系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科葉玉津系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）—系統(tǒng)性自身免疫性疾病的典型，具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物累及多系統(tǒng)、多臟器二種病因不明的、慢性炎癥性自身免疫病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)一■本柚作2育寧懺，女：男,9:1,在兒童和老年約為3：1

亠世界上，我國患病率偏高，為°?1%，高于四方國家報(bào)道的0.05%病因一,遺傳|

SLE患者的近親發(fā)病率為5%?丄2%；同卵I攣生的發(fā)病率為24%?57%,而異卵攣生則為3"%?

9%；答

易感基因：HLA分型顯示HLA-II類分子（DR、DQ）與SLE相關(guān),HLA-DR2.DR3的頻率

在SLE的患者存在異常；HLA?III類分子C2或

C4

缺陷；HLA以外的易感基因有l(wèi)q23、lq41-42及染色體2、3、4、6等多個(gè)部位。多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用改變了正常免疫耐受而致病基因與臨床亞型及自身抗體有一定的相關(guān)性O(shè)G、性激素多見于育齡婦女「妊娠可誘發(fā)SLE--［患者體內(nèi)的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。SLE動(dòng)物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期閹割后，其SLE的發(fā)病率增高，病情加??；給患病的小鼠使用雌激素病情加重。三、環(huán)境1.■7

2-感染從NZB/NZWF1小鼠組織屮分離出C型RNA病毒：并茬腎示球幣檢岀病毒抗原■抗體復(fù)"合物；亦有人認(rèn)為結(jié)核桿菌和鏈球菌感染與本病的發(fā)病有關(guān)。迄今為止，尚未證實(shí)任何病原體與SLE的發(fā)病有直接關(guān)系。病原體可能僅是一種多克隆B細(xì)胞刺激因子，促發(fā)了SLE的發(fā)生。日光約40%的SLE患者對(duì)日光過敏。紫外線照

射可使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。3.化學(xué)因素芳香質(zhì)及聯(lián)胺、二■化硅灰塵、聚一氯乙稀、汞、鎘、金、秋水仙堿、可卡因、紅.石蠟笠，攝食紫花苜獵芽以及用染法［劑、口紅等有機(jī)化合物，均被疑及可誘發(fā)SLE。藥物服用某些藥物，如冊(cè)肽嗪、普魯卡因胺、［甲基多巴、異煙脅等，有人會(huì)出現(xiàn)狼瘡樣癥r狀和血清抗核抗體陽性，停藥后均消失，即藥物性狼瘡(drug-induced

lupus)o四環(huán)素"-和磺胺類可增加SLE的光敏感性。

生物因素某些生物制劑如重組干擾素、IL?2

等在部分患者可發(fā)生自身免疫性疾病。6

.社會(huì)和心理壓力。發(fā)病機(jī)制及免疫異常冇本噩在上述一種或多種因素作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性，B細(xì)胞活化，通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，并將抗原遞呈給T細(xì)胞，使之活化，在T細(xì)胞活化刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。一、致病性自身抗體這類H身抗體的特性為：一*—①IgG型，5自身抗原有很高的親和力，如抗ds-DNA

抗體可與腎組織■接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷；②抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破..壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血；③抗SSA(Ro)抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟專傳導(dǎo)阻滯；K④抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板多：三減少、習(xí)慣性白發(fā)性流產(chǎn))、抗核糖體抗體乂與神經(jīng)精神L

狼瘡相關(guān)。二△致病性免疫復(fù)合物SLE是二^免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物在組織I的沉積構(gòu)成組織的損傷，免疫復(fù)合物(IC)由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成。[IC增高原因有：①清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體京或

