吞咽障礙康復(fù)護(hù)理課件

吞咽障礙的護(hù)理教學(xué)查房

2016-06-15

3A駱燕芳學(xué)習(xí)目標(biāo)了解吞咽障礙的概述1熟悉吞咽困難臨床表現(xiàn)2掌握吞咽訓(xùn)練的方法4熟悉進(jìn)食訓(xùn)練注意事項5護(hù)理新進(jìn)展6病歷分析3吞咽障礙的概述吞咽困難是指各種原因所致食物不能由口腔到胃的過程。常發(fā)生于腦卒中、顱腦外傷、帕金森病等人群。吞咽障礙除影響患者的正常食物攝入、造成全身營養(yǎng)不良外，還可引起嗆咳、誤吸，發(fā)生肺感染。文獻(xiàn)報道有大約51%-73%卒中患者有吞咽困難，也有報道卒中患者吞咽困難發(fā)生率為30%-50%。吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽障礙臨床表現(xiàn)吞咽困難患者有（1）嚴(yán)重的流涎

（2）

被食物、飲品、自己的分泌物梗塞

（3）被食物阻塞氣道

（4）吞咽后呼吸抑制

（5）

吞咽后濕性發(fā)音或濕咳

（6）吞咽困難或費(fèi)力

（7）沒有吞咽

（8）有明顯的食物和液體從嘴邊漏出

(9)固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難

（10）鼻腔和/或口腔的反流

（11）吃東西后口中殘留食物

（12）拒絕吃東西

（13）對吞咽抱怨如食物卡在喉嚨里病史患者：張來娣，女，74歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴左側(cè)肢體感覺減退1天”2016年6月1入院。既往有高血壓病史，神清，精神欠佳，T：36.5℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，飲水嗆咳。入院診斷：1、急性腦梗塞，2、高血壓?。á驑O高危）輔檢：6月1日顱腦CT示：老年腦6月4日顱腦MRI示：腦干梗塞。治療：抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞，支持對癥等處理。護(hù)理體檢一般資料 職業(yè)：無業(yè)民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：文盲宗教信仰：無入院診斷：急性腦梗塞入院時間：2016-06-116：00入院方式：急診抬入過敏史：無醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)體格檢查 T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對光（+）體重：臥床身高：臥床意識：清楚語言溝通：溝通障礙四肢活動：左側(cè)3級，右側(cè)5級吞咽：障礙視力：遠(yuǎn)視聽力：正常傷口：無導(dǎo)管：無

Brade評分：16分跌倒墜床評分：65分通知醫(yī)生：否生活狀況 飲食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸煙：無飲酒：無自理能力進(jìn)食：不能行走：不能入廁：不能上下床：不能個人衛(wèi)生：不能護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險吞咽障礙肢體活動障礙潛在并發(fā)癥：肺部感染有發(fā)生壓瘡的可能潛在并發(fā)癥：便秘知識缺乏P1：有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)

I:1、鼻飼前抬高床頭30-45度。取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位。

2、每次鼻飼前回抽胃液，評估食物殘留量，每次鼻飼不易過多過快，防止返流引起誤吸。

3.睡眠中，應(yīng)予頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出4、發(fā)生誤吸，病人應(yīng)取健側(cè)臥位，及時吸痰；O:患者住院期間未發(fā)生誤吸。P2:肢體活動障礙:與偏癱有關(guān)I:1、準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力，與病人及家屬共同制定護(hù)理計劃。

2、將患肢置于功能位，防止爪形手等后遺癥。

3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚(yáng)。

4、及時協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動；床上主動活動；床邊活動；床下活動的次序進(jìn)行。

5、教會病人及家屬進(jìn)行鍛煉的方法。

6、活動時需要有人陪護(hù)，防止受傷。

7、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

8、鼓勵患者進(jìn)行生活自理活動，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要。

O:患者已能在床邊扶行。

P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關(guān)

I:1、每2小時翻身1次，翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

2、給予氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。

3、保持床單位的干燥、平整，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣物。

4、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

5、指導(dǎo)每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。

O:患者住院過程中未發(fā)生壓瘡.P4:潛在并發(fā)癥肺部感染：與長期臥床，吞咽障礙有關(guān)

