腸梗阻類(lèi)型，具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反是腸蠕動(dòng)減弱或停止，腹脹顯著，腸鳴音微弱或消失，而且多繼發(fā)于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷等。腹部X線平片對(duì)鑒別診斷甚有價(jià)值，麻痹性腸梗阻顯示大腸、小腸全部充氣擴(kuò)張;而機(jī)械性腸梗阻的脹氣擴(kuò)張僅限于梗阻以上的局部腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和腸麻痹，結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣。3.是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻這一點(diǎn)極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后(表44-1)。有以下表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛;②病情開(kāi)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯;③有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、自細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;④腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸襟):⑤嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性;腹腔穿刺抽出血性液體;⑥腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸撐;⑦經(jīng)積極的非手術(shù)治療病癥、體征無(wú)明顯改善。4.是高位小腸梗阻還是低位小腸梗阻高位小腸梗阻的嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯;低位小腸梗阻的腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐出糞樣物;結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似，因回盲瓣具有單向閥的作用導(dǎo)致形成閉襟性腸梗阻，以腹脹為主要病癥，腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)均不及小腸梗阻明顯，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部有不對(duì)稱的膨隆。X線檢查有助于鑒別，低位小腸梗阻，擴(kuò)張的腸襟在腹中部，呈“階梯狀〞排列，結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸攆分布在腹部周?chē)梢?jiàn)結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著。鋇灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查可進(jìn)一步明確診斷。5.是完全性梗阻還是不完全性梗阻完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻那么有明顯腹脹，完全停止排氣排便。X線檢查梗阻以上腸撐明顯充氣、擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體。不完全性梗阻嘔吐與腹脹均較輕，X線所見(jiàn)腸攆充氣、擴(kuò)張都較不明顯，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)氣體存在(表44-2)}【治療】治療原那么是糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻，治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。1.根底治療即無(wú)論采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療，均需應(yīng)用的根本處理。(1)胃腸減壓:是治療腸梗阻的主要措施之一，現(xiàn)多采用鼻胃管(Levin管)減壓，先將胃內(nèi)容物抽空再行持續(xù)低負(fù)壓吸引。抽出的胃腸液應(yīng)觀察其性質(zhì)，以幫助鑒別有無(wú)絞窄及梗阻部位。胃腸減壓的目的是減少胃腸道積存的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù).減少腸壁水腫，使某些局部梗阻的腸攆因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸攆得以復(fù)位，病癥緩解。胃腸減壓還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因隔肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。對(duì)低位腸梗阻，可應(yīng)用較長(zhǎng)的Miller-Abbott管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動(dòng)推動(dòng)氣囊將導(dǎo)管帶到梗阻部位進(jìn)行減壓，但操作困難，難以到達(dá)預(yù)期目的，現(xiàn)少有用者。(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是急性腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾正。當(dāng)血液生化檢查結(jié)果尚未獲得前，要先給予平衡鹽液(乳酸鈉林格液)。待有測(cè)定結(jié)果后再添加電解質(zhì)與糾正酸堿平衡紊亂。在無(wú)心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸人液體的速度可稍快一些，但需做尿量監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以防液體過(guò)多或缺乏。在單純性腸梗阻的晚期或絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補(bǔ)充血漿和全血。(3)抗感染:腸梗阻后，腸壁血液循環(huán)有障礙，腸粘膜屏障功能受損而有腸道細(xì)菌移位，或是腸腔內(nèi)細(xì)菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。腸腔內(nèi)細(xì)菌亦可迅速繁殖。同時(shí)，月b肌升高影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染。