慢性乙型肝炎防治指南學(xué)習(xí)-課件

?慢性乙型肝炎防治指南?學(xué)習(xí)帶教藥師：朱紅

培訓(xùn)學(xué)員：杜薇報告時間：目錄一、術(shù)語二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué)四、自然史及發(fā)病機制五、實驗室檢查六、肝纖維化無創(chuàng)性診斷七、影像學(xué)診斷八、病理學(xué)診斷九、臨床診斷十、治療目標十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥十二、普通IFNα和PegIFNα治療十三、NAs治療和監(jiān)測十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見十六、

待解決的問題一、術(shù)語1.慢性HBV感染

(chronic

HBV

infection)—HBsAg和〔或〕HBV

DNA陽性6個月以上2.慢性乙型肝炎

(chronic

hepatitis

B)—由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。3.HBeAg陽性慢性乙型肝炎(HBeAg

positive

chronic

hepatitis

B)—血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBV

DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。一、術(shù)語4.HBeAg陰性慢性乙型肝炎

(HBeAg

negative

chronic

hepatitis

B)

—血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV

DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

5.非活動性HBsAg攜帶者

(inactive

HBsAg

carrier)

—血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV

DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)(HAI)評分<

4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。一、術(shù)語6.乙型肝炎康復(fù)

(resolved

hepatitis

B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽性或陰性，抗-HBc陽性，HBV

DNA低于最低檢測限，ALT在正常范圍。7.慢性乙型肝炎急性發(fā)作

(acute

exacerbation

or

flare

of

hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。8.乙型肝炎再活動

(reactivation

of

hepatitis

B)—常常發(fā)生于非活動性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時。在HBV

DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV

DNA升高≥2

log10

IU/mL，或者基線

HBV

DNA

陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽性且≥100

IU/mL，或者缺乏基線HBV

DNA者HBV

DNA≥20

000

IU/mL。往往伴有肝臟炎癥壞死再次出現(xiàn)，ALT升高。一、術(shù)語9.HBeAg陰轉(zhuǎn)

(HBeAg

clearance)—既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失。10.HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

(HBeAg

seroconversion)—既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)。11.HBeAg逆轉(zhuǎn)

(HBeAg

reversion)

—既往HBeAg陰性、抗-HBe陽性的患者再次出現(xiàn)HBeAg。組織學(xué)應(yīng)答

(histological

response)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，沒有纖維化評分的增高；或者以Metavir評分，纖維化評分降低≥1分。一、術(shù)語12.組織學(xué)應(yīng)答

(histological

response)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，無肝纖維化評分的增高；或按Metavir評分，纖維化評分降低≥1分。13.完全應(yīng)答

(Complete

response)

—持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)。14.臨床治愈

(Clinical

cure)

—持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變。一、術(shù)語15.原發(fā)性無應(yīng)答(Primary

nonresponse)－核苷類藥物治療依從性良好的患者，治療12周時HBV

DNA較基線下降幅度＜1

log10IU/mL或24周時HBV

DNA較基線下降幅度＜2

log10

IU/mL。16.應(yīng)答不佳或局部病毒學(xué)應(yīng)答(suboptimal

or

partial

virological

response)－依從性良好的患者，治療24周時HBV

DNA較基線下降幅度＞1

log10

IU/mL，但仍然可以檢測到。17.病毒學(xué)應(yīng)答

(virological

response)—治療過程中，血清HBV

DNA低于檢測下限。一、術(shù)語18.病毒學(xué)突破

(virological

breakthrough)

—核苷類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBV

DNA水平比治療中最低點上升1個log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，并在1個月后以相同試劑重復(fù)檢測加以確定，可有或無ALT升高。19.病毒學(xué)復(fù)發(fā)(Viral

relapse)

－獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個月兩次檢測HBV

DNA均大于2

000

IU/mL。20.臨床復(fù)發(fā)(Clinical

relapse)

－病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2

x

ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。一、術(shù)語21.持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained

off-treatment

virological

response)

