正確評價和應(yīng)用藥物支架課件

正確評價和應(yīng)用藥物支架PCI的發(fā)展史再狹窄率的變化RestenosisRate(%)DES的有效性DES的療效降低了再狹窄率降低了TLR未降低死亡率和心梗發(fā)生率概況臨床上大量的證據(jù)，包括RAVEL、SIRIUS、RESEARCH、TAXUSI～I(xiàn)V、DELIVERII、ENDEVORI-IV等研究，都表明了DES的良好臨床效果。2006年ACC會議上公布的BASKET試驗表明停止氯吡格雷治療后6-18個月的心臟性死亡和心肌梗死DES組是BMS組的4倍。2006年的ESC會議上發(fā)布的多個薈萃分析和DES遠(yuǎn)期隨訪試驗更是將DES支架血栓尤其是晚期血栓問題推至風(fēng)頭浪尖。概況英國StuartPocock醫(yī)生根據(jù)數(shù)年的隨訪估計支架內(nèi)血栓的危險大約是1/500人年，因此其絕對危險是小的。對于支架內(nèi)血栓問題的討論有助于提高我們對這一問題的認(rèn)識以及找出現(xiàn)存的不足，我們需要冷靜的思考支架內(nèi)血栓問題的原因和解決的辦法。內(nèi)容支架內(nèi)血栓的定義支架內(nèi)血栓的后果不同支架的血栓支架內(nèi)血栓的病理學(xué)支架內(nèi)血栓的危險因素預(yù)防策略展望支架內(nèi)血栓的定義確定的支架內(nèi)血栓（Definitestentthrombosis）：介入治療術(shù)后發(fā)生的和靶血管相關(guān)的心肌梗死或死亡，經(jīng)過造影證實有冠狀動脈血栓閉塞（完全或部分的閉塞）?？赡艿闹Ъ軆?nèi)血栓（Possiblestentthrombosis）：是指介入治療術(shù)后一個月以內(nèi)死亡或者心肌梗死，沒有經(jīng)過造影證實的?？梢傻闹Ъ軆?nèi)血栓（Cannotexcludestentthrombosis）：是在一個月以后死亡或者心肌梗死，沒有經(jīng)過造影證明的。支架內(nèi)血栓的定義根據(jù)支架入后血栓發(fā)生的時間做了如下規(guī)定：0-24小時為急性支架內(nèi)血栓；24小時-30天為亞急性支架內(nèi)血栓；30天－1年為晚期支架內(nèi)血栓；1年以上為極晚期支架內(nèi)血栓。早期血栓包括急性和亞急性支架內(nèi)血栓，----0-30天發(fā)生的支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓的后果1985-1986年美國國立心、肺、血液研究所的注冊試驗，如果PTCA術(shù)中冠脈血管閉塞，40%病人可以發(fā)展為心肌梗死。這些資料是針對常規(guī)PTCA的，但是也適合當(dāng)今的支架內(nèi)血栓。DES的亞急性血栓的臨床后果仍然相當(dāng)嚴(yán)重，相關(guān)的死亡率40-50%，死亡或心梗的復(fù)合比率是50-70%。支架內(nèi)血栓發(fā)生率低但后果嚴(yán)重全世界置入大約250萬個藥物支架1.2％支架內(nèi)血栓（ST）發(fā)生率大約3萬患者受到ST影響其中45％的ST導(dǎo)致死亡；60％的ST導(dǎo)致心肌梗死（MI）來自2005的資料不同支架血栓--金屬裸支架血栓大量的裸支架的研究資料顯示支架內(nèi)血栓僅發(fā)生在30天內(nèi)。8個臨床資料的匯總分析，包括20,000個患者，30天的隨訪報導(dǎo)支架內(nèi)血栓的發(fā)生率平均為1.2%(0.4%-2.8%)。裸支架晚期支架內(nèi)血栓僅有不完全報道。晚近一個Ferrari等報道了10例BMS患者在停用阿司匹林后發(fā)生晚期或極晚期的支架內(nèi)血栓形成，這些事件是發(fā)生在支架置入后15±6.5月。不同支架血栓--金屬裸支架血栓在一個BMS支架內(nèi)血栓形成的資料分析中發(fā)現(xiàn)一旦出現(xiàn)支架內(nèi)血栓30天的死亡或梗死發(fā)生率為64%。30天的死亡率18.9%，6個月死亡率是20.8%。Orford等的報道4,509例BMS患者僅0.51%發(fā)生支架內(nèi)血栓；其中48%患者死亡、39%患者為非致死性心梗藥物支架血栓早在2001年，Liistro就報道了第一例藥物支架的晚期支架血栓。著名心臟病理學(xué)家Virmani報道了置入2個Cypher支架18個月發(fā)生晚期支架血栓，導(dǎo)致病人死亡。2003年10月，美國FDA通告醫(yī)生Cypher支架相關(guān)的不良事件：290例術(shù)后1-30天內(nèi)發(fā)生血栓事件，其中超過60例死亡。同期臨床和尸檢的報道也描述了支架置入后12-18個月晚期血栓形成的問題。藥物支架與亞急性血栓-出院到30天%Thrombosis藥物支架與晚期血栓BMS和DES的血栓-

