肝膽外科中晚期膽嚢癌根治性切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科中晚期膽嚢癌根治性切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.膽囊癌已有膽囊外侵犯，但尚屬可以切除的范圍。2.伴有一側(cè)(右或左)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。3.腫瘤侵犯肝門部膽管(常以右側(cè)為主)。4.肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，含膽總管旁、十二指腸后、胰頭上緣淋巴結(jié)。5.侵犯鄰近臟器，常是橫結(jié)腸?！窘勺C】1.高齡體弱病人，不適宜于做廣泛的手術(shù)者。2.嚴(yán)重梗阻性黃疽、腹水、肝、腎功能不全，手術(shù)的危險(xiǎn)性過高。3.腹膜、網(wǎng)膜、腹腔動(dòng)脈周圍及主動(dòng)脈旁、腸系膜根部等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.肝門及肝十二指腸韌帶廣泛浸潤(rùn)呈“冷凍”樣。5.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：右肋緣下斜切口，或雙側(cè)肋緣下的“屋頂”形斜切口。2.探查活檢：活組織冷凍切片檢査以確定需要切除的范圍。3.采用的手術(shù)類型(1)膽囊癌根治性切除：包括肝組織、膽囊、肝十二指腸韌帶上淋巴組織；保存肝外膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈，用于較局限的膽囊癌。(2)附加肝葉(右葉、右三葉、肝中葉、左三葉)切除的膽囊癌根治性切除：用于有一側(cè)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)。(3)附加鄰近臟器切除的膽囊癌根治性切除：如同時(shí)切除橫結(jié)腸、胰頭十二指腸等。4.附加肝葉切除是常用的手術(shù)類型，此時(shí)多有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝門部的膽管侵犯或者兩者均有，肝外膽管切除亦是手術(shù)的一個(gè)內(nèi)容。手術(shù)方法如下：(1)在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶的前腹膜，按肝動(dòng)脈搏動(dòng)的位置分離出肝固有動(dòng)脈；向右側(cè)分離切斷與十二指腸聯(lián)系的組織，直達(dá)門靜脈的前面，分離出門靜脈干，肝動(dòng)脈與門靜脈均用細(xì)硅橡膠管提起做牽引，以利于進(jìn)一步分離和切除其周圍的淋巴、脂肪等組織。(2)首先分離出膽總管下端，在十二指腸上緣切斷，膽總管下端縫合關(guān)閉，上端用血管鉗鉗夾并向上方牽引。分離切除門靜脈右緣的淋巴、脂肪組織，必要時(shí)包括清除十二指腸后淋巴結(jié)。其次清除肝總動(dòng)脈周圍淋巴、脂肪、神經(jīng)組織，辨認(rèn)清楚肝右動(dòng)脈與肝左動(dòng)脈，自肝固有動(dòng)脈的分出部，在膽管的左或右緣處切斷肝左或右動(dòng)脈支。最后向上提起膽總管的下端作為牽引，將膽管及其周圍的淋巴、脂肪、神經(jīng)組織從門靜脈的前面分開，上達(dá)肝門橫溝后，找出健側(cè)擴(kuò)張的膽管，距腫瘤邊緣約1.0cm處切斷健側(cè)左肝管，肝管的遠(yuǎn)端切開以縫線牽引做標(biāo)志，而近端則向患側(cè)牽引、翻轉(zhuǎn)，以便向肝門的患側(cè)分離。(3)肝切除同肝癌切除方法。殘留的肝斷面徹底止血。(4)橫結(jié)腸切除同結(jié)腸癌切除方法。(5)重建膽道。依Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)方法處理空腸，曠置空腸襻~般長(zhǎng)約50cm，與保留肝膽管的斷端行端側(cè)吻合術(shù)，吻合口可置T形管或U形管支撐。(6)肝斷面以網(wǎng)膜覆蓋，肝斷面處及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做戳口引出?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)有明顯的體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前1周開始加強(qiáng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素K1。(2)肝臟及膽道的B型超聲、CT等項(xiàng)檢查，以了解肝內(nèi)及肝外的轉(zhuǎn)移情況，胃腸道造影了解腸道受侵范圍。(3)重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血機(jī)制等。(4)預(yù)防性使用抗生素。(5)術(shù)晨禁飲食、放置胃管。(6)術(shù)晨留置尿管。(7)抗生素腸道準(zhǔn)備。2.術(shù)中注意(1)附加肝葉切除術(shù)是復(fù)雜費(fèi)時(shí)的手術(shù)，雖可增加手術(shù)的徹底性，但也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。(2)當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈主干或肝固有動(dòng)脈已受腫瘤包繞時(shí)，對(duì)膽囊癌來(lái)說，因?yàn)槟[瘤發(fā)展快，復(fù)發(fā)率甚高，手術(shù)后生存的時(shí)間短，姑息性切除并不可取，此時(shí)可改做膽管的置管引流或肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，更為合理。具體見膽管癌的姑息性引流手術(shù)。3.術(shù)后處理(1)術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化。(2)