抗菌藥物概述及合理應(yīng)用課件

抗菌藥物概述及合理應(yīng)用濫用誤區(qū)

經(jīng)驗(yàn)治療=廣覆蓋治療=使用廣譜抗生素〔“大萬能〞〕抗菌藥＝消炎退熱藥新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種定植菌當(dāng)致病菌治療1種抗菌藥物即可到達(dá)藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可到達(dá)效果的卻用靜脈注射療程長才保險(xiǎn)葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株〔<5%〕：青霉素G甲氧西林敏感菌株〔MSSA〕：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥菌株〔MASA〕：萬古霉素、替考拉寧萬古霉素中介菌株〔VISA〕：利奈唑胺病原菌感染首選原則-耐藥性說了算臨床關(guān)注的耐藥問題革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌-MASAVISAVRSA耐萬古霉素腸球菌-VRE肺炎鏈球菌青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥革蘭氏陰性菌腸桿菌科-ESBLs青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、頭霉素類碳青霉烯類蔓延趨勢(shì)非發(fā)酵菌〔銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌〕青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類產(chǎn)ESBLs菌株感染的抗菌藥物選擇

ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類及氨曲南〔是否可以選用頭孢他啶及四代頭孢菌素目前仍有爭議〕碳青霉烯類為最有效藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？

該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效平安，風(fēng)險(xiǎn)低，毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)

合理應(yīng)用抗生素?。?！根本概念1.抗生素由各種微生物〔包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬〕產(chǎn)生，能抑制或殺滅其它微生物及腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)。包括具有抗菌作用的抗生素和抗腫瘤抗生素。2.抗菌藥物具有抑制和殺滅病原微生物的藥物。包括：具有抗菌作用的抗生素、人工合成的抗菌藥物，及具有抗菌作用的中藥制劑。不包括抗腫瘤抗生素。3.抗生素后效應(yīng)〔PAE〕細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降低于MIC或消除后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)?？咕幬锶梭w病原體藥物不良反響PK感染免疫PD耐藥抗菌藥物PK/PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)T>MIC：抗生素的血藥濃度超過致病菌的MIC的時(shí)間Cmax/MIC：血藥濃度峰值與MIC比值A(chǔ)UC/MIC：血藥濃度-時(shí)間曲線下面積與MIC比值抗菌藥物作用特點(diǎn)PK/PD參數(shù)藥物給藥方案時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素一日多次給藥時(shí)間依賴性（長PAE或T1/2較長）AUC/MICT>MICPAET1/2四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類每日給藥1-2次，無需持續(xù)靜脈滴注濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B每日劑量一次給予時(shí)間依賴性抗菌藥物特點(diǎn)當(dāng)C超過對(duì)致病菌的MIC以后，其抑菌作用不隨濃度升高顯著增強(qiáng)，而與藥物C超過MIC的時(shí)間密切相關(guān)，殺菌活性的飽和狀態(tài)在藥物濃度超過MIC4-5倍處。與時(shí)間依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的PK/PD參數(shù)是T＞MIC，即血藥濃度到達(dá)或超過MIC持續(xù)的時(shí)間占2次給藥間期的百分比。體內(nèi)藥物濃度超過MIC時(shí)間>40%給藥間期，可達(dá)≥85％臨床療效，超過60－70％給藥間期，可達(dá)最大殺菌作用，一般24小時(shí)的時(shí)間應(yīng)維持在50%～60%以上。對(duì)該類藥物應(yīng)提高T>MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效濃度依賴性抗菌藥物特點(diǎn)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，去除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效?！舶被擒疹悺⑧Z酮類〕。要求一日劑量一次給予。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效分類科/屬種需氧或兼性厭氧菌革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌革蘭氏陽性桿菌芽胞桿菌屬炭疽芽孢桿菌革蘭氏陰性球菌奈瑟菌屬、莫拉菌屬腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌革蘭氏陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯、傷寒沙門菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌假單胞菌屬銅綠假單胞菌黃單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌嗜血桿菌屬流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬嗜肺軍團(tuán)菌厭氧菌脆弱擬桿菌、艱難梭菌、梭狀芽胞桿菌臨床常用抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類硝基咪唑類磺胺類