FCY受體因先天或獲得性異常，或早期補(bǔ)體成分低下等；②IC形成過多(抗體量多)；③因IC的七三「大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。_M、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)-?一SLE患者旳CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)不.能產(chǎn)生抑制CD4+T細(xì)胞作用，因此在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞 的功能異常以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫賣M亦持續(xù)存在。此外，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細(xì)胞凋亡異常也三孕參與SLE的發(fā)生和發(fā)展。病理光鏡下病理變化：①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性；②結(jié)締■織基質(zhì)粘液性水腫；③壞死性血管炎SLE特征性改變是：①蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變,為嗜酸性團(tuán)塊）；②“洋蔥皮樣”病變，即小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，可見于脾中央動(dòng)脈，以及心瓣膜的結(jié)締面織反復(fù)發(fā)牛.纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。免疫熒光病理可見免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。-=-心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等亦可出現(xiàn)上述基本病理變化。:腎臟病理改變下文詳細(xì)敘述。臨床表現(xiàn).由于存在多種自身抗體，SLE可損害任何系統(tǒng)、臟器和織，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個(gè)體差異較大。許多患者隱匿起病，開始僅累及1?2個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度I的關(guān)節(jié)炎、皮疹、或隱匿性腎炎；部分病人長期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分病人,可，輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系f損害；一-也冇??些病人一開始就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至?起病就表現(xiàn)岀狼瘡危象,危及生命。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，為中、低度熱.發(fā)熱往往提■示疾病處于活動(dòng)期，高熱則常常是疾病急進(jìn)期的表現(xiàn)。發(fā)熱可以是SLE的表現(xiàn)，也可能是感染，臨床上需注,意鑒別。凡有發(fā)熱的SLE,必須常規(guī)作用細(xì)菌學(xué)檢查，寶尤其是在免疫抑制治療制出現(xiàn)的發(fā)熱，更應(yīng)警惕感染。,W

疲倦、乏力可早于其它癥狀,常是狼瘡活動(dòng)的先兆°2.皮膚與粘膜:SLE可出頊初噸釋做族損害。40%面部，,蝶形紅斑，偶可為盤狀紅斑，60%有廣泛或局限性斑丘疹，多見于日曬部位。還可見紅斑、紅點(diǎn)、丘疹、紫瘢、水皰、指掌部或甲周紅斑，指端缺血等。其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。一直SLE相關(guān)的特殊皮膚類型有：①亞急性皮膚痼紅斑狼瘡(SCLE)：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)徐性，有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不［留瘢痕；②深層脂膜炎型，此型較少見，累及真皮深匕層?及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但賞有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。部分有光敏感、皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、雷一諾現(xiàn)象等。SLE皮疹多無明顯瘙癢。明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染?？谇粷兓蛘衬っ訝€也是SLE常見的表現(xiàn)，口腔和曰唇粘膜糜爛伴有明顯水腫者，往往是SLE進(jìn)行性加重的預(yù)兆。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。廣另外，治療中的SLE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚疼痛（常是灼痛），應(yīng)警惕是帶狀皰疹的前兆。4&ACR3.關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn)：

.?

—關(guān)節(jié)痛常見，出現(xiàn)在指、腕、薩茹，伴紅腫I■少見，多不對(duì)稱，也可有晨僵現(xiàn)象，但非侵蝕性,p多不引起骨質(zhì)破壞。偶有因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出|現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。,治療中的SLE病人出現(xiàn)髄關(guān)節(jié)隱痛不適,需注M意無菌性股骨頭壞死，多與激素副作用有關(guān)。,一

=肌痛和肌無力也常見，谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶也常增高，少數(shù)合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明顯增高。4

.腎臟損害：?

?SLE的臨床腎損害各家報(bào)道不一，多在50%?■75%之間，但腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎性高血壓、腎功能不全等。早期患者以蛋白尿和尿中出現(xiàn)多量紅細(xì)胞為常見。大部分患者在病程較早階段,,筐其腎損害經(jīng)合理治療后癥

狀可以消失或緩解，也有二三一部分呈進(jìn)行性發(fā)展為腎衰

竭。"狼瘡性腎炎對(duì)SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。5

,神經(jīng)系統(tǒng)損害:-

,25%患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤以累及腦為多見，故稱為神經(jīng)精神狼瘡（NP狼瘡）。K

SLE神經(jīng)系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為癲癇和精神癥狀，但畧■際上可損害神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，引起各種神經(jīng)精■神損害的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙；或?yàn)榛糜X、妄想、猜疑、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙等各種精神障礙癥狀。少數(shù)患者岀現(xiàn)脊髓損傷, 表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等。,?起NP狼楚的我理基礎(chǔ)：