－停止治療后血清HBV

DNA持續(xù)低于檢測下限。22.耐藥(Drug

resistance)—在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱為基因型耐藥

(Genotypic

resistance)。體外實驗顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥

(Phenotypic

resistance)。針對一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥

(Cross

resistance)。至少對兩種不同類別的核苷(酸)類似物耐藥，稱為多藥耐藥

(multidrug

resistance)。三、病原學(xué)HBV感染過程NTCP65℃10

h、煮沸10分鐘

或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果四、自然史及發(fā)病機制并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上4個期。青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，直接進入免疫去除期。四、自然史及發(fā)病機制HBV-DNA病毒載量高，但肝功能正常，肝臟組織學(xué)檢查未見明顯肝損害，此期可維持數(shù)年甚至數(shù)十年。四、自然史及發(fā)病機制宿主（年齡大、男性、發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時大于40歲、ALT持續(xù)升高）環(huán)境（酒精和肥胖）高危因素病毒（HBV

DNA

>2

000

IU/mL）HBeAg持續(xù)陽性合并HCV、HDV或HIV感染基因型C慢性乙型肝炎

肝硬化四、自然史及發(fā)病機制發(fā)生HCC的高風(fēng)險因素肝硬化的高風(fēng)險因素血清HBsAg高水平肝硬化糖尿病黃曲霉毒素直系親屬HCC病史四、自然史及發(fā)病機制發(fā)病機制：較為復(fù)雜，迄今尚未完全說明。大量研究說明，HBV不直接殺傷肝細胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機制。而炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。五、實驗室檢查〔一〕HBV血清學(xué)檢測〔二〕HBV

DNA、基因型和變異檢測〔三〕生物化學(xué)檢查五、實驗室檢查〔一〕HBV血清學(xué)標志物：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。1.HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體；2.抗-HBc-IgM陽性多見于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被去除，此抗體多為陽性。3.在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對聚乙二醇干擾素〔Peg-IFN〕和核苷〔酸〕類似物〔NAs〕治療的療效有一定的預(yù)測價值。4.血清HBsAg定量檢測可用于預(yù)測疾病進展、抗病毒療效和預(yù)后。五、實驗室檢查〔二〕HBV

DNA、基因型和變異檢測1．HBV

DNA定量檢測：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。

2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測：常用的方法有：〔1〕基因型特異性引物聚合酶鏈反響〔PCR〕法；〔2〕基因序列測定法；〔3〕線性探針反向雜交法。五、實驗室檢查〔三〕生物化學(xué)檢查1.

血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可局部反映肝細胞損傷程度，但特異性不強，應(yīng)與心、腦、肌肉損害時的升高鑒別。2.

血清膽紅素：血清膽紅素水平與膽汁代謝、排泄程度有關(guān)，膽紅素升高主要原因為肝細胞損害、肝內(nèi)外膽道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且有出現(xiàn)膽紅素升高與ALT和AST下降的別離現(xiàn)象。3.

血清白蛋白和球蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。隨著肝損害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐漸下降或倒置〔<1〕。五、實驗室檢查4.

凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，常用國際標準化比值(INR)表示，對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值。5.

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶〔GGT〕：正常人血清中GGT主要來自肝臟。此酶在急性肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬變失代償時僅輕中度升高。各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)外膽汁淤積時可以顯著升高。6.

血清堿性磷酸酶〔ALP〕經(jīng)肝膽系統(tǒng)進行排泄。所以當(dāng)ALP產(chǎn)生過多或排泄受阻時，均可使血中ALP發(fā)生變化。臨床上常借助ALP的動態(tài)觀察來判斷病情開展，預(yù)后和臨床療效。7.

總膽汁酸〔TBA〕：健康人的周圍血液中血清膽汁酸含量極微，當(dāng)肝細胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時，膽汁酸代謝就會出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會升高。五、實驗室檢查8.

膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解肝臟應(yīng)急功能和貯備功能有參考價值。9.

甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其異質(zhì)體是診斷原發(fā)性肝細胞癌的重要指標。應(yīng)注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT和AST的消長關(guān)系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析。10.

維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白〔Protein

induced

by

vitamin

K

absence

or

antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ〕，又名脫γ羧基凝血酶原〔Des-gamma-carboxyprothrombin,

DCP〕，是診斷肝癌的另一個重要指標，可與AFP互為補充。九、臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和〔或〕HBV

DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：〔一〕

慢性HBV攜帶者〔二〕

HBeAg陽性慢性乙型肝炎〔三〕

HBeAg陰性慢性乙型肝炎〔四〕非活動性HBsAg攜帶者〔五〕隱匿性慢性乙型肝炎〔六〕乙型肝炎肝硬化九、臨床診斷〔一〕

慢性HBV攜帶者多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV

DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV

DNA通常高水平，肝組織學(xué)檢查無病變或病變輕微。〔二〕

HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg陽性，HBeAg陽性，

HBV

DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變?！踩?/p>

HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，

HBV

DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)有肝炎病變。九、臨床診斷〔四〕非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV

DNA低于檢測下限或＜200IU/ml，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT和AST均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)〔HAI〕評分<

4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微?！参濉畴[匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和〔或〕肝組織中HBV

DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV

DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和〔或〕抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標志物均為陰性。診斷主要通過HBV

DNA檢測，有時需采用多區(qū)段套式PCR輔以測序確認，因常規(guī)熒光定量PCR檢測靈敏度受限且受引物序列變異影響，可能會存在一定程度的漏檢，尤其對抗-HBc持續(xù)陽性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。九、臨床診斷〔六〕乙型肝炎肝硬化HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必備條件：1〕組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；2〕病因?qū)W明確的

HBV

感染證據(jù)。通過病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其他常見引起肝硬化的病因如

HCV

感染、酒精和藥物等。臨床上常根據(jù)有無主要并發(fā)癥將肝硬化分為代償期及失代償期。代償期肝硬化影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等病癥或嚴重并發(fā)癥；失代償期肝硬化患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等病癥或等嚴重并發(fā)癥。九、臨床診斷

為更準確地預(yù)測肝硬化患者的疾病進展，判斷死亡風(fēng)險，可按五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況。1

期：無靜脈曲張，無腹水。2期：有靜脈曲張，無出血及腹水。3

期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張。4期：有出血，伴或不伴腹水。5期：膿毒血癥。4和5期1年的病死率分別為50%和>60%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝硬化患者預(yù)后和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。十、治療目標如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答〔HBV

DNA檢測不到〕。HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患

者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。HbeAg

陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg

消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，到達延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，對于局部適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg

消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。根本的終點滿意的終點理想的終點十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：〔1〕HBV

DNA水平：HBeAg

陽性患者，HBV

DNA

≥20

000

IU/mL〔相當(dāng)于105

拷貝/ml

〕；HBeAg陰性患者，HBV

DNA

≥2000

IU/mL〔相當(dāng)于104

拷貝/m

l

〕；〔2〕ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN〔超過3個月〕；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥對持續(xù)HBV

DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風(fēng)險較大，可考慮給予抗病毒治療：〔1〕存在明顯的肝臟炎癥〔2級以上〕或纖維化，特別是肝纖維化2級以上〔A1〕。〔2〕ALT持續(xù)處于1×ULN至2

×ULN之間，特別是年齡大于30歲者，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療

(B2)；〔3〕ALT持續(xù)正?！裁?個月檢查一次，持續(xù)12個月〕，年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療〔B2〕?！?〕存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療〔A1〕。特別需要提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。一、術(shù)語十二、普通IFNα和PegIFNα治療我國已批準普通IFNα和PegIFNα用于治療CHB。1、普通IFNα和PegIFNα治療的方案及療效2、PegIFNα與NAs聯(lián)合或序貫治療3、IFNα抗病毒療效的預(yù)測因素4、IFNα的不良反響及其處理5、IFNα治療的禁忌證十二、普通IFNα和PegIFNα治療1、普通IFNα和PegIFNα治療的方案及療效