因此，腸梗阻時(shí)應(yīng)給予抗生素以預(yù)防或治療腹部感染或肺部感染。(4)其他治療:腹脹可影響肺的功能，病人宜吸氧。為減輕胃腸道的膨脹可給予生長(zhǎng)抑素以減少胃腸液的分泌量?？山o予鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對(duì)癥治療，但止痛劑的應(yīng)用應(yīng)遵循急腹癥治療的原那么。2.手術(shù)治療大多數(shù)腸梗阻需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除梗阻、去除病因，手術(shù)的方式可根據(jù)病人的情況與梗阻的部位、病因加以選擇。(1)單純解除梗阻的手術(shù):包括粘連松解術(shù)，腸切開(kāi)去除糞石、蛔蟲(chóng)等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。(2)腸切除術(shù):對(duì)腸管腫瘤、炎癥性狹窄，或局部腸攆已經(jīng)失活壞死，那么應(yīng)做腸切除。對(duì)于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭(zhēng)取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。如在解除梗阻原因后有以下表現(xiàn)，那么說(shuō)明腸管已無(wú)生機(jī):①腸壁呈紫黑色并已塌陷;②腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管擴(kuò)大、對(duì)刺激無(wú)收縮反響;③相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。手術(shù)中腸撐生機(jī)的判斷常有困難，當(dāng)不能肯定小段腸攆有無(wú)血運(yùn)障礙時(shí)，以切除為平安。但當(dāng)有較長(zhǎng)段腸攆尤其是全小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，貿(mào)然切除將影響病人將來(lái)的生存?？稍诩m正血容量缺乏與供氧的同時(shí)，在腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或酚妥拉明以緩解血管痙攣，將腸管放回腹腔，觀察IS一30分鐘后，如仍不能判斷有無(wú)生機(jī)，可重復(fù)一次;最后確認(rèn)無(wú)生機(jī)后始可考慮切除。(3)腸短路吻合術(shù):當(dāng)梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周?chē)M織廣泛侵犯.或呆粘作廣汗難以別離，但腸管無(wú)壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可別離梗阻部遠(yuǎn)、近端腸管做短路吻合，曠置梗阻部。但應(yīng)注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起育襟綜合征(圖44-1)o(4)腸造口或腸外置術(shù):腸梗阻部位的病變復(fù)雜或病人的情況差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可用這類(lèi)術(shù)式解除梗阻，亦即在梗阻部近端膨脹腸管做腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來(lái)的生理紊亂。主要適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻，由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時(shí)多形成閉攆性腸梗阻，腸腔壓力很高，結(jié)腸的血液供給也不如小腸豐富，容易發(fā)生腸壁血運(yùn)障礙，且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，可采用梗阻近側(cè)(盲腸或橫結(jié)腸)造口，以解除梗阻。如已有腸壞死或腸腫瘤，可切除壞死或腫瘤腸段，將兩斷端外置做造口術(shù)，以后再行二期手術(shù)重建腸道的連續(xù)性。急性腸梗阻手術(shù)大都是在急診情況下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備不如擇期手術(shù)那樣完善，且腸襟高度膨脹有血液循環(huán)障礙，腸壁水腫致愈合能力差，腹腔內(nèi)常有污染，故手術(shù)后易發(fā)生腸屢、腹腔感染、切口感染或裂開(kāi)等并發(fā)癥。腸絞窄解除后循環(huán)恢復(fù)，腸腔內(nèi)毒素大量被吸收人血液循環(huán)中，出現(xiàn)全身性中毒病癥，有些晚期病人還可能發(fā)生多器官功能障礙甚至衰竭。因此，腸梗阻病人術(shù)后的監(jiān)測(cè)治療仍很重要，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等都必須予以重視。第四節(jié)常見(jiàn)的腸梗阻一、粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其發(fā)生率占腸梗阻的40%一60%ot病因和病理1腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶可分為先天性和后天性2種。先天性者較少見(jiàn)，可因發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎所致;后天性者多見(jiàn)，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見(jiàn)。粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見(jiàn)。粘連引起的腸梗阻有以下類(lèi)型(圖44-2):①腸管的一局部與腹壁粘連固定，多見(jiàn)于腹部手術(shù)切口部或腹壁曾有嚴(yán)重炎癥，損傷局部腸管呈銳角扭折;②粘連帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻;③粘連帶的兩端固定形成環(huán)孔，腸管從環(huán)中通過(guò)而形成內(nèi)廟;④腸管以粘著部為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn);⑤較長(zhǎng)的一段腸襟粘連成團(tuán)，致使局部腸腔狹小，腸蠕動(dòng)受限制，容易發(fā)生梗阻;⑥腸管粘連在遠(yuǎn)處，受腸系膜長(zhǎng)度的限制及牽拉作用，使粘著點(diǎn)形成銳角造成腸梗阻。粘連性腸梗阻有時(shí)并無(wú)病癥或僅有局部梗阻的病癥，當(dāng)附加有其他因素時(shí)那么出現(xiàn)病癥。