K腦扃部血管炎的微血栓!來,自一心些瓣針膜對(duì)的神贅經(jīng)生細(xì)物胞的小自栓身子抗體費(fèi)＜并存的抗磷脂抗體綜合征.二-一腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)琴是預(yù)后不

良的指征，霊要積極治獰。橫貫性脊髓炎一旦出現(xiàn)，需積極使用激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療，延誤治療將導(dǎo)致后遺癥。.SLE出現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)，往往提示尹病情活動(dòng)，需要積極治療。一雖然SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可引起顱內(nèi)高壓，—但SLE出現(xiàn)頭痛伴有顱內(nèi)高壓者，更需警惕感染，尤其注意隱球菌或結(jié)核感染。腦脊液檢查:"蛋白增加葡萄糖量可減少氯化物正常白細(xì)胞輕度增多顱內(nèi)壓增高6-血液系統(tǒng)表現(xiàn):,SLE常出現(xiàn)斎而(60%)f

細(xì)胞減少(40%)或,.血小板減少(20%)。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致(10%)0約20%患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以一頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巳結(jié)炎。約丄5%患者有脾大。血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨細(xì)胞成熟障礙有關(guān),細(xì)胞毒免疫抑制劑可引起血小.?板減少，但一般伴有白細(xì)胞減少?SLE本身可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，治療SLE的細(xì)胞毒■免疫抑制劑也常引起白細(xì)胞減少，二者需要認(rèn)真鑒別：■SLE的白細(xì)胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復(fù)發(fā)時(shí)，多數(shù)對(duì)激素治療敏感; 細(xì)胞毒免疫抑制劑所致的白細(xì)胞減少，其發(fā)生和恢復(fù)有一定的規(guī)律。7.漿膜炎:SLE角出現(xiàn)胸聽夾、jL耍炎利腹膜炎，包括雙側(cè)中小

I.胸腔積液；中小京4包積液?

一SLE的漿膜腔積液為出液；蛋白和LDH明顯高于血漿含量，葡萄糖略低于血糖；細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示白細(xì)胞增高，,急性期以多形核細(xì)胞為主，1~2周后逐漸變?yōu)榱馨图?xì)胞為三主；免疫學(xué)檢查顯示，IgG或IgM增高，補(bǔ)體下降，抗核,一抗體陽性，若滴度高于血清更有特異性；胸膜病理顯示非-=特異性的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、纖維化。臨床上以漿膜炎為上要癥狀的SLE常被誤診誤治。青年（尤其是女性）的 出性漿膜腔積液，除結(jié)核外則應(yīng)注意SLE的可能性。8.肺部表現(xiàn):.約35%患者有胸監(jiān)積液,多為中小量、雙側(cè).除因漿膜炎所致外，部分是囪低白蛋舌血癥帀■起的漏出液。除胸膜炎外，少數(shù)患者可出現(xiàn)狼瘡肺炎，表現(xiàn)壹為發(fā)熱、干咳、氣促，X?ray可見片狀浸潤影，多蘭號(hào)在下肺（注意排除感染）；偶有肺冋質(zhì)病變，表現(xiàn)為-一活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，肺功能示彌散功能下降。肺動(dòng)脈高壓多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者。9.心血管表現(xiàn):"約30%強(qiáng)者旬心血管表現(xiàn),其中以心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或?yàn)樾陌e液?；?者有心前區(qū)疼痛或無癥狀，超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷有很大幫助。約10%患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心臟增大、心律失常、心絞痛或心肌梗塞等，心電圖、UCG等有助于診斷。約■()%可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性血管炎等。tL

一多數(shù)情況下，SLE的心肌損害不太嚴(yán)重，但是在重.■的SLE,常常伴有心功能不全，而且心功能不全往,■預(yù)后不叫的頁要指征。星少數(shù)患者可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性靜脈炎等10.消化系統(tǒng)表現(xiàn):SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹水、腹瀉或便.秘，其中以腹瀉較常見廣可伴有蛋白丟失性腸炎，■是繼狼瘡性腎炎之后導(dǎo)致SLE低蛋白血癥的另一個(gè),主要原因?；顒?dòng)期SLE可出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹膜炎、腸系膜血麥m管炎等類似急腹癥表現(xiàn)，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。SLE以急腹癥為主要表現(xiàn)者相對(duì)-不常見，但以之為首發(fā)表現(xiàn)者往往被誤診誤治。SLE常見肝酶增高(40%),僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。11.眼睛：券膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等r眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，與視網(wǎng)膜血管炎有關(guān)。視神經(jīng)病變可以一夜間突然致盲。12.繼發(fā)性干燥綜合征:見于30%患者,表現(xiàn)口干、眼干、陰道干。主要是由于外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。13.抗磷脂抗體綜合征(APS):W以出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。其臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈,和(或)靜脈的血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小ft板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE

f患者血清中可以出現(xiàn)抗磷脂抗體而不一定有APS。-APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APSo實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查般檢查周圍血象表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和；血小板減少；約10%的患者有溶血性貧血，Coomb"s試

驗(yàn)陽性；病情活動(dòng)時(shí)血沉增快，血V

清冷球蛋白和丙種球蛋白增高；狼瘡性腎炎時(shí)，上一：尿中可冇蛋白、紅細(xì)胞、管型。免疫學(xué)檢查（一）自身抗體包:括抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體1.抗核抗體約95%的SLE患者呈陽性，但特異性F差，其他結(jié)締組織病也可出現(xiàn)。均質(zhì)型周邊型;氣:■斑點(diǎn)型d.核仁型抗脫氧核糖核蛋白抗體抗ds?DNA抗體抗ENA抗體對(duì)硬皮病有特異性2.抗雙鏈DNA抗體 特異性95%,敏感性率約70%,與狼瘡活動(dòng)性有關(guān)。3.抗ENA抗體：是W臨床意義不相同的抗體。

(■)抗$01抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%,但敏感性僅25%0有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病活動(dòng)性。(2)抗RNP抗體；陽性率40%

o對(duì)SLE診斷特異性不豈高。往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。(3)抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。合并上述疾

一 病時(shí)有診斷意義。(4)抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同,但陽性率低于抗SSA抗體。-V(5)抗rRNP抗體：代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往指示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害T-抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅

S毒血清試驗(yàn)假陽性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)"性抗磷脂抗體綜合征。M抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以

Coombs試驗(yàn)測得。折;血小板相關(guān)茹體専致血小板減少?？股窠?jīng)元抗體多見于NP狼瘡。6.其他有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCAo（二）補(bǔ)體在本病活動(dòng)期，血清補(bǔ)體總?cè)苎芰?一.（CH50）、C3、C4含量減低。補(bǔ)體低下，尤其是C3下

降是表示SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。C4低下除表示SLE.活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。E.（三）狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表■皮交界處有否免疫球蛋白（ig）和補(bǔ)體沉積帶。SLE

翳的陽性率約為50%,狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動(dòng)一’炷。必須采取腕上方的正常皮膚作檢査，可提高本試驗(yàn)的特異性。腎活檢病理：對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎的治療有重要意義。如腎組織丞慢性疤變?yōu)橹?而活動(dòng)性病變少者，則対免痩抑制涪芳反成差，反之，治療反［應(yīng)較好。X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如一頭顱MRI、CT對(duì)患者腦部的梗塞性或出血性病灶?的發(fā)

現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。（四）腎穿刺活組織檢查對(duì)狼瘡性腎炎的治療和預(yù)后估計(jì)有一定價(jià)值。腎組織活動(dòng)性病變：腎小球壞死，細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎等。:慢性病變?yōu)椋耗I小球硬化、纖維性新月體。腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等。診斷JB

這是西方流行的一句關(guān)于SLE的格言，提示狼瘡可有各種各樣的表現(xiàn)。T臨床上SLE的誤診率甚高，7。年代美國狼瘡基亀：金會(huì)調(diào)査的結(jié)果顯示，SLE病人從最初出現(xiàn)狼瘡樣M癥狀至被確診為狼瘡的平均時(shí)間是3年。一隨著檢驗(yàn)技術(shù)的提高和人們對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)提高,SLE的診斷率逐漸提高一。但仍有許多開始為輕型.的SLE,由于誤診誤治，使病情拖延至重癥狼瘡才被確診。K

SLE常常被誤診為風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢等性腎炎、皮膚過敏、結(jié)核性胸膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫瘢、癲癇病、精神病等等。=更有一些以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者被誤為頑固性-感染而輪番使用高級(jí)抗生素。SLE的臨床診斷率J

與醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕有關(guān):（抗核抗體應(yīng)被列為關(guān)節(jié)炎、腎炎、長期發(fā)熱、頑固性皮膚過敏、胸膜炎、各種血細(xì)胞減少、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥的常規(guī)篩選試驗(yàn)。在診斷.一「慢性腎炎之前先排除狼瘡性腎炎。H三

對(duì)于有兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀者，如關(guān)節(jié)痛+曰腔潰瘍，關(guān)節(jié)痛+蛋白尿，關(guān)節(jié)痛+脫發(fā),皮疹+蛋白尿，胸膜炎+蛋白尿，胸膜炎+關(guān)節(jié)痛等等，應(yīng)警惕狼瘡。年修t丁的SLE紗標(biāo)準(zhǔn).■■煩部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩額髡

,

出部但

，2.,狀覇斑：3扼誕于畫夫的近斑「粘附看角,質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕m

3.光過敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從貯.病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一一般為無痛性關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎7.腎臟病變：尿蛋&>0.5g/24小時(shí)或+++,或管型th(e

,ba紅se

o■of

c胞lin.ic血al

紅dia蛋gno白sis、of

S顆LE>粒if或pat混ien合ts

管have型e

pe)rslsliuiuspsptutuesesnteprhorortitietetinsu(rLiNa):at(>0.5g/d

or

>3+1

or

(and)

urinary

cellular

casts

ofany

type

(may

be

red

cell,hemoglobin,

granular,

tubular

or

mixed),

the

diagnosis

or

LN

can

be

made..8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代,謝■瓦爬.血液學(xué)疾河：溶皿性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板藏少,娘嚮為儷瘡瓣瓣潴郵襤捋瞻一一假陽性"部郵珞鷲組熙髒辭誘發(fā)“藥物性狼發(fā)生"臨關(guān)"敞病體糊嬲SLE活動(dòng)度的判斷：SLEDAI(■)抽搐，8分；(2)精神晃當(dāng)，8分；—一(3)器質(zhì)性腦病，8分；(4)視力障礙，8分；

(5)顱神經(jīng)損害，8分；(6)狼瘡性頭痛，8分；

(7)腦血管意外,8分；(8)血管炎.8分；(9)關(guān)節(jié)炎,4分；(10)肌炎，4分；(■■尿沉渣有紅細(xì)胞或顆粒管型，4分；(12)血尿(>5個(gè)RBC/HP),4分；(13)蛋白尿，4分；(14)膿尿(>5WBC/HP),4分"(15)新皮疹，2分；(16)脫發(fā)，2分；(■7)粘膜潰瘍,2分：(18)胸膜炎，2分；(19)心包炎,2分：(20)低補(bǔ)體血癥，2分；抗ds-DNA抗體滴度升高，2分；發(fā)熱(>38°C),1分：血小板減少(V10萬/mm3),1分：(24、血白細(xì)胞減少(WBC<3000/mm3)>1分。0?4分靜止期；5?9分輕度活動(dòng)；10-14分中度活動(dòng)；>15分重度活動(dòng)質(zhì)囂捋累表需提楚擦鷺鷲度。薦報(bào)*囂韻餾腎?韻重有腎功能不關(guān)往彳譜膘膘部位感染、高血壓、糖尿治療.原則：早期診斷、早期治療，根據(jù)病情慕重、疾病活■■度利受損器宜的種類匝制定治療方案，活動(dòng)且病情!■者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維曾性治療。一般治療①急性活動(dòng)期以臥床休息為主，慢性期或病情穩(wěn).■定者可從事適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)和參加適度的鍛煉；②避免暴露于土匸強(qiáng)陽光和紫外線下，夏天戶外活動(dòng)要戴帽子和穿長袖衣服；③!W

盤激狀態(tài)，如手術(shù)、感染、分娩、精神創(chuàng)傷等都可使病情加車，應(yīng)給以相應(yīng)的處理；④避免應(yīng)用能加重或誘發(fā)本病的藥物，如避孕藥等；⑤進(jìn)行心理治療，使患者對(duì)疾病樹立樂觀情緒⑥緩解期才可作防疫注射。?輕型和一般性SLE的治療：v?一二二—一輕型的SLE,以皮損和（或）關(guān)吊痛雋主可用非螢體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎；羥氯喳200mg,每日1-2

