康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范

）應(yīng)在了解患者的背景資料后，根據(jù)患者的情況，事先進(jìn)行檢查內(nèi)容（包括用具）和順序的準(zhǔn)備；2）檢查前應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明檢查目的、要求及主要內(nèi)容，以取得同意及充分合作；3）需佩戴眼鏡、助聽(tīng)器、義齒的患者，檢查前應(yīng)先佩戴好。（4）檢查要在融洽的氣氛中進(jìn)行，檢查中注意觀察患者的狀態(tài)，如是否合作、是否疲勞等。（5）檢查中不要隨意糾正患者的錯(cuò)誤反應(yīng)。（6）檢查中不僅要記錄患者反應(yīng)的正誤，還應(yīng)記錄患者的原始反應(yīng)（包括各種錯(cuò)語(yǔ)、手勢(shì)、體態(tài)語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)表達(dá)等）。（7）患者身體不佳、體力不支時(shí)，不得勉強(qiáng)繼續(xù)檢查。二、口面失用癥1、定義采取口面動(dòng)作執(zhí)行和模仿的方式，對(duì)無(wú)明顯唇、面、舌癱瘓，但不能有目的地、隨意地進(jìn)行唇、面、舌運(yùn)動(dòng)的患者評(píng)定其口面失用癥存在與否及其嚴(yán)重程度的方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：口面失用癥，可疑口面失用癥。（2）禁忌證：處于急性期或病情不穩(wěn)定，全身狀態(tài)不佳，病情進(jìn)展期。3、設(shè)備與用具檢查用量表。4、操作方法與步驟（1）操作方法：執(zhí)行任務(wù)時(shí)：首先向患者講明要他做什么,然后讓患者執(zhí)行。模仿任務(wù)時(shí)：檢查者先做動(dòng)作,然后讓患者模仿。（2）動(dòng)作檢查：表2-1-1口面失用的動(dòng)作檢查量表口面、示意動(dòng)作執(zhí)行模仿1．咳嗽2．鼻吸氣3．吹滅火柴4．吸吸管5．吹鼓面頰6．噘嘴7．閉唇8．示齒9．點(diǎn)頭10．搖頭5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)正確完成記1分。6、注意事項(xiàng)（1）檢查前應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明檢查目的、要求及主要內(nèi)容，以取得同意及充分合作。（2）排除口面部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。三、言語(yǔ)失用癥1、定義通過(guò)復(fù)述自動(dòng)語(yǔ)序、觀察行為等，對(duì)無(wú)明顯唇舌癱瘓、聲帶麻痹，但不能有目的地、隨意地發(fā)聲及發(fā)音，或發(fā)音費(fèi)力、笨拙、語(yǔ)音歪曲的患者，評(píng)定其是否存在言語(yǔ)失用癥及其嚴(yán)重程度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑言語(yǔ)失用癥，言語(yǔ)失用癥。（2）禁忌證：處于急性期或者病情不穩(wěn)定，全身狀態(tài)不佳，病情進(jìn)展期。3、設(shè)備與用具檢查用量表。4、操作方法與步驟（1）操作方法：首先向患者講明要他做什么,然后囑患者執(zhí)行。（2）檢查步驟：1）患者自己從1數(shù)到10；2）患者跟著檢查者同時(shí)數(shù)數(shù)；3）患者自己唱8個(gè)音階；4）患者跟著檢查者同步唱8個(gè)音階；5）患者跟著檢查者一個(gè)音、一個(gè)音的發(fā)；6）患者跟著檢查者一個(gè)音段、一個(gè)音段的發(fā)；7）行為觀察。