林可霉素和克林霉素其它抗菌藥物氨基糖苷類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類氧頭孢烯類青霉素類具體分類:不耐酶:青霉素G，青霉素V，芐星青霉素耐酶:苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林抗革蘭陰性桿菌:美西林，匹美西林，替莫西林廣譜、不抗綠膿:氨芐西林，阿莫西林廣譜、抗綠膿：羧基類－羧芐西林，替卡西林磺基類-磺芐西林脲基類－哌拉西林，阿洛西林，美洛西林青霉烷不耐酶青霉素青霉素G抗菌譜對(duì)鏈球菌屬〔A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌〕，G-球菌〔腦膜炎球菌、淋球菌〕、螺旋體等有抗菌活性。肺炎鏈球菌耐藥株〔PRSP〕逐年增多，葡萄球菌普遍耐藥。臨床適應(yīng)證溶鏈、肺鏈、腦膜炎球菌所致扁桃體炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、猩紅熱，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體病等。不良反響：除過敏反響外，其他不良反響發(fā)生率低。耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林抗菌作用:對(duì)青霉素酶穩(wěn)定對(duì)甲氧西林敏感金葡菌〔MSSA〕具抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌有抗菌活性〔對(duì)鏈球菌及不產(chǎn)酶葡萄球菌抗菌活性遜于青霉素G〕革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥臨床適應(yīng)證：MSSA所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染等，對(duì)MSSA療效優(yōu)于萬古霉素。氨基青霉素氨芐西林、阿莫西林抗菌作用廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無效對(duì)G+菌略遜于青霉素對(duì)腸球菌屬、李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床適應(yīng)癥腸球菌、李斯特菌、流感嗜血桿菌所致腹膜炎、肺部感染、尿路感染抗假單胞菌青霉素哌拉西林、替卡西林、美洛西林、磺芐西林抗菌作用廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌有效對(duì)大局部G+、G—、厭氧菌均有抗菌作用，特別是對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)腸球菌作用不如氨芐西林抗菌活性比較：哌拉西林＞美洛西林、阿洛西林＞替卡西林＞羧芐西林臨床適應(yīng)證主要用于銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性菌〔如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等〕所致感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用〔協(xié)同作用〕青霉素、頭孢菌素皮試問題衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前需詳細(xì)詢問病史既往用藥史及過敏史，包括青霉素及其他藥物家族史食物過敏史過敏性疾病如哮喘、蕁麻疹頭孢菌素與青霉素交叉過敏發(fā)生率5-10%青霉素過敏者，頭孢菌素慎用，如有嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)頭孢菌素類第一代：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫脒/口服：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定第二代：頭孢替安、頭孢孟多、頭孢呋辛/口服：頭孢克洛、頭孢丙烯第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟/口服：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++_+++*二代++++_+++**三代+++++++/+_+++**四代+++++++++_++++***注：*耐青霉素酶**耐青霉素酶+頭孢菌素酶〔除孟多、替安、哌酮〕***耐Ampc酶第一代頭孢菌素

頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐抗菌作用對(duì)革蘭陽性球菌〔腸球菌、MRSA除外〕有良好作用，對(duì)革蘭陰性桿菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易透過血腦屏障頭孢唑啉常用于預(yù)防手術(shù)切口感染主要經(jīng)腎臟排泄，具腎毒性，中度以上腎功不全需調(diào)整劑量，與氨基糖苷類合用時(shí)會(huì)加重腎毒性第二代頭孢菌素頭孢替安、頭孢孟多、頭孢呋辛/口服：頭孢克洛、頭孢丙烯抗菌作用對(duì)G+活性略遜于第一代，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌無活性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加腎毒性輕頭孢呋辛能透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，幾乎無腎毒性，既有注射又有口服制劑〔低毒、耐酶、入腦〕臨床適應(yīng)癥敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第三代頭孢菌素特點(diǎn)

頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟/口服：頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟抗菌作用對(duì)G+球菌作用較第一、二代頭孢弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌作用強(qiáng)大，局部品種〔頭孢他啶、頭孢哌酮〕對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定局部透過血腦屏障根本無腎毒性三代頭孢最易誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLS第三代頭孢菌素比較頭孢他啶頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±±±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第四代頭孢菌素特點(diǎn)頭孢吡肟抗菌作用對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括綠膿，對(duì)腸桿菌屬等G-菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于三代，對(duì)肺炎鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)血半衰期約2h，體內(nèi)很少代謝，幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量臨床適應(yīng)癥多重耐藥菌〔產(chǎn)AmpC酶〕所致的院內(nèi)感染耐藥肺炎鏈球菌感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)治療各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢克洛頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－頭孢菌素類藥物使用本卷須知該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無效。所有頭孢菌素類對(duì)MRSA和腸球菌屬均無效,除四代頭孢以外對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定?？诜贩N對(duì)銅綠假單胞菌均無作用。禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；哌酮可引起戒酒硫樣反響，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

