農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范

農(nóng)村居民健康檔案管理標(biāo)準(zhǔn)1精選ppt索引一、概述二、居民健康檔案的內(nèi)涵及建檔程序三、居民健康檔案文本講解2精選ppt一、概述農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生效勞是社區(qū)效勞中最根本、最普遍的形式。它是由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，以老年人、婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人、低收入居民為重點(diǎn)，以解決社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題、滿足根本保健為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和方案生育技術(shù)效勞為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的衛(wèi)生效勞。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞，首先要建立健康檔案，社區(qū)健康檔案的建立是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)根底性工作。3精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義一、掌握居民的根本情況和健康現(xiàn)狀：系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的根底資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問(wèn)題，作出正確臨床決策的重要根底。4精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

二、為開(kāi)展全科醫(yī)療效勞、解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源。三、為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料：完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個(gè)重要資料〔學(xué)習(xí)過(guò)程也一個(gè)思考過(guò)程〕。5精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

四、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生效勞質(zhì)量與水平提供依據(jù)：全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過(guò)于簡(jiǎn)單、不標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療效勞領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書(shū)。6精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義五、通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案：能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問(wèn)題和衛(wèi)生資源。

六、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供資料：對(duì)發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素有幫助。7精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

對(duì)于決策管理部門——通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生效勞獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生效勞方案，進(jìn)行衛(wèi)生效勞效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。8精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)——通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生效勞，提高工作效率和資源利用效率。1、用于實(shí)現(xiàn)根本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生效勞醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、方案生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。9精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

2、用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此根底上制定社區(qū)衛(wèi)生效勞規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案根底上的社區(qū)診斷完成。10精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義

3、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等效勞發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生效勞的需求。11精選ppt1.1、建立社區(qū)居民健康檔案的意義3、用于預(yù)測(cè)需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等效勞發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生效勞的需求。12精選ppt1.2、目前社區(qū)居民健康檔案管理的缺乏我市自2004年開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生效勞，各地都建立了一定數(shù)量的也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，各地的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無(wú)法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生效勞需求?，F(xiàn)狀13精選ppt1.2、目前社區(qū)居民健康檔案管理的缺乏

死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來(lái)就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒(méi)有去管理內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分14精選ppt1.3、建立居民健康檔案的根本要求一、資料的真實(shí)性：資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)，這就要保證資料真實(shí)可靠。15精選ppt1.3、建立居民健康檔案的根本要求

二、資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的標(biāo)準(zhǔn)化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。16精選ppt1.3、建立居民健康檔案的根本要求

三、資料的完整性：①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生效勞檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)局部；②所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理方案等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。17精選ppt1.3、建立居民健康檔案的根本要求四、資料的連續(xù)性：健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。18精選ppt1.3、建立居民健康檔案的根本要求五、資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在社區(qū)居民日常生活息息相關(guān)，因此一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊存放在柜子里的“死〞資料，而應(yīng)該是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活〞檔案。19精選ppt社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的開(kāi)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效勞記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康根本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健效勞利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵2.1、社區(qū)檔案概念與內(nèi)涵20精選ppt居民個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的根底資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的工程及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等2.2、個(gè)人健康檔案概念與內(nèi)涵21精選ppt問(wèn)題描述家庭主要問(wèn)題目錄家庭評(píng)估資料家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案2.3、家庭檔案概念與內(nèi)涵22精選ppt居民個(gè)人健康檔案

技術(shù)流程23精選ppt多元化信息采集方式檔案建立原那么——檔案建立主體自愿+政策導(dǎo)向

門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生效勞人員患者就診入戶效勞疾病篩查健康體檢2.4、居民個(gè)人健康檔案建立和使用的根本程序24精選ppt確定建檔對(duì)象詢問(wèn)分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡2.5、根本程序25精選ppt效勞對(duì)象分類到衛(wèi)生院〔或效勞中心〕就診〔或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等〕的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生效勞重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中65歲以上老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等局部病種的慢性病病人建檔對(duì)象確實(shí)定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔2.6、確定建檔對(duì)象26精選ppt2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖27精選ppt2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖〔續(xù)〕28精選ppt精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表健康評(píng)價(jià)表填寫(xiě)首頁(yè)填寫(xiě)年檢表詢問(wèn)個(gè)人一般情況詢問(wèn)個(gè)人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系、工作單位、聯(lián)系人姓名與以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表2.8、建立居民個(gè)人健康檔案29精選ppt概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表填寫(xiě)效勞記錄表填寫(xiě)封面隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄〔轉(zhuǎn)診單〕填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄填寫(xiě)居民信息卡長(zhǎng)期性健康問(wèn)題：建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時(shí)性健康問(wèn)題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件