普通IFN-α治療CHB患者具有一定的療效，PegIFN-α相較于普通IFN-α能取得更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV

DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率。有研究顯示延長PegIFN-α療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但考慮延長治療帶來的更多副作用和經(jīng)濟負擔(dān)，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段并不推薦延長治療。十二、普通IFNα和PegIFNα治療2、PegIFNα與NAs聯(lián)合或序貫治療同步聯(lián)合PegIFN-α與NAs的治療方案較PegIFN-α單藥在治療結(jié)束時HBeAg轉(zhuǎn)換、HBsAg去除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率。使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-α的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢。然而，序貫使用PegIFN治療可能帶來的更多不良反響和更大的經(jīng)濟負擔(dān)，因此需從藥物經(jīng)濟學(xué)角度進一步評估。十二、普通IFNα和PegIFNα治療3、IFNα抗病毒療效的預(yù)測因素治療前的預(yù)測因素具有以下因素的HBeAg陽性CHB患者接受PegIFNα治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高:(1)HBVDNA＜2×108IU/ml;(2)高ALT水平;(3)基因型為A或B型;(4)基線低HBsAg水平;(5)肝組織炎癥壞死G2以上;HBeAg陰性CHB患者尚無有效的治療前預(yù)測病毒學(xué)應(yīng)答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相對年輕的患者(包括青少年患者)、希望近年內(nèi)生育的患者、期望短期完成治療的患者和初次接受抗病毒治療的患者，可優(yōu)先考慮PegIFNα治療。十二、普通IFNα和PegIFNα治療治療過程中的預(yù)測因素：1〕HBeAg陽性慢乙肝患者治療24周HBsAg和HBV

DNA的定量水平是治療應(yīng)答的預(yù)測因素。接受

PegIFN-α治療，24周HBsAg<1500

IU/ml，繼續(xù)單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。24周HBsAg定量仍大于20,000

IU/mL，建議停止PegIFN-α治療，改用NAs治療。2〕HBeAg陰性慢乙肝患者治療過程中HBsAg的下降、HBV

DNA水平是停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測因素。12周治療后HBsAg未下降且HBV

DNA較基線下降

<2

Log10

IU/ml，應(yīng)考慮停止PegIFN-α治療，具體請參見“抗病毒治療推薦意見〞。十二、普通IFNα和PegIFNα治療4、干擾素的不良反響及其處理1、流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射的同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。2、一過性外周血細胞減少中性粒細胞絕對計數(shù)≤

0.75×109/L和〔或〕血小板<

50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1-2周后復(fù)查，如恢復(fù)，那么逐漸增加至原量。中性粒細胞絕對計數(shù)≤0.5×109/L和〔或〕血小板<25×109/L，那么應(yīng)暫停使用IFN。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)

或細胞粒巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)

治療。3、精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病病癥。對病癥嚴重者，應(yīng)及時停用IFN，必要時會同精神心理方面的?？漆t(yī)師進一步診治。4、自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少局部患者出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴重者應(yīng)停藥。5、其他少見的不良反響包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。十二、普通IFNα和PegIFNα治療5、IFN-α治療的禁忌證IFN-α治療的絕對禁忌證：妊娠或短期內(nèi)有妊娠方案、精神病史