如:①腸腔已變窄，在有腹瀉炎癥時(shí)，腸壁水腫，使變窄的腸腔完全阻塞不通;②腸腔內(nèi)容物過(guò)多，致腸膨脹，腸攆下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通;③腸蠕動(dòng)增加或體位的劇烈變動(dòng)，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。因此，有些病人粘連性腸梗阻的病癥可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療后又多可以緩解。而另一些病人以往并無(wú)病癥，初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻?！驹\斷】急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性梗阻病癥或?qū)掖渭毙园l(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻:長(zhǎng)期無(wú)病癥.突然出現(xiàn)急性梗阻病癥，腹痛較重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮粘連帶、內(nèi)廟或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。手術(shù)后早期(s一7天)即可發(fā)生梗阻的病癥，應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)相鑒別。除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎癥反響有關(guān)，既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局部腸動(dòng)力性障礙。偶有手術(shù)后早期出現(xiàn)絞窄性腸梗阻者，多因手術(shù)時(shí)操作范圍廣泛，導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)廟?！绢A(yù)防】減少組織損傷，減輕組織炎癥反響，預(yù)防粘連引起的腸梗阻是臨床外科醫(yī)師應(yīng)重視的問(wèn)題。粘連的形本錢(qián)身是機(jī)體對(duì)損傷的一種炎癥反響，是愈合機(jī)制的一局部，抑制它的發(fā)生也將影響愈合、修復(fù)。因此，至今雖采用了多種方法，都不能在臨床應(yīng)用中取得圓滿的結(jié)果。腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生除一些不可防止的因素外，尚有一些可防止的因素，如:①去除手套上的淀粉、滑石粉，不遺留線頭、棉花纖維、切除的組織等異物于腹腔內(nèi)，減少肉芽組織的產(chǎn)生;②減少缺血的組織，不做大塊組織結(jié)扎;③注意無(wú)菌操作技術(shù)，減少炎性滲出;④保護(hù)腸漿膜面，防止損傷與枯燥;⑤去除腹腔內(nèi)積血、積液，必要時(shí)放置引流;⑥及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴(kuò)散。此外，術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，均有利于防止粘連的形成?！局委煛磕c梗阻的治療原那么適用于粘連性腸梗阻。治療要點(diǎn)是區(qū)別屬于單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻，是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻。單純性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻和完全性腸梗阻那么應(yīng)施行手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行限期手術(shù)或擇期手術(shù)治療。雖然手術(shù)后仍可形成粘連，仍可發(fā)生腸梗阻，但在非手術(shù)治療難以消除造成梗阻粘連的情況下，手術(shù)仍是有效的方法。手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥、纖維素性粘連所引起，在明確無(wú)絞窄的情況下，經(jīng)非手術(shù)治療后可以吸收，病癥消除。手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定:粘連帶和小片粘連可施行簡(jiǎn)單的切斷和別離;如一組腸襟緊密粘連成團(tuán)難以別離，可切除此段腸攆做一期吻合;在特殊情況下，如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻，可將梗阻近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合做短路手術(shù);為實(shí)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛別離后雖有粘連但不形成梗阻，可采取腸排列的方法，使腸撐呈有序的排列粘連，而不致有梗阻。二、腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360。一7200，因此，既有腸管的梗阻，又有腸系膜血液循環(huán)中斷，是腸梗阻中病情兇險(xiǎn)、開(kāi)展迅速的一類(lèi)。[病因]有如下三種。1.解剖因素如手術(shù)后粘連，梅克爾憩室，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全，游離盲腸等。2.物理因素在上述解剖因素根底上，腸襟本身需要有一定的重量，如飽餐后，特別是有較多不易消化的食物涌人腸腔內(nèi);腸腔有蛔蟲(chóng)團(tuán);腸管腫瘤;乙狀結(jié)腸內(nèi)積存大量干結(jié)糞便等，都是造成腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素。3.動(dòng)力因素強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)或體位的突然改變，使腸襟產(chǎn)生不同步的運(yùn)動(dòng)，使已有軸心固定位置且有一定重量的腸襟發(fā)生扭轉(zhuǎn)?！九R床表現(xiàn)]腸扭轉(zhuǎn)是閉襟性腸梗阻加絞窄性腸梗阻，發(fā)病急驟，開(kāi)展迅速。起病時(shí)腹痛劇烈且無(wú)間歇期，早期即可出現(xiàn)休克。腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸、乙狀結(jié)腸和盲腸，臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，多在臍周?chē)?，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，由于腸系膜受到牽拉，疼痛可放射至腰背部。嘔吐頻繁，腹脹以某一部位特別明顯，腹部有時(shí)可打〕及壓痛的擴(kuò)張腸攆。腸鳴音減弱，可聞及氣過(guò)水聲。