骨科神經(jīng)卡壓綜合征治療技術(shù)操作規(guī)范

骨科神經(jīng)卡壓綜合征治療技術(shù)操作規(guī)范一、臂叢神經(jīng)血管卡壓（胸廓出口綜合征）松解術(shù)【適應(yīng)證】1.癥狀明顯，病因明確，如頸肋、頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)、頸部可觸及軟組織硬結(jié)或索條者。2.癥狀明顯，病因不明確，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，嚴(yán)重影響工作與生活，愿意接受手術(shù)者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.局部有感染病灶，術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或頸叢阻滯麻醉。2.體位仰臥，肩下墊枕，頭偏向健側(cè)。3.切口做頸部“L”形或鎖骨上橫形切口。4.操作方法（鎖骨上入路）（1）切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌后緣縱行切開(kāi)頸部脂肪墊。（2）切斷結(jié)扎肩胛舌骨肌、頸橫動(dòng)、靜脈。（3）分離前斜角肌和臂叢神經(jīng)，保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈。（4）探查并去除卡壓臂叢神經(jīng)的因素，如切斷前斜角肌、中斜角肌、小斜角肌和先天性索帶等。（5）頸肋或第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)者，切除壓迫神經(jīng)的部分骨塊。如未發(fā)現(xiàn)任何軟組織卡壓，則考慮做第1肋骨切除（切除方法可采用鎖骨上下聯(lián)合切口，如術(shù)前考慮第］肋骨為主要卡壓因素者，可經(jīng)腋路做第1肋骨切除術(shù)）。（6）根據(jù)臂叢神經(jīng)卡壓情況，酌情局部用藥或其他處理，以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。（7）徹底止血，沖洗切口，檢查胸膜頂是否破裂。如有破裂應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并按胸外科常規(guī)處理。（8）切口內(nèi)置負(fù)壓引流或橡皮引流條，逐層關(guān)閉切口。（9）上述操作亦可在內(nèi)鏡協(xié)助下完成。【注意事項(xiàng)】1.由于頸部血管壓力高，止血必須可靠。2.頸部脂肪墊不要大塊縫合，縫攏即可。3.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能；在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎淋巴結(jié)及淋巴管。4.臂叢神經(jīng)根干如無(wú)明顯病變，不必做神經(jīng)松解術(shù)、手術(shù)切斷前斜角肌者，有損傷膈神經(jīng)的可能，應(yīng)注意保護(hù)。5.有條件者，術(shù)中可做神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)測(cè)?；驊?yīng)用內(nèi)鏡協(xié)助進(jìn)行索帶切斷。二、肩胛上神經(jīng)卡壓松解術(shù)【適應(yīng)證】1.肩外展外旋無(wú)力或伴有岡上肌和岡下肌肌萎者。2.電生理提示肩胛上神經(jīng)卡壓者。3.保守治療無(wú)效或患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉全身麻醉、髙位硬脊膜外麻醉或局部阻滯麻醉。2.體位俯臥位或坐位。3.切口肩胛岡上緣橫切口。4.操作方法（1）切開(kāi)皮膚、皮下組織及斜方肌在肩胛岡的止點(diǎn)。（2）將斜方肌向頭側(cè)牽拉，將岡上肌向臀側(cè)牽拉，即可暴露肩胛上神經(jīng)、肩胛上橫韌帶及肩胛上動(dòng)靜脈。（3）保護(hù)好肩胛上動(dòng)靜脈，完全切斷肩胛橫韌帶。（4）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下松解受壓的肩胛上神經(jīng)。（5）徹底止血，沖洗切口，切口內(nèi)置負(fù)壓吸引或橡皮引流條，逐層關(guān)閉切口。（6）上述操作可在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，【注意事項(xiàng)】1如并發(fā)胸廓出口綜合征可做頸部切口，方法同本節(jié)“臂叢神經(jīng)血管卡壓松解術(shù)”。