(具有精神分裂癥或嚴重抑郁癥等病史)、未能控制的癲癇、失代償期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有嚴重感染，視網(wǎng)膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等根底疾病。IFN-α治療的相對禁忌證：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L和〔或〕血小板計數(shù)<50×109/L。十三、NAs治療和監(jiān)測〔一〕五種NAs藥物療效抗HBV核苷〔酸〕類似物藥物有5種：1、恩替卡韋ETV2、替諾福韋TDF3、替比夫定LdT4、拉米夫定LAM5、阿德福韋酯ADV一、術(shù)語一、術(shù)語化學(xué)名療效和耐藥不良反應(yīng)恩替卡韋（ETV）高病毒學(xué)應(yīng)答，耐藥性低嚴重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒/伴脂肪變性的肝腫大的報告替諾福韋酯（TDF）高病毒學(xué)應(yīng)答，耐受性良好長期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生替比夫定（LdT）抗病毒效果優(yōu)于拉米夫定，耐藥率低于拉米夫定部分患者肌酸激酶（CK）升高，有個案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒等的報告拉米夫定（LAM）較高病毒學(xué)應(yīng)答，隨治療時間延長，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率提高、病毒耐藥突變的發(fā)生率增高不良反應(yīng)較少阿德福韋酯(ADV)5年耐藥發(fā)生率為20%和29%輕度肌酐升高(可逆)，長期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生NAs耐藥和不良反響比較化學(xué)名適用人群用法用量飲食影響腎功能不全用量調(diào)整恩替卡韋16歲及以上0.5g1/日1g1/日(拉米夫定耐藥)空腹（餐前或餐后兩小時）≥50，1/日30-49,1/隔日10-29,1/72h＜10或血液透析，1/5-7d替諾福韋12歲及以上B300mg1/日空腹或與食物同時服用≥50，1/日30-49,1/隔日10-29,1/72-96h血液透析，q7d或共透析約12h后替比夫定16歲及以上B600mg1/日不受食物影響≥50，1/日30-49,1/隔日＜30,1/72hESRD,1/96h拉米夫定100mg1/日不受食物影響＜50，禁用阿德福韋酯18-65歲

C10mg1/日不受食物影響≥50，1/日20-49,1/隔日10-19,1/72h血液透析，1/7d十三、NAs治療和監(jiān)測〔二〕NAs治療中預(yù)測療效和優(yōu)化治療應(yīng)用NAs治療CHB，強調(diào)首選高耐藥基因屏障的藥物;如果應(yīng)用低耐藥基因屏障的藥物，應(yīng)該進行優(yōu)化治療以提高療效和減少耐藥性產(chǎn)生。從國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)來看，優(yōu)化治療可以提高療效減少耐藥的產(chǎn)生，但總體耐藥發(fā)生率仍高于ETV和TDF(非頭對頭比較)。十三、NAs治療和監(jiān)測〔三〕NAs治療中的監(jiān)測1治療基線相關(guān)指標檢測(1)肝臟生化學(xué)指標，主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;(2)病毒學(xué)和血清學(xué)標志，主要有HBVDNA、HBsAg、HBeAg和抗－HBe;(3)根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和CK等，必要時可檢測血磷和乳酸;(4)無創(chuàng)性肝纖維化檢測，如肝臟彈性檢測;(5)如條件允許，治療前可考慮肝組織活檢。2密切關(guān)注患者治療依從性問題3少見、罕見不良反響的預(yù)防和處理4耐藥監(jiān)測十三、NAs治療和監(jiān)測〔四〕NAs耐藥的預(yù)防和處理1.嚴格評估患者是否需要抗病毒治療2.NAs的選擇：初治時優(yōu)先推薦ETV或TDF。3.治療中定期檢測HBVDNA以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，需要進行基因型耐藥的檢測，并盡早給予挽救治療。對于NAs發(fā)生耐藥者，改用PegIFNα治療的應(yīng)答率較低。耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF

，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF，或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADVNAs耐藥挽救治療推薦十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理1.抗病毒治療推薦意見(1)HBeAg陽性CHB在HBV感染自然史中，局部ALT升高的HBeAg陽性CHB患者在隨訪過程中隨著肝內(nèi)炎癥活動的減輕，可出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT恢復(fù)正常。因此，對于ALT升高的HBeAg陽性CHB患者可以先觀察3～6個月，如未發(fā)生自發(fā)性的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開始抗病毒治療。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理藥物選擇:推薦意見5:對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN(A1)。對于已經(jīng)開始服用LAM或LdT的患者，如果治療24周后病毒定量＞300拷貝/ml，改用TDF或加用ADV治療;對于已經(jīng)開始服用ADV的患者，如果治療24周后病毒定量較基線下降＜2log10IU/ml，改用ETV或TDF(A1)。推薦療程:推薦意見6:NAs的總療程建議至少4年，在到達HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再穩(wěn)固治療至少3年(每隔6個月復(fù)查1次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)(B1)。推薦意見7:IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年，假設(shè)經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍＞20000IU/ml，建議停止治療，改用NAs治療(B1)。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理(2〕HBeAg陰性CHBHBeAg陰性患者抗病毒治療具體療程不明確，且停藥后肝炎復(fù)發(fā)率高，因此治療療程宜長。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理推薦意見8:對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PeglFN(A1)。對于已經(jīng)開始服用LAM或LdT的患者，如果治療24周后病毒定量＞300拷貝/ml，改用TDF或加用ADV治療;對于已經(jīng)開始服用ADV的患者:如果治療24周后病毒定量較基線下降＜2log10IU/ml，改用ETV或TDF治療(A1)。推薦療程:推薦意見9:NAs治療建議到達HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再穩(wěn)固治療1年半(經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變時，可考慮停藥(B1)。推薦意見10:IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年。假設(shè)經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降＜2log10IU/ml，建議停用IFNα，改用NAs治療(B1)。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理〔3〕代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化對于病情已經(jīng)進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療。藥物選擇:推薦意見11:對初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF(A1)。IFNα有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用(A1)。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理2患者的隨訪管理〔1〕慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者的隨訪慢性HBV攜帶者因處于免疫耐受期，一般情況下患者肝內(nèi)無炎癥活動或僅有輕微炎癥，且此期患者抗病毒治療效果欠佳，一般不推薦抗病毒治療，但對于年齡超過35歲、有HCC家族史的高病毒載量患者需要考慮抗病毒治療。必須注意相當(dāng)一局部免疫耐受期患者在成年后隨著免疫耐受的打破會出現(xiàn)肝炎活動。因此，對于HBV攜帶者應(yīng)每3～6個月進行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查，必要時行肝組織活檢，假設(shè)符合抗病毒治療指征，應(yīng)及時啟動治療。非活動性HBsAg攜帶者也不推薦抗病毒治療，但此類患者有開展成HBeAg陰性CHB的可能，且長期隨訪仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險，因此建議每6個月進行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)，AFP、B超和無創(chuàng)肝纖維化等檢查。假設(shè)符合抗病毒治療指征，也應(yīng)及時啟動治療。