■次控制皮疹和減輕光敏感。治療無效可加用激素，潑尼松0.5mg/kg/d；f-般型SLE有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并豎?有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0.5?Img/kg。L

必要時(shí)在權(quán)衡利弊后才考慮使用硫哩喋吟、甲氨喋吟或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。2.重型SLE的治療:已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療，分兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器

官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。冃前，多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。激素匚"_宀二激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥，主要起抗炎作用，能緩解急性

匸狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持性進(jìn)展。由于病情和病人對(duì)激素的敏感性有差異，臨床用藥一定要［根據(jù)實(shí)際情況而確定。W-一般地，潑尼松劑最lmg/kg,每111次，病情穏定后2周成療程8周內(nèi)，開始以每供2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0-5mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢，病情穩(wěn)定后盡可能過度到隔日1次給藥，如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10

mg/do?期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血壓染等。SLE的激素療程較漫長，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦「垂體一腎上腺軸，避免使用對(duì)該軸影響較大的地塞米松、康寧克通等長效和超長效激素。:

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r是目前治療重癥SLE最有效的藥物之占寵有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆竿病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。?過去采用小劑量持續(xù)給藥(每日lOOmg),副作用較多。［

80年代后期起，普遍改用環(huán)磷酰胺沖擊療法，副作用減少，而療效更佳。―標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.5?L0g/m2體表面積(10?_16mg/kg),加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每月1次。沖擊?一6次后，改為每3個(gè)月沖擊1次，至活動(dòng)靜止后1年，才停止沖擊＜-沛擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每02mg/kg,分2次服。多數(shù)病人6?12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段。也有學(xué)者主張每2周沖擊治療1次，雖然可提高療效，但治療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，主要針對(duì)病情危重，并在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)視下方可采用。-.白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義，治療中注意避免白細(xì)胞過低，?般要求白細(xì)胞低谷不小^3.0X109/L0|[環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量"磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開始下降，7-14天至任谷，21天左右恢復(fù)正常。因此，對(duì)于間隔期少于3周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖西臺(tái)廳的副作用",要包括：性腺抑制7尤其基安巒i頒物能蓑葫）胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害少見遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）出血件膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在K期UI服環(huán)磷酰胺■治療者常見，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見。療效不及環(huán)磷壓胺沖近療法，丟其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)變效果較差，而對(duì)漿膜炎、頂液-緊貳 ~■每日口服50?150mg(2mg/kg/d)。L副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。w少數(shù)對(duì)硫哩卩票吟過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造"ifr危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，血象多在2?3周內(nèi)恢復(fù)一正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會(huì)出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。,期以來，硫陛噂吟治療紅斑狼瘡主要用在-也被作為激素助減劑用丁激素減藥困難者;-還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情后，作為維持緩解的藥物。吟:療效不及環(huán)磷酰肢沖善療房為長期用藥耐受性較佳:劑量■0-15mg,每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE?？罩饕弊饔糜形改c道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨碟吟肺炎。藤制劑：一

?單味屮藥雷公藤提取物，雷公藤多成，或火把花根r"對(duì)SLE有一定療效，但療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。

公藤多忒劑量10-20mg,火把花根片劑量3?5片,1^"每日3次?？?/p>

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齊濟(jì)最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反應(yīng)包括肖腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細(xì)胞減少等。"是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對(duì)自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。fF在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價(jià)格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至巨^進(jìn)入狼瘡危象。因此，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和—?療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固一一性SLE,或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。--每日劑量3?5mg/kg,分兩次口服。服用3個(gè)月，以后每月減

lmg/kg,至每日3mg/kg作維持治療。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高皿鉀,。

條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酣較用藥E前升高30%,需要減藥或停藥。用環(huán)抱素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時(shí)須緩慢減二藥，并停藥前在1?2個(gè)月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法,以鞏固療效，否則停用環(huán)泡素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情反跳現(xiàn)象。有效，每日劑量30-50mg/kg體重，分2次口服。一 餌其療效和治療SLE的臨床前景仍有待進(jìn)一步臨8二床驗(yàn)證?！?皿虹■血漿置換+大量環(huán)成腰治片——-預(yù)處理劑量的環(huán)磷酰胺移植或不移植干細(xì)胞生物制劑—目的在于用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病人維持％無病狀態(tài)，此期間每■?月復(fù)査二次是必要的。素以盡量少的劑量隔日-次，部分病人在潑尼松!5-10mg,隔日一次維持一段時(shí)間后可試停藥。還有些病人可能需要隔日口服潑尼松15?20mg和零每日曰服硫哇卩票吟50?lOOmg才能維持。重癥和頑固的

SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療每三個(gè)月-次維持?jǐn)?shù)年。SLE必須強(qiáng)調(diào)長期隨訪，這是治療SLE成功的關(guān)鍵。3.狼瘡危象的治療:狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危

及生命，如意進(jìn)性狼瘡性腎炎、,嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重溶血性貧血、嚴(yán)重的血管炎等。此時(shí)的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟尊,器、防止后遺癥。-=,在病人度過狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療。擊療法;劑量0.5?：Lg,加入5%葡萄糖250ml,緩慢靜脈滴注,■?2小時(shí)，每日丄次，連續(xù)3天為一個(gè)療程。療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼■-松0.5?:Lmg/kg,或靜脈注射等效劑量的甲基潑尼松龍。-甲基潑尼松龍沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有顯著療效，療程多少和間隔期氐短應(yīng)視病情而定，避免過分用藥。常見副作用包括：臉紅、失眠、頭西、乏力、血壓升高?、短暫的血糖升高；f

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■*嚴(yán)重副作用包括；感染廠上消化道大出血、水鈉潴留、h

誘發(fā)房血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常,,有忱I注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水■電解質(zhì)和酸堿平衡。甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)?！觥?可以明顯提面狼瘡危盞臺(tái)療的成功率。,大劑量免疫球蛋白，一方面對(duì)SLE本身具有免疫R治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。醉.標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸注大劑量免疫球蛋白療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，3?5天為1個(gè)療程。狼瘡危気包括各個(gè)系統(tǒng)的危重?fù)p害，因冊(cè)須根摒寂的具體情況對(duì)阿療:(腎功能不全者需要透析治療；I

NP狼瘡可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶吟

(MTX)lOmg,每周一次。有抽搐者同時(shí)給抗癲癇藥、，降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療。憂■嚴(yán)重低蛋白血癥者補(bǔ)充白蛋白；匸三一嚴(yán)帀溶血性貧血者在甲基潑尼松龍沖擊治療的基礎(chǔ)上輸注紅細(xì)胞；心功能不全者抗心衰治療等?？沽字贵w綜合征予抗血小板藥及華法林。.—過去妊娠生食曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今，大數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來說，在沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重"侔，病情穩(wěn)定，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨吟等）停藥至少3個(gè)月，激素僅需小劑量時(shí)懷孕，多,啜能安全地妊娠和生育。一一-非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險(xiǎn)，故應(yīng)避孕。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪：妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，尤其是妊娠早期和產(chǎn)后6周。■酒現(xiàn)SLE病情活動(dòng)時(shí)，每日潑尼松＞30mg對(duì)胎兒影，B響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可通過胎盤屏障，影響胎兒。"對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，F(xiàn)主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d）,防止流產(chǎn)或冬豌胎。寥:產(chǎn)后避免哺乳。與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高?！瞿甏嫱盥?6%，5布存活翠85%，10年存活率已超,過75%。急性期病人的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)壬蘭重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡—和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者；遠(yuǎn)期死亡的原因多是腎衰竭、腦損害、心力衰*和藥物（尤其是長期使川大劑量激索）的副反應(yīng)，上要是感染，如細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液的感染。f

血肌酊增高、高血壓、心肌損害伴心功能不全、一新重狼瘡腦病者預(yù)后不良。狼瘡腎炎SLE可累及各個(gè)系統(tǒng)和器官，但以腎為最常見。

SLE如作腎活檢，■可見病變。臨床上有狼瘡腎炎(Lupusnephritis,LN)表現(xiàn)者，亦高達(dá)75%。腎■衰竭是SLE死亡的常見原因。K

循環(huán)中抗ds-DNA抗體等與相應(yīng)抗原