切斷肩胛上橫韌帶和松解肩胛上神經(jīng)時(shí)易損傷肩胛上動(dòng)、靜脈，如有損傷，要注意止血。3.術(shù)前應(yīng)與頸椎病鑒別。4.有條件者，可做術(shù)中神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)。三、時(shí)部尺神經(jīng)減壓松解前置術(shù)【適應(yīng)證】1.環(huán)指、小指及手掌手背尺側(cè)麻痛并感覺(jué)異常者。2.手內(nèi)在肌萎縮或爪形手畸形者。3.電生理提示尺神經(jīng)肘管段受壓者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2.體位仰臥，上肢外展90°，常規(guī)使用止血帶。3.切口肘內(nèi)側(cè)縱行切口。4.操作方法（1）小心保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。（2）在內(nèi)側(cè)肌間隔后側(cè)找到尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)并在其淺層打開(kāi)肘管及弓狀韌帶。（3）以上為單純松解術(shù)，適用于輕度肘管綜合征患者。如做前置術(shù)，則繼續(xù)以下步驟（4）?（8）。（4）小心游離尺神經(jīng)，切斷尺神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，妨礙尺神經(jīng)前移的肌支應(yīng)做干、支分離。（5）切除內(nèi)側(cè)肌間隔遠(yuǎn)端2?4cm。（6）對(duì)變硬的尺神經(jīng)段或形成神經(jīng)瘤的尺神經(jīng)近遠(yuǎn)段，在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下做神經(jīng)松解。（7）在松解的尺神經(jīng)段的束間膜和外膜完整的一面酌情局部用藥或其他處理方法，以利神經(jīng)恢復(fù)。（8）前置尺神經(jīng)的方法①皮下前置術(shù)a.將尺神經(jīng)前移，置放于肱骨內(nèi)上髁前方的深筋膜淺層。b.術(shù)中反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，確定尺神經(jīng)處于松弛位，無(wú)被牽拉現(xiàn)象。c.將與尺神經(jīng)位置相對(duì)應(yīng)的皮下脂肪與深筋膜用3-0線縫合3或4針，以防尺神經(jīng)返回尺神經(jīng)溝。d.徹底止血，沖洗傷口，根據(jù)情況，切口內(nèi)置負(fù)壓吸引或橡皮引流條，逐層關(guān)閉切口。e.用石膏托制動(dòng)肘關(guān)節(jié)于屈肘45°、前臂旋后位2?3周。f.本術(shù)式適用于中度、重度肘管綜合征患者。②肌肉下前置術(shù)a.在肱骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)上方切開(kāi)骨膜。沿屈肌群前緣及切開(kāi)的尺側(cè)腕屈肌切面向遠(yuǎn)端分離屈肌群約5?6cm，保留部分肌肉組織于尺骨骨面，裸露的腱性組織予以切斷。b.將尺神經(jīng)前置于掀起的肌群下，將掀起的屈肌群起點(diǎn)向遠(yuǎn)端移1.5?2cm并與切開(kāi)的肌肉組織縫合、或?qū)⑶∪浩鹗级巫觥癦”形切斷，延長(zhǎng)2cm后縫合。c.用石膏托制動(dòng)肘關(guān)節(jié)于屈肘45°、前臂旋后位3周。本術(shù)式適用于中度與重度肘管綜合征患者。③肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)a.在肱骨內(nèi)上髁頂點(diǎn)處用電刀切開(kāi)屈肌群起始處，直至肱骨內(nèi)上髁基底部。b.完全剝離肱骨內(nèi)上髁，用骨刀將內(nèi)上髁鑿除，將尺神經(jīng)溝底與鑿除的內(nèi)上髁骨面銼平，用骨蠟止血后將_余的骨膜覆蓋骨創(chuàng)面，并縫合3針或4針。c.縫合切開(kāi)的屈肌群起點(diǎn)。d.用石膏托制動(dòng)肘關(guān)節(jié)于屈肘45°、前臂旋后位2?3周。e.本術(shù)式可在內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行。f.本術(shù)式適用于輕度、中度肘管綜合征患者，或肱骨內(nèi)上髁肥大，有畸形者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.肘管綜合征變化可能很快，即可能較快發(fā)生手內(nèi)在肌的萎縮，爪形手畸形，應(yīng)將其嚴(yán)重性告訴患者，爭(zhēng)取早期手術(shù)。