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）數(shù)數(shù)：患者自己從1數(shù)到10；評(píng)分：每個(gè)數(shù)字正確記1分。（2）患者跟著檢查者同時(shí)數(shù)數(shù)；評(píng)分：每個(gè)數(shù)字正確記1分。（3）唱音階：自己唱8個(gè)音階；評(píng)分：每個(gè)音階正確記1分。（4）患者跟著檢查者同步唱8個(gè)音階；評(píng)分：每個(gè)音階正確記1分。（5）發(fā)音：患者跟著檢查者發(fā)音：aoeyuübpmfdtnlgkhjqx評(píng)分：每個(gè)音正確記1分。（6）患者跟著檢查者發(fā)音段：aoe，yuü，bpmf，dtnl，gkh，jqx評(píng)分：每個(gè)音段內(nèi)所有音位正確記1分。（7）行為觀察：自發(fā)言語(yǔ)：流利／中間型／非流利；言語(yǔ)速度：正常／緩慢；言語(yǔ)動(dòng)作搜索：無(wú)/有。6、注意事項(xiàng)檢查前應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明檢查目的、要求及主要內(nèi)容，以取得同意及充分合作。（謝欲曉、汪潔）第二節(jié)治療技術(shù)一、聽(tīng)理解治療技術(shù)1、定義采用詞匯、短語(yǔ)、語(yǔ)句、語(yǔ)段等語(yǔ)言材料給予聽(tīng)覺(jué)輸入，提高失語(yǔ)癥患者聽(tīng)理解能力的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：聽(tīng)理解障礙者。（2）禁忌證：病情不穩(wěn)定；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期；明顯情感、行為和精神異常的患者。3、設(shè)備與用具圖片、聽(tīng)理解訓(xùn)練計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)。4、操作方法與步驟（1）名詞聽(tīng)理解：1）呈現(xiàn)1張圖片（如1張鑰匙圖），或者一個(gè)實(shí)物（鑰匙），治療師手指著圖片或?qū)嵨镎f(shuō)“鑰匙”、“指鑰匙”或者“把鑰匙遞給我”并示意患者指出圖片或物體或做出反應(yīng)；2）當(dāng)確信患者理解了，治療師擺放2張圖或2個(gè)實(shí)物（例如：鑰匙和勺子），由治療師說(shuō)出其中一個(gè)物體名稱，患者指出相應(yīng)的圖片或物體；3）當(dāng)患者達(dá)到80～90%正確，將干擾圖逐漸增加到3～6個(gè)，干擾圖由不同類事物，逐漸增加到同類事物；4）在反復(fù)訓(xùn)練時(shí)，目標(biāo)圖的位置要經(jīng)常變換，避免患者記憶圖片的空間位置，而不是事物的特征。（2）動(dòng)詞聽(tīng)理解：1）完成動(dòng)作指令：患者聽(tīng)指令后，執(zhí)行動(dòng)作。如：向上看、向下看、站起來(lái)、坐下、閉上眼睛、睜開(kāi)眼睛、轉(zhuǎn)身、伸出舌、笑一笑、摘下眼鏡、戴上眼鏡等。2）動(dòng)詞聽(tīng)理解：呈現(xiàn)3～4張動(dòng)作圖片，聽(tīng)動(dòng)詞后，患者指出動(dòng)作圖片。3）方位詞聽(tīng)理解：桌子上擺放3～4個(gè)物品，患者聽(tīng)指令后執(zhí)行。如：“把筆放在本上”。4）形容詞聽(tīng)理解：呈現(xiàn)3～4張圖片，患者聽(tīng)形容詞指出相應(yīng)的圖片。如：高、胖。5）語(yǔ)句聽(tīng)理解：聽(tīng)描述功能語(yǔ)句后，患者指圖或指實(shí)物。如：“哪個(gè)是可以喝的東西”，指出圖片或?qū)嵨铩?）回答問(wèn)題：呈現(xiàn)一張圖畫(huà)，檢查者提問(wèn)，如：“女孩在走嗎?”