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理〔2〕抗病毒治療過程中的患者隨訪(表7)抗病毒治療過程中定期隨訪的目的是為了監(jiān)測抗病毒治療的療效、用藥依從性，以及耐藥和不良反響。十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理〔3〕治療結(jié)束后的患者隨訪治療結(jié)束后對停藥患者進行密切隨訪的目的在于能夠評估抗病毒治療的長期療效，監(jiān)測疾病的進展以及HCC的發(fā)生。因此，不管患者在抗病毒治療過程中是否獲得應(yīng)答，在停藥后3個月內(nèi)應(yīng)每月檢測1次肝功能，HBV血清學(xué)標志物及HBVDNA;之后每3個月檢測1次肝功能，HBV血清學(xué)標志物及HBVDNA，至少隨訪1年時間，以便及時發(fā)現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)及肝臟功能惡化。此后，對于持續(xù)ALT正常且HBVDNA低于檢測下限者，建議至少半年進行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查。對于ALT正常但HBVDNA陽性者，建議每6個月進行1次HBVDNA和ALT，AFP和超聲影像檢查。對于肝硬化患者，應(yīng)每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MＲI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見1.無應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者1)經(jīng)過標準的普通IFNα或PegIFNα治療無應(yīng)答的患者，應(yīng)選用NAs重新治療(A1)。2)在依從性良好的情況下，使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整治療方案繼續(xù)治療(A1)。3)對于使用ETV或TDF治療后出現(xiàn)原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，是否需要調(diào)整治療方案目前仍未說明。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見2.應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過程中，大約有20%～50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，高病毒載量是發(fā)生乙型肝炎再活動最重要的危險因素。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動。并建議選用強效低耐藥的ETV或TDF治療。對于所有因其他疾病而接受化療或免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗－HBc和HBVDNA，并評估接受免疫抑制劑的風(fēng)險程度。在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見對HBsAg陰性、抗－HBc陽性者，假設(shè)使用B細胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物(A1)。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)NAs治療至少6個月;假設(shè)應(yīng)用B細胞單克隆抗體者，停止化療后繼續(xù)NAs治療至少12個月。NAs停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)注意隨訪和監(jiān)測(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見3.HBV和HCV合并感染患者的治療HBV合并HCV感染要綜合患者HBVDNA水平、HCVRNA水平以及ALT情況，采取不同治療方案。1)對HBVDNA低于檢測下限，HCVRNA可檢出者參照抗HCV治療方案(A1)。2)HBVDNA和HCVRNA均可檢出，應(yīng)先用標準劑量PegIFNα和利巴韋林治療3個月，如HBVDNA下降＜2log10IU/ml或升高，建議加用ETV或TDF治療;或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見4.HBV和HIV合并感染患者的治療對于近期不需要進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviraltherapy，ART)(CD4+T淋巴細胞＞500/μl)，如符合CHB抗病毒治療標準的患者，建議使用PegIFNα或ADV抗HBV治療(C1)。對一過性或輕微ALT升高(1～2×ULN)的患者，建議肝組織活檢或無創(chuàng)肝纖維化評估(B2)。CD4+T淋巴細胞≤500/μl時，無論CHB處于何種階段，均應(yīng)開始ART，優(yōu)先選用TDF加LAM，或TDF加恩曲他濱(FTC)(A1)。對于正在接受ART且治療有效的患者，假設(shè)ART方案中無抗HBV藥物，那么可加用NAs或PegIFNα治療(C2)。當(dāng)需要改變ART方案時，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的穩(wěn)固治療時間，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前中斷抗HBV的有效藥物(B1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見

