吸入性肺炎和吞咽障礙課件-002

吞咽障礙、誤吸與肺部感染中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張婧10%的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎30%的住院肺炎患者為誤吸性肺炎對(duì)1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察（6家醫(yī)院Alberta,Canada）誤吸性肺炎這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專(zhuān)指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤(rùn)的情況指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過(guò)口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染腦卒中患者誤吸性肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763誤吸性肺炎的危害占急性期卒中相關(guān)死亡的34%是卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見(jiàn)的死因之一誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難意識(shí)喪失過(guò)度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐COPD牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27吞咽困難造成72%的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素JAmGeriatrSoc2006Feb;54(2):296Stroke.2005;36:2756-2763Stroke.2005;36:2756-2763吞咽困難、誤吸與肺部感染吞咽困難與誤吸是肺部感染的重要因素吞咽困難在腦卒中患者中發(fā)病率高誤吸是吞咽困難的常見(jiàn)并發(fā)癥什么是腦卒中后吞咽困難吞咽障礙的流行病學(xué)誤吸誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門(mén)以下呼吸道的情況。誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）門(mén)德?tīng)査删C合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）氣道梗阻肺膿腫外源性脂樣肺炎慢性間質(zhì)性纖維化腦卒中患者誤吸發(fā)生率40%-70%的卒中病人發(fā)生誤吸卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是51%-73%雙側(cè)半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸單側(cè)半球梗塞病人35%發(fā)生誤吸腦干卒中病人約50%Stroke.2005;36:2756-2763管飼飲食與誤吸任何形式的管飼飲食不能防止患者吸入口咽部分泌物經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)與鼻飼所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒(méi)有差異幽門(mén)上和幽門(mén)下管飼方式所造成的誤吸性肺炎的發(fā)生率沒(méi)有差異誤吸對(duì)死亡率的影響86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127誤吸的評(píng)估咳嗽和咽反射不是可靠的評(píng)估手段全面吞咽功能評(píng)估是評(píng)估誤吸的可靠手段（包括電視透視檢查或者纖維內(nèi)鏡評(píng)估）專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估誤吸的治療對(duì)吞咽障礙進(jìn)行治療改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物）采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）功能鍛煉（康復(fù)治療）如果對(duì)糊狀食物有持續(xù)誤吸——管飼飲食誤吸性肺炎的診斷通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變誤吸性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的誤吸性肺炎，最常見(jiàn)的病變部位是上葉的后段下葉的尖段半臥位或坐位患者的誤吸性肺炎，最常見(jiàn)的病變部位是下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟赡茉诜蝺?nèi)形成腔洞或膿腫誤吸性肺炎的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為急性肺炎過(guò)程類(lèi)似于典型的社區(qū)獲得性肺炎誤吸性肺炎的臨床診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛；2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1－4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張等，可建立診斷。誤吸性肺炎的病原學(xué)1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取樣研究人群：誤吸綜合征患者結(jié)果細(xì)菌譜社區(qū)獲得性誤吸性肺炎——肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性誤吸性肺炎——革蘭氏陰性菌例如銅綠色肺炎球菌沒(méi)有厭氧菌誤吸性肺炎中厭氧菌感染并不象既往想象得那么多

95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體最常見(jiàn)的是革蘭氏陰性腸桿菌(49%),其次是厭氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)AmJRespirCritCareMed2003Jun15;167(12):1650誤吸性肺炎的治療抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點(diǎn)選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭氏陰性細(xì)菌三代頭孢菌素Third-generationcephalosporins氟喹諾酮類(lèi)Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin誤吸性肺炎的治療青霉素及克林霉素往往不能滿足應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素并不常規(guī)應(yīng)用，當(dāng)合并牙周病變、濃臭痰、壞死性肺炎或肺膿腫時(shí)可以應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素正規(guī)的吞咽困難篩選可降低肺炎的發(fā)生率正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:1972-1976誤吸性肺炎的治療誤吸性肺炎的預(yù)防證據(jù)有限系統(tǒng)綜述17項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)

8個(gè)試驗(yàn)滿足入選標(biāo)準(zhǔn)金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預(yù)防作用，但后者可引起過(guò)度出血JAmGeriatrSoc2003Jul;51(7):1018JAmGeriatrSoc2005May;53(5):824誤吸性肺炎的預(yù)防幽門(mén)后置管可降低胃食管反流可能降低誤吸CritCareMed2001Aug;29(8):1495inJWatchDirect2001Sep11誤吸性肺炎的預(yù)防鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎122出院吞咽困難患者31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生肺炎AGS2003annualmeetinginJAmGeriatrSoc2003Apr;51(4Suppl):S50,P22營(yíng)養(yǎng)不良?xì)v史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2．出現(xiàn)1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車(chē)。1888年，宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的

。②修路成為中國(guó)人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車(chē)；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加

。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2．電訊(1)開(kāi)端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活

。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē)，近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開(kāi)闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。2．清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫(xiě) (

)A．電話B．汽車(chē)C．電報(bào) D．火車(chē)解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車(chē)B．洋人發(fā)明的火車(chē)C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫(huà)，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B．西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D．西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷(xiāo)中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C．通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車(chē)赴各地了解解析：本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車(chē)速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納(