2.由于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)常存在變異，術(shù)中易造成前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)修復(fù)。3.由于術(shù)中探查尺神經(jīng)，部分患者術(shù)后癥狀或體征可能會(huì)加重，這是由于手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)所致，術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明，術(shù)后可酌情使用減輕創(chuàng)傷反應(yīng)的藥物或措施。4.有條件者，術(shù)中可做神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)或在內(nèi)鏡下進(jìn)行減壓或前置。四、腕尺管減壓尺神經(jīng)松解術(shù)【適應(yīng)證】1.手尺側(cè)麻痛、環(huán)指尺側(cè)半及小指痛覺(jué)減退或喪失者。2.骨間肌和小魚(yú)際肌群肌萎縮、爪形手形成者。3.電生理提示尺神經(jīng)腕部卡壓者。4.保守治療無(wú)效或患者堅(jiān)決要求手術(shù)者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥，上肢外展90"。常規(guī)使用止血帶。2.切口做小魚(yú)際肌處弧形切口，弧向外，弧近端于腕橫紋尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣，必要時(shí)向前臂延長(zhǎng)。3.操作方法（1）逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、掌短肌，顯露尺神經(jīng)。（2）沿尺神經(jīng)淺支和深支追蹤，切斷其淺層的小指短屈肌及對(duì)掌肌的異常腱性部分，并探查尺神經(jīng)周圍有無(wú)異常組織，直至尺神經(jīng)質(zhì)地正常處。（3）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下松解質(zhì)地變硬的尺神經(jīng)深淺支。（4）神經(jīng)外膜增厚或神經(jīng)床有瘢痕組織者，可酌情局部使用抗粘連藥物。（5）松開(kāi)止血帶，小心止血后逐層關(guān)閉切口。（6）上述操作可在內(nèi)鏡協(xié)助下進(jìn)行，【注意事項(xiàng)】1.腕尺神經(jīng)管較細(xì)小，切開(kāi)時(shí)易損傷尺動(dòng)脈和伴行靜脈及尺神經(jīng)，可在手術(shù)顯微鏡下或手術(shù)放大鏡下完成手術(shù)。2.神經(jīng)上及神經(jīng)附近的出血點(diǎn)應(yīng)用雙極電凝仔細(xì)止血。3.有條件者，可做術(shù)中神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)。五、腕管切開(kāi)減報(bào)正中神經(jīng)松解術(shù)（一）手術(shù)切開(kāi)腕管松解減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.手麻痛，夜間麻醒，影響工作生活者。2.橈側(cè)3個(gè)半手指痛覺(jué)減退或手指感覺(jué)完全喪失者。3.魚(yú)際肌有萎縮，拇對(duì)掌肌力減弱或不能者。4.電生理提示正中神經(jīng)腕部卡壓者。5.保守治療無(wú)效、患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥，上肢外展常規(guī)使用止血帶。2.切口小魚(yú)際橈側(cè)緣切口，向兩端做“S”形延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端自環(huán)指尖完全屈曲至掌心處，近端至腕橫紋再向尺側(cè)沿腕橫紋延長(zhǎng)，必要時(shí)可向前臂延長(zhǎng)。亦可于腕掌側(cè)做縱行切口。3.操作方法（1）小心切開(kāi)皮膚及皮下脂肪，縱形切開(kāi)掌筋膜，在血管鉗的保護(hù)下，切開(kāi)腕橫韌帶。（2）將腕掌側(cè)支持帶向近端剪開(kāi)2cm以上。（3）檢査腕管段正中神經(jīng)，變硬變細(xì)的神經(jīng)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下或手術(shù)放大鏡下松解，如有魚(yú)際肌肌萎縮，應(yīng)追蹤探查正中神經(jīng)返支，必要時(shí)剪開(kāi)部分魚(yú)際肌，徹底松解被卡壓的神經(jīng)段。