口腔病歷書寫項目及格式標準規(guī)范課件

口腔病歷書寫標準YourLogo主講人：某某某日期：202X年XX月WritingStandardsforOralPathology項目和格式病理書寫總要求內(nèi)容規(guī)范病歷書寫項目及格式01/病歷書寫總要求02/各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范03/不同牙齒疾患案例04/目錄Contents病歷書寫項目及格式Part-OneMedicalRecordWritingItemsandFormats病歷書寫項目及格式患者基本信息主訴現(xiàn)病史既往史、家族史檢查診斷治療計劃處置預約下次處置計劃簽名首診患者主訴：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀檢查處置預約醫(yī)師簽名復診患者備注：新增疾患或者長時間以后就診同初診病歷書寫項目病歷書寫基本格式就診日期、科室主訴：部位，癥狀+時間現(xiàn)病史：主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況既往史：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關系的疾病，正確記錄患者陳述檢查情況描述：口外，口內(nèi)，顏色，形狀，質(zhì)地，大小，體征，性質(zhì)，部位，臨近關系輔助檢查結(jié)果：保存檢查依據(jù)，書寫讀片內(nèi)容診斷：根據(jù)檢查和輔助檢查結(jié)果做出診斷或印象診斷+？注明，兩次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄治療方案：溝通后定制，特殊方案要注明原因和診療意見治療處理過程記錄描述：運用技術，植入材料及型號刻度等醫(yī)囑交代記錄：注意事項及可能出現(xiàn)的問題處理辦法預約：下次復診時間以及下次來診的治療計劃醫(yī)師簽名：MedicalRecord病歷書寫項目及格式病歷書寫總要求GeneralRequirementsforMedicalRecordWritingPart-Two病歷書寫總要求在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍黑色鋼筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認；審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語言通順，術語正確，記錄詳細，科學嚴謹，依據(jù)充分，繪圖標記正確。增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號病歷書寫總要求各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范StandardizationofpathologicalexaminationcontentinvariousdepartmentsPart-Three各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢查檢查原則：應根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。2檢查內(nèi)容：頜面部、口腔軟組織、顳額關節(jié)、涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織1不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測。正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。復診各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范牙周檢查正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損1牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。2正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。3正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見。4復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。5各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范黏膜檢查不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。1正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。2詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。3各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢查關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。4詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。1正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。5正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。2正確記錄其他陽性所見。6口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。37復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范MedicalRecord正畸專業(yè)檢查完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。按要求填寫口腔一般情況。正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。正確描述和記錄X線片所見。3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范

不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范修復專業(yè)1正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關系、余牙健康情況，特別是鄰近牙。2正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。3各科病理檢查內(nèi)容規(guī)范

不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范4X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯驼栃运?。5復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。6修復專業(yè)不同牙齒疾患案例CasesofdifferentdentaldiseasesPart-Four不同牙齒疾患案例MedicalRecord急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，偶有不適感，三天前嚼覺食物疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重至劇烈跳痛伴腫，自覺患牙有伸長感來診。既往史：詢問否認重大疾患史。檢查：左下6齲深及髓，遠中鄰牙合面齲呈黑褐色質(zhì)軟，齲壞面積達合面1/3遠中鄰面到齦下1.5mm,探入髓腔無痛；松動3度；叩痛+++，根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，粘膜轉(zhuǎn)折處變淺，捫痛并有深部波動感，相應面頰部軟組織呈反應性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，體溫38度。余牙檢查無特殊情況。輔助檢查：左下6根尖X片顯示，根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊，但范圍局限,直徑約4mm至5mm，骨硬板消失。診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩—，溫度刺激引起長時間劇痛。治療計劃：開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。癥狀消退后行根管治療術，然后永久充填。充填后作保護冠修復。口腔病歷書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余?，F(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認血液疾病史。檢查：右下12左下12排列不齊，牙石2度,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。診斷：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃：進行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

進行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術，以消除牙周袋。術后定期復查，維護療效?？谇徊v書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時?，F(xiàn)病史：一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬（外傷有幾種表現(xiàn)1.牙周膜間隙全部增寬或一側(cè)增寬，2.牙周膜間隙消失)。診斷：右上1牙震蕩治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療?？谇徊v書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。檢查：下頜牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，左上3唇側(cè)處牙槽脊有一直徑約4.5mm,高3mm的骨突，觸感堅硬，輕加壓有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：1：上頜牙列缺失。2：下頜牙列缺損。治療計劃：左上3處骨突局麻下修正，半月后取模設計上下活動義齒修復?？谇徊v書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治?，F(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。檢查：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）鑒別診斷：1、與右上5慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上52、與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1），牙齦無瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3、與根尖囊腫鑒別：（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設計：（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復情況后考慮修復；（2）右上5拔除后義齒修復?？谇徊v書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診?，F(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。診斷：左下6急性牙髓炎鑒別診斷：1.齦乳頭炎:疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。2.三叉神經(jīng)痛它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。口腔病歷書寫模板不同牙齒疾患案例MedicalRecord邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治?，F(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。診斷：下切牙邊緣性齦炎。鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關的齦炎。治療計劃：1，去除病因，潔治術；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油