5.乙型肝炎導(dǎo)致的肝功能衰竭

對HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者應(yīng):1)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療(A1)2)建議選擇ETV或TDF(A1)。3)抗病毒治療應(yīng)持續(xù)至發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(C1)。4)肝功能衰竭患者抗病毒治療中應(yīng)注意監(jiān)測血漿乳

酸水平(C1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見6.乙型肝炎導(dǎo)致的HCC對于HBV相關(guān)的HCC患者，外科手術(shù)切除、肝動脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導(dǎo)致HBV復(fù)制活潑。較多的研究顯示，HCC肝切除術(shù)時HBVDNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長HCC患者的無復(fù)發(fā)生存期及提高總體生存率。因此，對HBVDNA陽性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇ETV或TDF治療(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見7.肝移植患者對于HBV相關(guān)疾病接受肝移植的患者，推薦盡早使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的NAs治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染。對于移植肝HBV再感染低風(fēng)險患者，即移植前患者HBVDNA不可測，可在移植前直接予ETV或TDF治療，術(shù)后無需使用HBIG(B1)。對于移植肝HBV再感染高風(fēng)險患者，術(shù)中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)(A1)。對于已經(jīng)使用其他NAs藥物的患者需密切監(jiān)測耐藥發(fā)生，及時調(diào)整治療方案。HBV相關(guān)肝移植患者需要終身應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見8.妊娠相關(guān)情況處理〔1〕有生育要求的CHB患者，假設(shè)有治療適應(yīng)證，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用IFN或NAs治療，以期在孕前6個月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施(A1)?！?〕對于妊娠期間CHB患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療(A1)?！?〕對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFNα治療，建議終止妊娠(B2)。如應(yīng)用口服NAs藥物:假設(shè)應(yīng)用的是妊娠B級藥物(LdT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可繼續(xù)治療;假設(shè)應(yīng)用的是ETV和ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見〔4〕免疫耐受期妊娠患者血清HBVDNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，新生兒標準乙肝免疫預(yù)防及母親有效的抗病毒治療可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。妊娠中后期如果HBVDNA載量＞2×106IU/ml，在與患者充分溝通、知情同意根底上，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LdT或LAM(A1)?？捎诋a(chǎn)后停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。產(chǎn)后可以母乳喂養(yǎng)(C2)?！?〕男性抗病毒治療患者的生育問題:應(yīng)用IFNα治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育;應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)說明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育(C2)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見9.兒童患者〔1〕兒童HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。〔2〕對于進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療平安性及耐藥性問題。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于兒童患者治療的藥物包括普通IFNα(2～17歲)、LAM(2～17歲)、ADV(12～17歲)、ETV(2～17歲)、TDF(12～17歲)。臨床試驗說明普通IFNα治療兒童患者的療效與成人患者相當(dāng)。IFNα用于兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3～6MU/m2體外表積，最大劑量不超過10MU/m2。但IFNα不能用于1歲以下兒童治療。在充分知情同意的根底上，2～11歲也可選用ETV治療，12～17歲可選用ETV或TDF治療(A1)。劑量參照美國FDA和世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦意見(表8)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見10.腎功能損害患者NAs抗病毒治療是HBV相關(guān)腎小球腎炎治療的關(guān)鍵，推薦使用強效、低耐藥的藥物。NAs多數(shù)以藥物原型通過腎臟去除，因此，用藥時需根據(jù)患者的腎功能受損程度進行給藥間隔和/或劑量調(diào)整，具體劑量調(diào)整方案可參考相關(guān)藥品說明書。對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風(fēng)險的CHB患者，應(yīng)盡可能防止應(yīng)用ADV或TDF。有研究提示LdT可能具有改善估算腎小球濾過率的作用，但其機制不明。對于存在腎損害風(fēng)險的CHB患者，推薦使用LdT或ETV治療(B1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見推薦意見:推薦意見12:經(jīng)過標準的普通IFNα或PegIFNα治療無應(yīng)答的患者，可用NAs再治療。在依從性良好的情況下，對于使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整治療方案繼續(xù)治療(A1)。推薦意見13:對于所有因其他疾病而接受化療和免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗－HBc和HBVDNA，在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對HBsAg陰性但抗－HBc陽性者，假設(shè)使用B細胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見推薦意見14:對于HBV合并HIV感染者，假設(shè)CD4+T淋巴細胞≤500/μl時，無論CHB處于何種階段，均應(yīng)開始針對艾滋病的聯(lián)合抗病毒治療(AＲT)，優(yōu)先選用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他濱(FTC)的方案(A1)。推薦意見15:對HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者均應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF(A1)。推薦意見16:對HBVDNA陽性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇ETV或TDF治療(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見推薦意見17:對于移植前患者HBVDNA不可測的HBV再感染低風(fēng)險患者，可在移植前予ETV或TDF治療，術(shù)后無需使用HBIG(B1)。對于移植肝HBV再感染高風(fēng)險患者，肝移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)(A1)。推薦意見18:妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療(A1)。推薦意見19:對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFNα治療，建議終止妊娠(B2)。假設(shè)應(yīng)用的是妊娠B級藥物(LdT或TDF)或LAM，治療可繼續(xù);假設(shè)應(yīng)用的是ETV和ADV，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠(A1)。十五、

特殊人群抗病毒治療推薦意見推薦意見20:為進一步減少HBV母嬰傳播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA＞2×106IU/ml，在充分溝通知情同意根底上，可于妊娠第24～28周開始給予TDF、LdT或LAM(A1)?？捎诋a(chǎn)后停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。產(chǎn)后可以母乳喂養(yǎng)(C2)。推薦意見21:對于兒童進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療平安性及耐藥性問題。2～11歲可選用IFNα或ETV治療，12～17歲可選用IFNα、ETV或