BASKET-LATE研究746ptsBMS(MLVISION)244ptsDES(CYPHER&TAXUS)499pts.1/1ratioClopidogrel+ASA(6month)ASAonlyFollowup6monthsmacefree12months(noclopidogrel)BASKET-LATE研究BASKET-LATE:隨訪7-18個月主要心臟事件的發(fā)生率BASKET-LATE研究BASKET-LATE:晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率BASKET-LATE研究BASKET-LATE:與晚期支架內(nèi)血栓相關(guān)的心臟事件SCAAR研究2007年ESC上瑞典SCAAR研究顯示接受藥物洗脫支架（DES）和裸金屬支架（BMS）治療的患者其長期病死率無明顯差異。在13,785例至少接受1枚DES和21,477例只接受BMS治療的患者中，主要終點死亡及心肌梗死事件的發(fā)生率無差別(RR=1.01，95％CI：0.94~1.09)；心肌梗死的RR=1.01(95%CI0.91~1.11)，死亡的RR=1.03(95%CI0.94~1.14)。支架內(nèi)血栓的發(fā)生率一般為每年0.5%。但6個月后支架內(nèi)晚期血栓和再梗死的危險有輕微升高。DES&BMS與支架內(nèi)血栓

-已發(fā)表試驗的META分析TAXUS-II,TAXUS-IV,TAXUS-VI（2年）;RAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS（3年）；**只有Cypher24～36個月資料0-1095天無死亡事件的生存率

PooledDatefromSIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS,RAVEL0-1095天無心梗事件的生存率

PooledDatefromSIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS,RAVEL藥物支架血栓盡管如此，藥物支架血栓發(fā)生率不同和不確定因素：ST定義不同，結(jié)果可能不同。大部分事件發(fā)生在頭6個月，但也有少數(shù)事件發(fā)生在隨后更晚的時間。因為報道的病例通常僅包括表現(xiàn)為急性癥狀的病人，而那些較少臨床表現(xiàn)的病人是否有支架內(nèi)血栓形成可能更多的地未被發(fā)現(xiàn)。藥物支架血栓發(fā)生率不同和不確定因素：不同的藥物支架之間由于其不同的藥物，聚合物和和金屬支架的不同，可能其支架內(nèi)血栓的發(fā)生率有所不同。由于血栓事件發(fā)生率低，隨訪時間和需要的樣本量可能影響不同支架之間的比較。研究方案不同：原始資料vs.薈萃分析，隨機與非隨機對照研究，可能結(jié)果不同。目前尚沒有以支架內(nèi)血栓形成為初級終點的有足夠效力的隨機化資料。藥物支架血栓目前正在進(jìn)行新的相關(guān)研究有以下臨床試驗：1.STENTThrombosis試驗：入選10,000個連續(xù)DES病例和30,000個對照病例，隨訪2～5年；2.INSIGHT試驗：比較DES患者氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)治療和延長治療；3.PROTECT試驗：比較Endeavor和Cypher支架，該研究主要終點是支架內(nèi)血栓。相信隨著這些臨床試驗的結(jié)果的公布會使我們對支架內(nèi)晚期血栓的認(rèn)識有更進(jìn)一步的提高。ST的病理學(xué)

一份尸檢研究資料證實了一些重要的發(fā)現(xiàn)：DES與BMS比較，表現(xiàn)為持久纖維蛋白沉積(預(yù)示延遲修復(fù))，同時減少內(nèi)皮化(p=0.0001)；其他與晚期ST有關(guān)的因素：局部組織超敏反應(yīng)，支架置入在開口和/或分叉病變，支架貼壁不良，支架內(nèi)再狹窄，粥樣斑塊的脂質(zhì)壞死核穿透入支架。手術(shù)Procedure