酶抑制劑品種舒巴坦克拉維酸他唑巴坦酶抑制劑作用通常具有微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性；可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞〔水解〕，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性；抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦；不增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可過，克拉維酸不能過。臨床常用β-內(nèi)酰胺酶類加酶抑制劑

主流品種：阿莫西林/克拉維酸：5:1同時(shí)有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦2:1哌拉西林/他唑巴坦8:1替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦

2:1阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)要求藥動(dòng)學(xué)：合劑的兩個(gè)藥物的半衰期應(yīng)接近藥效學(xué)：兩藥的比例應(yīng)合理，到達(dá)最大抑菌作用β-內(nèi)酰胺酶類加酶抑制劑比較

腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌腸球菌中樞感染MRSA阿莫西林/克拉維酸++——++++++++++——氨芐西林/舒巴坦+—++++++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++++++—替卡西林/克拉維酸+++—+++++++～+++——頭孢哌酮/舒巴坦++++++++++++±———β-內(nèi)酰胺酶類加酶抑制劑的適應(yīng)癥產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾抗菌作用頭孢西丁抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢相當(dāng)，頭孢米諾與三代頭孢相當(dāng)對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定對(duì)厭氧菌〔包括脆弱類桿菌〕有效〔一到四代頭孢不具備的特點(diǎn)〕對(duì)銅綠假單胞菌耐藥臨床適應(yīng)癥敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染〔如腹腔感染〕腹腔與盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜，對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性桿菌有很強(qiáng)抗菌活性對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用與第三代頭孢菌素的頭孢噻肟和頭孢他啶相似對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似對(duì)G+球菌及厭氧菌無效對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，無交叉過敏反響，可作為治療G-菌感染的替換藥品碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南抗菌作用抗菌譜極廣：對(duì)G+菌、綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-桿菌，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌均有較強(qiáng)作用

對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶株有效對(duì)MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對(duì)支原體、衣原體等非典型感染亦無效

與一般β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性臨床適應(yīng)癥

常用于多重耐藥菌及對(duì)本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥碳青霉烯類藥物比較亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染亞胺培南美羅培南腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用抗G+菌+++～++抗腸桿菌科+++++++抗銅綠假單胞菌++～++++++抗厭氧菌++++++腎毒、神經(jīng)毒大小酶誘導(dǎo)強(qiáng)弱幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較-“五巨頭〞碳青霉烯類四代三代泰能美平頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能＋＋＋＋＋不動(dòng)＋＋＋＋＋＋＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋喹諾酮類藥物

第一代：奈啶酸，吡哌酸第二代：氧氟沙星，環(huán)丙沙星，諾氟沙星

第三代：左氧氟沙星、格帕沙星、斯帕沙星第四代：曲伐沙星，加替沙星，吉米沙星，莫西沙星藥理學(xué)特征分代代表藥物抗菌譜應(yīng)用范圍第一代奈啶酸，吡哌酸革蘭陰性桿菌尿路、腸道感染第二代氧氟沙星，環(huán)丙沙星，諾氟沙星革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌各系統(tǒng)感染第三代左氧氟沙星、格帕沙星、斯帕沙星革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、分枝桿菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌各系統(tǒng)感染第四代曲伐沙星，加替沙星，吉米沙星，莫西沙星革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、分枝桿菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)

抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)，尚對(duì)局部G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑體內(nèi)分布廣，其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高，適用于臨床各部位的感染多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法血漿半減期較長，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日給藥次數(shù)少，使用方便呼吸喹諾酮指多數(shù)呼吸道病原體有很好殺菌活性，且藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)顯示容易進(jìn)入肺組織和支氣管分泌物的喹諾酮藥物，呼吸喹諾酮被界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星莫西沙星的抗菌活性是目前臨床應(yīng)用的喹諾酮類藥物中最強(qiáng)的，對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體屬、厭氧菌和結(jié)核分枝桿菌的作用強(qiáng)于左氧氟沙星，因?qū)ι鐓^(qū)獲得性肺炎的常見病原菌均具優(yōu)良抗微生物作用，可單獨(dú)應(yīng)用治療社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物的適應(yīng)證〔本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。應(yīng)選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證〕對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)感染，喹諾酮類抗菌藥在尿、前列腺等組織中濃度較高〔幾乎所有左氧氟沙星均以原型從尿液中排出〕，可用于敏感的大腸埃希菌、其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌所致感染；腹腔和腸道感染由于常合并厭氧菌感染，須聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌藥物或使用喹諾酮類中能覆蓋厭氧菌品種〔莫西沙星〕；對(duì)于皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)感染，由需氧革蘭陰性桿菌所致者為喹諾酮類的適應(yīng)證，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕所致者并非喹諾酮常見品種的適應(yīng)證；腹腔感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染的常見病原菌大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥發(fā)生率較高，因此不主張經(jīng)驗(yàn)用藥或預(yù)防性用藥。氟喹諾酮類的不良反響胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)不反響〔抽搐、神志改變等〕-不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)根底疾病的患者軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛、跟腱炎、跟腱撕裂-18歲以下禁用肝、腎功能損害WBC↓，血小板↓光敏反響Q-T間期延長大環(huán)內(nèi)酯類抗生素傳統(tǒng)的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素、螺旋霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素抗菌作用對(duì)革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無效阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等的抗微生物活性增強(qiáng)克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染口服生物利用度提高、不良反響亦較少〔胃腸道反響、肝損害〕氨基糖苷類抗生素天然氨基苷類鏈霉菌屬小單孢菌屬鏈霉素

慶大霉素卡那霉素

小諾米星妥布霉素

西索米星新霉素

人工半合成氨基苷類阿米卡星

依替米星奈替米星

異帕米星抗菌作用對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌有強(qiáng)大殺菌作用(包括腸桿菌科及假單胞菌屬)局部品種對(duì)金萄菌有抗菌活性〔依替米星、奈替米星〕，對(duì)其它G+球菌如鏈球菌作用弱，對(duì)腸球菌屬大多耐藥對(duì)所有的厭氧菌無效局部藥物對(duì)結(jié)核桿菌有效，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星一般不單用，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染本卷須知均具耳、腎毒性〔大局部以原形由腎臟排泄〕和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期查腎功〔尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐〕，觀察聽力及前庭功能，注意神經(jīng)肌肉阻滯病癥。社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用不宜用于單純性上、下尿路感染〔腎毒性〕與一代頭孢合用時(shí)可能增加腎毒性糖肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥用于耐藥G+球菌所致嚴(yán)重感染，特別是MRSA、MRCNS、氨芐西林耐藥腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長〔47小時(shí)〕，可以每天給藥1次，不良反響比萬古霉素小，但與萬古霉素有交叉過敏反響，可做為萬古霉素替代藥物二者區(qū)別在于萬古霉素對(duì)葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對(duì)某些腸球菌有更大活性，耐萬古霉素腸球菌〔VRE)感染，替考拉寧有效本卷須知不良反響:①耳毒性〔耳鳴至耳聾〕；②腎毒性〔損傷腎小管〕；③變態(tài)反響如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；④其他：血栓性靜脈炎，粒細(xì)胞減少等劑量按照肌酐去除率不用于①常規(guī)預(yù)防用藥；②粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥噁唑烷酮類抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌，主要用于抗MRSA、VRE、PRSP，對(duì)耐萬古的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效分子量小，組織濃度高，療效優(yōu)于萬古霉素不良反響-血小板減少，血小板低于5*109/L需停用，換用萬古霉素或其他抗球菌藥物林可酰胺類林可霉素、克林霉素〔林可霉素半合成衍生物，吸收更好，抗菌譜更廣〕抗菌作用G+需氧菌：葡萄球菌-MSSA；肺炎鏈球菌-PSSP厭氧菌組織穿透性好，骨組織濃度高臨床適應(yīng)癥敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染盆腔、腹腔感染的聯(lián)合治療〔覆蓋厭氧菌〕需要注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問題不良反響腹瀉，大劑量、長時(shí)間導(dǎo)致偽膜性腸炎〔抗生素相關(guān)性腹瀉最常見〕不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)治療不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星靜