（4）如腕部屈肌腱滑膜肥厚，可部分切除滑膜。（5）神經(jīng)外膜增厚或神經(jīng)床有瘢痕組織，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。（6）縫合切開(kāi)的掌腱膜及皮膚，腕橫韌帶不必縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注意保護(hù)掌淺弓，該弓位于切口遠(yuǎn)端，常有筋膜樣組織與正中神經(jīng)相連，應(yīng)小心分離。2.松解正中神經(jīng)橈側(cè)時(shí)，注意保護(hù)正中神經(jīng)返支。3.正中神經(jīng)掌皮支85%位于魚(yú)際紋尺側(cè)5mm以內(nèi)，術(shù)中常易損傷，術(shù)前應(yīng)向患者交代清楚。4.腕管處滑膜血液供應(yīng)豐富，如做部分切除，術(shù)后易形成血腫。5.有條件者，可做術(shù)中神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)。（二）經(jīng)內(nèi)鏡腕管松解減壓術(shù)【適應(yīng)證】同本節(jié)“手術(shù)切開(kāi)腕管松解減壓術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉和體位全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展常規(guī)便用止血帶。2.切口腕橫紋處橫切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚后暴露掌長(zhǎng)肌，在掌長(zhǎng)肌尺側(cè)分離，找到正中神經(jīng)及腕橫韌帶的近側(cè)緣。（2）不論是后拉或前推式切開(kāi)腕橫韌帶，都必須保持切開(kāi)的方向與正中神經(jīng)絕對(duì)平行，不能有絲毫交叉，最好能在內(nèi)鏡監(jiān)視下切開(kāi)腕橫韌帶。（3）用三角槽協(xié)助切開(kāi)腕橫韌帶，助手要牢牢固定三角槽的方向，偏橈側(cè)可能損傷正中神經(jīng)，偏尺側(cè)有可能損傷尺神經(jīng)。再向近端切開(kāi)腕掌側(cè)支持帶2?3cm。（4）術(shù)后用曲安萘德2ml加0.5%布比卡因2ml從松解層的正中神經(jīng)束間和外膜尚完整的下方注入。（5）術(shù)后腕管部分可加壓包扎，并抬髙患肢?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切開(kāi)腕橫韌帶要在正中神經(jīng)淺層進(jìn)行，嚴(yán)格把握切開(kāi)的方法，最好在內(nèi)鏡監(jiān)視下切開(kāi)。2.術(shù)后要有可靠的加壓包扎，抬髙患肢，以防血腫形成。3.有條件者，可做術(shù)中神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)。六、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)【適應(yīng)證】1.拇指和示指末節(jié)屈曲無(wú)力或不能者。2.電生理提示前骨間神經(jīng)卡壓者。3.保守治療無(wú)效、患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2. 局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥，患肢外展常規(guī)使用止血帶。2.切口以前臂腹側(cè)上中1/3交界處為中心做S形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及深筋膜，在前臂屈肌群間隙內(nèi)暴露正中神經(jīng)主干。（2）找到正中神經(jīng)后沿該神經(jīng)找到前骨間神經(jīng)，并順其分離。（3）完全切斷橫跨該神經(jīng)的任何腱性纖維組織，結(jié)扎切斷橫跨該神經(jīng)淺層的小血管，特別注意切斷穿過(guò)指淺屈肌時(shí)包繞神經(jīng)的腱性纖維組織。（4）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下，做骨間前神經(jīng)的松解術(shù)。（5）對(duì)有神經(jīng)外膜增厚或神經(jīng)床有瘢痕組織者，可酌情局部使用抗粘連藥物。（6）小心止血后，逐層縫合切口。（7）上述操作可在內(nèi)鏡協(xié)助下進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)必須在無(wú)血的創(chuàng)面下仔細(xì)進(jìn)行。