張素娥胎兒生長受限課件

2023/12/4FGR

胎兒生長受限胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction,FGR)：是指胎兒因各種不利因素的影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。相關(guān)循證近年來，對于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡兒(smallforgestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長受限。大約有25%-60%的SGA是因為種族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重和體格的發(fā)育較小外，各器官無功能障礙，無宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。FGR是SGA其中的一種情況，是指無法達(dá)到其應(yīng)有生長潛力的SGA。嚴(yán)重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時伴有多普勒血流的異常。

2023/12/4FGRFGR的危害近期影響：可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等遠(yuǎn)期影響：神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險。2023/12/4FGR2023/12/4FGR病因其病因復(fù)雜，19%為染色體異常，約40%的患者病因尚不明確。主要的危險因素有：

孕婦因素胎兒因素胎盤因素臍帶因素2023/12/4FGR孕婦因素營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足妊娠并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等。合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。2023/12/4FGR孕婦因素產(chǎn)次：第一胎FGR的發(fā)生率為12.4%。若第一胎是FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險可高達(dá)20.1%；且第一胎FGR情況越嚴(yán)重，第二胎FGR的風(fēng)險就越高。若第一胎未發(fā)生FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險為8.2%。其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等2023/12/4FGR胎兒因素多胎妊娠宮內(nèi)感染：嚴(yán)重FGR的胎兒感染率可高達(dá)5%，建議嚴(yán)重FGR應(yīng)進(jìn)行弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及艾滋病的篩查。先天畸形與染色體異常：胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常等。一旦發(fā)現(xiàn)FGR，首先應(yīng)該排除胎兒畸形。內(nèi)分泌因素：臍血中生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)水平下降2023/12/4FGR胎盤、臍帶因素胎盤因素:胎盤的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少、胎兒血供不足.如帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤、胎盤嵌合體等。臍帶因素:單臍動脈、臍帶過長、臍帶過細(xì)(尤其是近臍帶根部過細(xì))、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。此外，一些嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥（如不明原因的產(chǎn)前出血和胎盤早剝等）也是FGR的危險因素2023/12/4FGR分類及臨床表現(xiàn)胎兒的發(fā)育分三個階段第一階段（妊娠16周之前）主要是細(xì)胞增殖，所有器官中的細(xì)胞數(shù)目均在增加第二階段（妊娠17~32周）細(xì)胞繼續(xù)增殖并增大第三階段（妊娠32周之后）細(xì)胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積2023/12/4FGRFGR分類胎兒生長受限根據(jù)其發(fā)生時間、胎兒體重以及病因分為以下三類

內(nèi)因性均稱型FGR外因性不均稱型FGR外因性均稱型FGR2023/12/4FGR內(nèi)因性均稱型FGR

屬于原發(fā)性胎兒生長受限

在胎兒發(fā)育的第一階段，抑制生長因素即發(fā)生作用。因胎兒在體重、頭圍和身長三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱均稱型其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)2023/12/4FGR

內(nèi)因性均稱型FGR特點體重、身長、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官分化或成熟度與孕齡相符，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少腦重量輕，神經(jīng)元功能不全和髓鞘形成遲緩胎盤小，但組織無異常胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良。產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙2023/12/4FGR外因性不均稱型FGR

屬于繼發(fā)性胎兒生長受限

胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素的影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤功能不全2023/12/4FGR外因性不均稱型FGR特點新生兒外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著胎盤體積正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改變新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖2023/12/4FGR外因性均稱型FGR

為上述兩型的混合型其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長因素如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響2023/12/4FGR外因性均稱型FGR特點新生兒身長、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)各器官細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少胎盤小，外觀正常胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長與智力發(fā)育常常受到影響2023/12/4FGRFGR診斷1.核實孕周：FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計算，核實孕周包括核實孕母月經(jīng)史、輔助生育技術(shù)的信息以及妊娠早、中期的超聲檢查。2023/12/4FGR診斷（臨床指標(biāo)）2.宮底高度：妊娠24周之后每次產(chǎn)前檢查時應(yīng)測量宮底高度，通過腹部觸診來預(yù)測FGR，其敏感性為35%~86%（假陰性率高），但特異性可高達(dá)96%（假陽性率低）。若胎兒體重＜2500g、孕婦體重指數(shù)＞35、妊娠合并子宮肌瘤較大或羊水過多，宮底高度測量不準(zhǔn)確，評估準(zhǔn)確度遠(yuǎn)低于超聲，對可疑FGR者應(yīng)采用超聲評估胎兒大小。（附妊娠圖））2023/12/4FGR輔助檢查（超聲）測頭圍與腹圍的比值(HC/AC)