ST危險因素：Procedure,Product,Patient支架血栓

支架貼壁不良

夾層病人Patient高危病人抗血小板治療依從性產(chǎn)品Product涂層

藥物ST的危險因素對23例置入DES死亡的患者的尸檢發(fā)現(xiàn)，14例患者病理證實為晚期ST，DES晚期支架內(nèi)血栓形成可能：藥物局部作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮化延遲或?qū)е聝?nèi)皮功能異常；血管壁對支架涂層過敏或者產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)；支架貼壁不良；開口或分叉病變：分叉病變支架術(shù)可能導(dǎo)致局部血流形成渦流或者改變局部剪切力；支架長度；支架節(jié)桿擠入壞死脂核：壞死脂核破裂使得致血栓性脂樣內(nèi)容物進(jìn)入血液；過早停用雙重抗血小板藥物治療。ST危險因素：內(nèi)皮化延遲ST危險因素：過早停用抗血小板藥物Iakovou等報道的兩個中心的資料30天-9個月的晚期STCypher為0.5%、TAXUS為0.8%，且提示過早地停用抗血小板治療是亞急性或晚期ST的獨立的預(yù)測因子。近來的資料表明延長雙聯(lián)抗血小板藥物至6個月-1年可以顯示明顯的臨床益處。一非隨機的臨床資料表明DES置入后雙聯(lián)抗血小板藥物治療超過1年隨訪2年死亡率及無死亡和心肌梗死的存活率較高。因此，美國AHA推薦使用雙聯(lián)抗血小板藥物至少1年,而且根據(jù)情況可酌情延長用藥時間。ST危險因素：病人和病變復(fù)雜性RAVEL研究中：單一血管簡單病變，SES和BMS兩組的5年ST發(fā)生率是0。ARTSI研究中，使用BMS的多血管支架治療，30天的ST為2.8%，ARTII研究中，使用SES其ST發(fā)生率為0.8%。預(yù)防策略-合理的應(yīng)用DES

藥物洗脫支架的應(yīng)用指南GreggW.Stone教授宣布CRF2006年根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦DES的應(yīng)用指南如下：冠脈內(nèi)新生病變參考血管直徑2.25-4.0毫米，長度≤30毫米屬于Cypher支架I類適應(yīng)征，證據(jù)級別A；參考血管直徑2.25-4.0毫米，長度≤46毫米屬于TAXUS支架I類適應(yīng)征，證據(jù)級別A。I類適應(yīng)征

BMS的ISR（和PTCA或者冠脈內(nèi)放射治療比較）證據(jù)級別A

慢性完全閉塞病變，

證據(jù)級別B

II類適應(yīng)征

IIa類適應(yīng)

分叉病變（藥物支架置入主支、邊支血管PTCA或僅在必須時置入DES）

證據(jù)級別B

主動脈-冠脈開口處病變

證據(jù)級別B

多支血管病變（大多數(shù)不是復(fù)雜病變）

證據(jù)級別B

大隱靜脈橋病變

證據(jù)級別B

預(yù)計分叉病變置入雙支架（適用彌漫病變，分支直徑大于等于2.5毫米伴有開口受累）

證據(jù)級別C

用DES治療DES支架內(nèi)再狹窄（對于選擇相同的DES還是不同DES尚無定論）證據(jù)級別CIIb類適應(yīng)征

常規(guī)分叉病變（T支架術(shù)、同時對吻支架術(shù)（V支架術(shù)）、

culotte支架術(shù)或者邊支crush支架術(shù)）

證據(jù)級別B

超長病變（全程金屬外殼）

證據(jù)級別B

無保護(hù)左主干

證據(jù)級別B

多支血管病變（復(fù)雜且彌漫，尤其糖尿病患者）證據(jù)級別B

急性心肌梗死（PREMIER注冊研究）

證據(jù)級別B

冠脈內(nèi)放射治療支架內(nèi)再狹窄失敗后（如果沒有外科手術(shù)作為選擇）

證據(jù)級別B金屬裸支架-DES時代的應(yīng)用不能耐受長期抗血小板治療

出血高?；蚋文I功能受損老齡病人（超過75歲）抗血小板藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)近期擬行手術(shù)再狹窄低危的病人或病變

非糖尿病、RVD>3.0毫米，病變長度<20毫米非前降支或左主干病變經(jīng)濟(jì)困難，不能承受DES及抗血小板治療費用第一代藥物洗脫支架不能通過的病變多支病變雜交支架/DES型號不全對涂層藥物或涂層過敏者預(yù)防策略-優(yōu)化支架置入選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ苤睆胶烷L度滿意的覆蓋病變參照血管適當(dāng)?shù)嘏蛎浱厥獾募夹g(shù)可能與較高的ST發(fā)生率相關(guān)IVUS對優(yōu)化支架置入結(jié)果很有意

預(yù)防策略-藥物治療建議在低危出血事件的患者延長雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月如何識別出那一小部分ST危險增加的患者是值得進(jìn)一步研究的初步的資料顯示三聯(lián)的抗血小板治療(加上100mg西洛他唑)可能減少主要不良的心血管事件發(fā)生，這可能是對ST高?；颊叩闹委熯x擇。每日氯吡格雷150mg可以考慮應(yīng)用于ST高?；蚵冗粮窭椎挚沟幕颊?<50%血小板抑制)的患者。這一治療方案已列為ACC/AHA臨床實踐指南IIa類推薦。在不愿或者不能長期服用上聯(lián)抗血小板治療的患者中，應(yīng)傾向于用BMS支架。特別是在當(dāng)DES比BMS獲益很小的時候(例如，血管直徑大、短支架)。由于新型DES的出現(xiàn)，需要對新型DES支架進(jìn)行各體化的評估ST的風(fēng)險以及最佳的口服抗血小板治療的時間。展望為降低ST的風(fēng)險和/或長期(不確定的)口服抗血小板治療，未來的目標(biāo)包括進(jìn)一步改善藥物洗