2.如未見(jiàn)前骨間神經(jīng)有任何神經(jīng)病變，沿前骨間神經(jīng)束向近端解剖，特別注意旋前圓肌對(duì)正中神經(jīng)主干的卡壓，必要時(shí)可切斷旋前圓肌的1個(gè)頭。3.有條件者，可做術(shù)中神經(jīng)肌肉電生理監(jiān)護(hù)。七、前臂背側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)【適應(yīng)證】1.伸拇及伸指不能或肌力下降者。2.電生理提示背側(cè)骨間神經(jīng)卡壓者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉或臂氹神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°。常規(guī)使用止血帶。2.切口肘前外側(cè)縱行或弧形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及深筋膜，在肱橈肌和腕伸肌間隙向深層解剖，顯露背側(cè)骨間神經(jīng)。（2）結(jié)扎切斷橫跨在神經(jīng)淺層的橈返動(dòng)脈和橈返靜脈的分支。（3）切斷Froshe弓及部分橈側(cè)腕短伸肌的腱性緣，繼續(xù)在背側(cè)骨間神經(jīng)淺層用電刀或雙極電凝切斷旋后肌解剖后骨間神經(jīng)直至出旋后肌管。（4）如找不到病變的神經(jīng)段，應(yīng)繼續(xù)向近段解剖橈神經(jīng)管，探查橈神經(jīng)管內(nèi)橈神經(jīng)，必要時(shí)在手術(shù)顯微鏡下邊解剖邊探查邊松解。（5）有時(shí)可發(fā)現(xiàn)在距Froshe弓近端3-4cm有2個(gè)以上的壓跡，病變段神經(jīng)呈節(jié)段樣改變，均應(yīng)徹底松解，如壓跡段神經(jīng)呈薄膜樣改變，可切除該段神經(jīng)，做神經(jīng)端端縫接。如薄膜段太長(zhǎng)或有多個(gè)嚴(yán)重壓跡，亦可切除整段病變神經(jīng)，做神經(jīng)移植術(shù)，（6）對(duì)有神經(jīng)外膜增厚或神經(jīng)床有瘢痕組織者，可酌情考慮局部使用抗粘連藥物。（7）小心止血后，逐層縫合切口。（8）上述操作可在內(nèi)鏡協(xié)助下進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】1.要全面探査背側(cè)骨間神經(jīng)，特別是伴有感覺(jué)障礙及肘外側(cè)疼痛的患者，要探查橈神經(jīng)管內(nèi)的橈神經(jīng)，直至神經(jīng)干形態(tài)和質(zhì)地基本正常。2.找不到病變段，可在手術(shù)顯微鏡E切開(kāi)背側(cè)骨間神經(jīng)外膜，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)隱藏在外膜下的變性神經(jīng)段或伍跡。3.縫合切口前必須徹底止血。4.關(guān)閉切口前，應(yīng)充分旋轉(zhuǎn)前臂，注意是否還殘留壓迫神經(jīng)的纖維或韌帶。八、上臂橈神經(jīng)松解術(shù)【適應(yīng)證】1.伸腕伸指無(wú)力或不能者。2.電生理提示橈神經(jīng)上臂段卡壓者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砗腕w位全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90"。常規(guī)使用止血帶。2.切口上臂中段外側(cè)切口。3.操作方法（1〕切開(kāi)皮膚及深筋膜后，從肱橈肌和肱二頭肌、肱肌間隙找到橈神經(jīng)，切斷橫跨橈神經(jīng)淺層的纖維腱性組織，特別在肱三頭肌外側(cè)頭起始處，將全部堅(jiān)韌肥厚的纖維組織切斷，向近端一直分離到橈神經(jīng)轉(zhuǎn)向外后側(cè)，該處緊貼橈神經(jīng)的腱性纖維組織亦應(yīng)完全切斷。任何橫跨在橈神經(jīng)上的動(dòng)靜脈均應(yīng)結(jié)扎切斷。（2）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下切開(kāi)病變段神經(jīng)外膜，邊松解邊探査神經(jīng)，如壓跡處神經(jīng)明顯變細(xì)甚至呈薄膜或細(xì)絲樣相連，應(yīng)切除該段神經(jīng)，做神經(jīng)端端縫接，必要時(shí)做神經(jīng)移植術(shù)。（3）神經(jīng)外膜增厚或神經(jīng)床有瘢痕組織者，可酌情局部使用抗粘連藥物。（4）小心止血后，逐層