2.8、建立居民個(gè)人健康檔案30精選ppt中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶效勞的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)效勞對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用31精選ppt中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶效勞的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)效勞對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用32精選ppt中心〔站)入戶效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的工程，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。2.10、居民健康檔案的維護(hù)－更新33精選ppt3.1健康檔案樣式的主要內(nèi)容1、封面2、知情同意書(shū)，承諾書(shū)3、家庭根本資料4、個(gè)人健康檔案：包括個(gè)人健康檔案、農(nóng)民健康體檢表〔周期性健康體檢表〕、個(gè)人就診記錄、上門訪視記錄、專項(xiàng)記錄、階段小結(jié)34精選ppt3.21、封面2、承諾書(shū)講解1、封面：編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)、分村管理、〔以社區(qū)為單位建立〕、年月日YYYYMMDD填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)〔比方：19790101〕、各個(gè)工程要求無(wú)缺項(xiàng)；2、知情同意書(shū)，承諾書(shū)：表達(dá)的是“以人為本〞尊重居民的合法權(quán)益和保護(hù)健康信息的隱私，逐步推行簽訂。35精選ppt3.3、家庭健康檔案講解3、家庭根本資料:家庭戶數(shù)以現(xiàn)居住為單位〔不要以戶口冊(cè)為單位〕來(lái)建立，家庭根本資料中，燃料、電器、交通工具三項(xiàng)可以多項(xiàng)選擇。?家庭成員資料?即現(xiàn)在家庭組成的成員情況。?變更情況?家庭成員根本信息、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特征的變更情況，例如，飲水由井水變更為自來(lái)水等。?家庭主要問(wèn)題?有以下家庭問(wèn)題填入表格：藥物過(guò)敏；2、遺傳問(wèn)題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染??；8、慢性病〔高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等〕；9、持續(xù)性健康指標(biāo)異常；10、殘疾等主要健康問(wèn)題等。36精選ppt3.4、個(gè)人健康檔案講解核心局部：個(gè)人根本信息、個(gè)人健康行為習(xí)慣、既往史、主要健康問(wèn)題目錄、健康體檢表、個(gè)人就診記錄、上門訪視記錄。專項(xiàng)局部：婦女、兒童、學(xué)生、老年人、重點(diǎn)疾病管理對(duì)象的健康管理記錄。37精選ppt3.4、個(gè)人健康檔案根本情況講解根本情況包括：①個(gè)人根本信息，比方：姓名、性別、婚姻狀況、醫(yī)保情況等②個(gè)人健康行為習(xí)慣，比方、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、鍛煉情況等③既往史，包括殘疾情況、既往疾病史、生育情況、家族史、藥物過(guò)敏史、輸血史、預(yù)防接種史等④主要健康問(wèn)題38精選ppt3.4個(gè)人健康檔案根本情況講解主要健康問(wèn)題目錄〔包括主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題〕序號(hào)發(fā)生時(shí)間主要健康問(wèn)題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時(shí)間記錄人120010808高血壓藥物控制定期監(jiān)測(cè)穩(wěn)定20010908張三220020808喪偶情感支持加強(qiáng)照顧預(yù)防意外穩(wěn)定20020908張三320030909普通感冒休息多飲水痊愈20031010張三39精選ppt1、健康體檢表是個(gè)人健康檔案的一局部，是個(gè)人的周期性健康體檢記錄，必須與健康檔案一起保管。〔可在體檢結(jié)束后存入檔案〕。2、本表是2021年農(nóng)民健康體檢表的根本表格，內(nèi)容設(shè)計(jì)包含了第二輪農(nóng)民健康體檢要求開(kāi)展的工程。各地根據(jù)省里提供的工程包，體檢中心根據(jù)實(shí)際確定體檢報(bào)開(kāi)展體檢，工程上必須要到位。3.5、〔周期性〕健康體檢表說(shuō)明40精選ppt3、體檢表的書(shū)寫(xiě)必須標(biāo)準(zhǔn)、完整，不得隨意缺項(xiàng)，醫(yī)師簽名必須清楚。4、體檢結(jié)果的填寫(xiě)尤其要慎重，只代表本次的體檢結(jié)果，對(duì)有問(wèn)題的體檢工程要描述清楚，提出復(fù)查建議?！矀渥谟姓f(shuō)明〕5、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查的原始記錄單要粘貼在體檢表上，記錄單上要有體檢者的姓名與時(shí)間。6、要做好體檢結(jié)果反響，以書(shū)面形式反響，提出健康指導(dǎo)意見(jiàn)。3.5〔周期性〕健康體檢表說(shuō)明41精選ppt本表是個(gè)人門診就診、保健記錄的工程，表達(dá)的是健康資料的連續(xù)、動(dòng)態(tài)性。下一步信息管理系統(tǒng)的使用，可以大大提高健康檔案的可用性。3.6個(gè)人就診記錄表說(shuō)明〔暫時(shí)性健康問(wèn)題接診記錄表〕42精選ppt本表是上門隨訪記錄的補(bǔ)充，重點(diǎn)慢性病、重點(diǎn)人群的隨訪用公共衛(wèi)生專項(xiàng)管理表來(lái)記錄，資料歸檔上歸到個(gè)人健康檔案上。3.7日常訪視情況記錄表說(shuō)明上門訪視記錄：針對(duì)非專項(xiàng)管理的效勞對(duì)象。43精選ppt婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項(xiàng)登記表冊(cè)進(jìn)行記錄、保管。老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項(xiàng)隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫(xiě)完整存入健康檔案。3.8專項(xiàng)記錄說(shuō)明44精選ppt社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題及其居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。其目的是使責(zé)任醫(yī)師對(duì)