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，有時(shí)可見(jiàn)空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸撐等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、有便秘的老年人，以往可有屢次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。病人有腹部持續(xù)脹痛，左腹部明顯膨脹，可見(jiàn)腸型。腹部壓痛及肌緊張不明顯。腹部X線平片可見(jiàn)馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸攆，圓頂向上;立位可見(jiàn)兩個(gè)液平面。鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴〞形。[治療]腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，可在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。如未能得到處理，將有較高的死亡率(10%一33%)。一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，將扭轉(zhuǎn)的腸攆按其扭轉(zhuǎn)方向回轉(zhuǎn)復(fù)位。早期手術(shù)可降低死亡率，更可減少小腸扭轉(zhuǎn)壞死大量切除后的短腸綜合征。復(fù)位后應(yīng)細(xì)致觀察血液循環(huán)恢復(fù)的情況，明確有壞死的腸段應(yīng)切除。對(duì)有疑心的長(zhǎng)段腸襟應(yīng)設(shè)法解除血管痙攣，觀察其生機(jī)，爭(zhēng)取保存較長(zhǎng)的小腸。壞死的乙狀結(jié)腸、盲腸可行切除，切除端應(yīng)明確有良好的生機(jī)，可以做一期吻合;否那么，應(yīng)做外置造口，以后做二期手術(shù)。移動(dòng)性盲腸復(fù)位后可固定在側(cè)腹壁上。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)而引起的便秘，復(fù)位后可擇期行冗長(zhǎng)部腸切除以消除后患(參見(jiàn)本書(shū)第四十六章第三節(jié))。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在結(jié)腸鏡的直視下，將肛管通過(guò)扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓，并將肛管保存2一3日。但這些非手術(shù)療法必須在嚴(yán)密的觀察下進(jìn)行，一旦疑心有腸絞窄，必須及時(shí)改行手術(shù)治療。嵌頓性腹股溝斜病和股病是急性腸梗阻的常見(jiàn)病因，容易發(fā)生腸絞窄。除腸梗阻病癥外，還有腹外瘡的表現(xiàn)。對(duì)腸梗阻病人體檢時(shí)不能遺漏腹股溝部。治療見(jiàn)第四十六章。三、腸套疊腸的一段套人其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊，以小兒最多見(jiàn)，其中以2歲以下者居多?！静∫蚺c類(lèi)型】原發(fā)性腸套疊絕大局部發(fā)生于嬰幼兒，主要由于腸蠕動(dòng)正常節(jié)律紊亂，腸壁環(huán)狀肌持續(xù)性痙攣引起，而腸蠕動(dòng)節(jié)律的失調(diào)可能是由于食物性質(zhì)的改變所致。繼發(fā)性腸套疊多見(jiàn)于成年人，腸腔內(nèi)或腸壁部器質(zhì)性病變使腸蠕動(dòng)節(jié)律失調(diào)，近端腸管的強(qiáng)力蠕動(dòng)將病變連同腸管同時(shí)送人遠(yuǎn)端腸管中。根據(jù)套人腸與被套腸部位，腸套疊分為小腸一小腸型、小腸一結(jié)腸型、結(jié)腸一結(jié)腸型，在小兒多為回結(jié)腸套疊。套疊的結(jié)構(gòu)可分為三層，外層為鞘部，中層為回返層，內(nèi)層為進(jìn)人層，后兩者合稱套人部。套人部的腸系膜也隨腸管進(jìn)人，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管受壓，腸管可以發(fā)生絞窄而壞死(圖44-3)o【臨床表現(xiàn)]腸套疊的三大典型病癥是腹痛、血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，有安靜如常的間歇期。伴有嘔吐和果醬樣血便。腹部觸診常可在腹部扣及臘腸形、外表光滑、稍可活動(dòng)、具有壓痛的腫塊。常位于臍右上方，而右下腹打1診有空虛感。隨著病程的進(jìn)展逐步出現(xiàn)腹脹等腸梗阻病癥。鋇劑胃腸道造影對(duì)診斷腸套疊有較高的準(zhǔn)確率，灌腸檢查可見(jiàn)鋇劑在結(jié)腸受阻，受阻端鋇影呈“杯口〞狀或“彈簧狀〞陰影;小腸套疊鋇餐可顯示腸腔呈線狀狹窄而至遠(yuǎn)端腸腔又?jǐn)U張。除急性腸套疊外，尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，多見(jiàn)于成人，其發(fā)生原因常與腸息肉、腫瘤、憩室等病變有關(guān)。多呈不完全性梗阻，故病癥較輕，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛發(fā)作，而發(fā)生便血的不多見(jiàn)。由于套疊?？勺孕袕?fù)位，所以發(fā)作過(guò)后檢查可為陰性?！局委焞應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，不僅是診斷方法，也是一種有效的治療方法，適用于回盲型或結(jié)腸型的早期。一般空氣壓力先用60mmHg，經(jīng)肛管注人結(jié)腸內(nèi)，在X線透視下明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至80mmHg左右，直至套疊復(fù)位。如果套疊不能復(fù)位，或病期已超過(guò)48小時(shí)，或疑心有腸壞死，或灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，都應(yīng)行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正脫水或休疊多有引起套疊的病理因素，一般主張手術(shù)治療。四、腸系膜血管缺血性疾病本病是一種絞窄性動(dòng)力性腸梗阻，以老年人居多。由于腸管可能在短時(shí)間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷困難，術(shù)中需切除大量腸管，術(shù)后遺留營(yíng)養(yǎng)障礙，故病情較一般絞窄性機(jī)械性腸梗阻更為嚴(yán)重?！静∫蚺c病理】發(fā)生于腸系膜動(dòng)脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈者多于腸系膜靜