I:1、搖高床頭15-30度。

2、向病人及家屬解釋預(yù)防并發(fā)癥的重要性。

3、每2小時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，及時清除口鼻分泌物。

4、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染。

5、必要時遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰等藥物。

O:患者住院期間體溫正常。P5:潛在并發(fā)癥便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)

I:1、告知要養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入。

3、協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢，以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。

4、進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。

5、必要時指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等，或遵醫(yī)囑予以灌腸。

6、必要時指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告知病人長期使用緩瀉劑的危害，會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。

O:患者于住院期間大便正常。P7吞咽障礙與球麻痹有關(guān)

I:1.對患者的吞咽功能進(jìn)行評級，根據(jù)吞咽障礙的程度，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。

2.告知患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得配合。

3.按照吞咽訓(xùn)練計劃對患者進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練。4.告知患者及家屬功能訓(xùn)練的方法及注意事項。O:患者洼田飲水試驗(yàn)評級3級（有好轉(zhuǎn)），并能經(jīng)口進(jìn)食。

如何評定吞咽功能呢？

（情景演示）

患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。正常：在5秒內(nèi)喝完，分級在1級；可疑：飲水時間5秒，分級在1~2級有；異常：分級在3、4、5級。吞咽功能評定?洼田飲水試驗(yàn)1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓

2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓

3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳

5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

吞咽訓(xùn)練的前提條件⑴意識清楚；⑵無嚴(yán)重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定。希望及時糾正脫水、營養(yǎng)不良；⑶腦血管病變無進(jìn)行性加重；⑷用飲水試驗(yàn)確認(rèn)有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運(yùn)動下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤。增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心減少吸入性肺炎的發(fā)生吞咽訓(xùn)練的目的

減少鼻飼機(jī)會增強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性吞咽訓(xùn)練方法1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練3.進(jìn)食訓(xùn)練1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

唇部運(yùn)動練習(xí)1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

下頜面部及頰部的運(yùn)動1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

舌運(yùn)動1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

舌運(yùn)動1.基礎(chǔ)訓(xùn)練吹哨子練習(xí)吹氣泡練習(xí)緊閉唇部，經(jīng)鼻吸氣和呼氣咬牙膠練習(xí)發(fā)“t、d”音，訓(xùn)練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮發(fā)“ch、s、sh”音，訓(xùn)練舌與軟腭的側(cè)面接觸發(fā)“k、g、”音，訓(xùn)練舌向后運(yùn)動與軟腭的接觸發(fā)“da、ga、la”音，訓(xùn)練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性1.基礎(chǔ)訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練練習(xí)腹式呼吸縮唇呼吸訓(xùn)練有效咳嗽目的：提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排除分泌物，預(yù)防誤吸的目的。門德爾松（Mendelsohn）手法：

喉部可上抬患者先囑干吞咽數(shù)個，再指導(dǎo)患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。

喉上抬無力患者按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽。

2.吞咽訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作.

寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。刺激軟腭腭弓舌根3.進(jìn)食訓(xùn)練(1)進(jìn)食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。3.進(jìn)食訓(xùn)練(2)食物

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如稠酸奶、蛋羹，米糊等。(3)食具

開始選擇小

而淺的勺子。掌握一口量，3-4ml開始，逐漸增加至1湯勺為宜3.進(jìn)食訓(xùn)練(4)每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食。

從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。

3.進(jìn)食訓(xùn)練(5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。每次證實(shí)完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進(jìn)食時間持續(xù)30min為宜。3.進(jìn)食訓(xùn)練仰頭點(diǎn)頭吞咽，清除會厭部殘留食物轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽清除梨狀窩殘留食物窒息的處理海氏急救法：連續(xù)快速沖擊6~10次他救自救昏迷倒地者：采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，雙手交叉于患者上腹與劍突中點(diǎn)，利用手掌根部力量迅速向上沖擊。注意事項食物宜偏涼，初期進(jìn)食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳。當(dāng)患者發(fā)生劇烈咳嗽時，應(yīng)停止喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。若發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應(yīng)立即將食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。安全第一!注意事項神志不清、疲倦或不合作時切勿進(jìn)食。鼓