：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，即應(yīng)考慮有FGR的可能測量胎兒雙頂徑(BPD)：每周平均增長，正常孕婦孕早期為3.6~4.0mm，孕中期為2.4~2.8mm，孕晚期為2.0mm。若每周增長<2.0mm；或每3周增長<4.0mm；或每4周增長<6.0mm；于妊娠晚期雙頂徑值每周增長<1.7mm；2023/12/4FGR輔助檢查（超聲）羊水量與胎盤成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的B型超聲圖像臍動脈多普勒：臍動脈多普勒是FGR最重要的監(jiān)測方法，目前證據(jù)認(rèn)為，對于高危妊娠而言，臍動脈多普勒超聲監(jiān)測可降低圍產(chǎn)兒病死率，但對于低危、正常發(fā)育的胎兒，不能降低圍產(chǎn)兒病死率。因此，不推薦正常妊娠孕婦常規(guī)行臍動脈血流監(jiān)測。但對嚴(yán)重的FGR需適當(dāng)增加監(jiān)測頻率。

2023/12/4FGR輔助檢查（超聲）大腦中動脈多普勒（MCA）：若MCA舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆。臍動脈多普勒正常的足月FGR胎兒，MCA多普勒異常（搏動指數(shù)＜第5百分位數(shù)），提示酸中毒可能，應(yīng)及時終止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于評估胎兒貧血。2023/12/4FGR輔助檢查（超聲）靜脈導(dǎo)管多普勒：靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相血流特征，直接反映胎兒右心房的壓力。大部分FGR胎兒中，靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評分惡化之前。若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時血流速度消失或反向，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險顯著增加，預(yù)測1周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和80%，圍產(chǎn)結(jié)局更差。2023/12/4FGR診斷（其他臨床指標(biāo)）孕婦增重：孕晚期孕婦每周增加體重0.5kg，若體重增長停滯或增長緩慢時可能為FGR計算胎兒發(fā)育指數(shù)：胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×(月份+1)，指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示有FGR的可能2023/12/4FGR處理尋找病因，提早預(yù)防----關(guān)鍵孕期治療胎兒安危狀況監(jiān)測產(chǎn)科處理2023/12/4FGR處理－尋找病因

首次產(chǎn)前檢查時：評估FGR的危險因素妊娠20~24周：根據(jù)唐氏綜合征母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評估。

一旦診斷FGR，應(yīng)再次詳細(xì)詢問孕母病史，篩查FGR的危險因素，復(fù)習(xí)血清學(xué)篩查的結(jié)果，檢查胎兒有無先天性病毒感染的表現(xiàn)（如顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶、巨腦室）。處理－FGR預(yù)防

飲食管理：針對高危因素（肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）等）早孕期給予一對一科學(xué)孕期營養(yǎng)管理、運動和生活習(xí)慣指導(dǎo)。單純增加飲食、補充孕激素或靜脈補充營養(yǎng)無法治療或預(yù)防FGR藥物預(yù)防治療：1.阿司匹林：對于有胎盤血流灌注不足的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2023/12/4FGR

處理－FGR預(yù)防

2.低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效，但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長期預(yù)后方面的證據(jù)支持，亦沒有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。

吸氧：雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率，但目前仍缺乏充分證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來治療FGR。

2023/12/4FGR

2023/12/4FGR處理－孕期治療

一般治療：臥床休息，給予孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)補充營養(yǎng)物質(zhì)

藥物治療：選用β-腎上腺素激動劑、硫酸鎂、丹參、低分子肝素、阿司匹林等2023/12/4FGR處理－胎兒安危狀況監(jiān)測

FGR一經(jīng)確診，應(yīng)立即開始嚴(yán)密監(jiān)測。目前較為理想的FGR監(jiān)測方案是聯(lián)合評估。即：綜合多普勒超聲：臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管羊水量監(jiān)測：測量羊水量有助于鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)胎盤血流灌注不足生物物理評分胎兒電子監(jiān)護(hù)和胎兒生長情況2023/12/4FGR繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。胎兒監(jiān)測無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異常可期待至≥37周終止妊娠。

期待治療期間，需要加強胎心監(jiān)護(hù)。可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。處理－產(chǎn)科處理2023/12/4FGRFGR終止妊娠的時機：①治療后FGR毫無改善，胎兒停止生長3周以上；②胎盤功能低下；③NST、胎兒生物物理評分及臍動脈超聲多普勒檢查等提示胎兒缺氧；④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者。一般在孕34周左右考慮終止妊娠，如孕周未達(dá)34周者，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠。處理－產(chǎn)科處理2023/12/4FGR處理－產(chǎn)科處理分娩方式選擇：單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。但FGR的胎兒對缺氧的耐受力差，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

1.剖宮產(chǎn)：