，“魯迅是作家嗎？”，患者回答。（3）聽(tīng)語(yǔ)記憶廣度擴(kuò)展：1）指出2～3個(gè)物體：呈現(xiàn)5～6張物體圖片，治療師說(shuō)出2～3個(gè)物體的名稱，患者指出。如：尺子、椅子、窗戶。2）指出2～3個(gè)動(dòng)詞：呈現(xiàn)5～6張動(dòng)作圖片，治療師說(shuō)出2～3個(gè)物體的名稱，患者指出。如：走、讀、睡覺(jué)。3）指出不同形狀和顏色的物體：呈現(xiàn)3～4張彩色圖片，治療師說(shuō)出物體的形狀和顏色。如：“哪個(gè)是綠色的、圓圓的?”。4）指出句子中描述的圖片：呈現(xiàn)3～5張物體圖片，治療師說(shuō)一個(gè)描述圖片的句子，患者指出圖片。如：“指出人們?cè)诤＿吷⒉降膱D片”。5）遵循兩個(gè)動(dòng)詞指令：呈現(xiàn)3～5個(gè)物品，治療師發(fā)出指令，患者執(zhí)行。如：“指一下書(shū)，拿起鉛筆”。6）回答涉及聽(tīng)覺(jué)廣度的問(wèn)題：治療師說(shuō)出含有2～6個(gè)記憶組塊的問(wèn)題，患者回答。如：“梨、桃、雞全是水果嗎?”。7）聽(tīng)短文，回答問(wèn)題：檢查者朗讀一個(gè)短文或故事，提出相關(guān)問(wèn)題，患者回答。5、注意事項(xiàng)（1）根據(jù)語(yǔ)言評(píng)價(jià)結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練材料和難度。（2）使患者家屬充分了解其障礙情況和訓(xùn)練內(nèi)容，取得家屬的配合，使得治療內(nèi)容可在日常生活中得到練習(xí)。二、閱讀理解治療技術(shù)1、定義采用詞匯、短語(yǔ)、語(yǔ)句、語(yǔ)段等文字材料給予視覺(jué)輸入，提高失語(yǔ)癥患者閱讀理解能力的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：閱讀理解障礙者。（2）禁忌證：病情不穩(wěn)定；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期；明顯情感、行為和精神異常者。3、設(shè)備與用具圖片、字卡、閱讀理解訓(xùn)練計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)。4、操作方法與步驟在此訓(xùn)練中，由治療師提供不同內(nèi)容的文字刺激，患者以不同的方式回答。（1）字詞閱讀理解：1）字詞與圖或?qū)嵨锲ヅ洌撼尸F(xiàn)1個(gè)字詞，1幅靶圖和1～5幅干擾圖。患者讀字詞后，找出相應(yīng)的圖。2）讀短語(yǔ)填空：呈現(xiàn)未完成的短語(yǔ)，如：貓抓__（海洋、老鼠、狗），患者從備選詞匯中選出恰當(dāng)?shù)脑~。（2）同義詞、反義詞閱讀理解：1）同義詞選擇：呈現(xiàn)未完成的短語(yǔ)，如：美麗的同義詞是__（漂亮、強(qiáng)大)，患者從備選詞匯中選出恰當(dāng)?shù)脑~。2）反義詞選擇：呈現(xiàn)未完成的短語(yǔ)，如：高的反義詞是__（胖、長(zhǎng)、矮），患者從備選詞匯中選出恰當(dāng)?shù)脑~。（3）動(dòng)詞、方位詞、形容詞的閱讀理解：與聽(tīng)理解治療技術(shù)的內(nèi)容和步驟相同，但以文字為刺激方式。（4）句子的閱讀理解：1）句與圖匹配：呈現(xiàn)1個(gè)句子和3～6張圖片，患者閱讀句子后，找出相應(yīng)的圖片。如：門(mén)開(kāi)著。2）簡(jiǎn)單句填空：呈現(xiàn)未完成的1個(gè)句子，如：中國(guó)的一個(gè)省是__（黑龍江、朝鮮、六月），患者從備選詞中選出恰當(dāng)?shù)脑~。3）復(fù)雜句填空：呈現(xiàn)未完成的1個(gè)句子，如：__被男孩開(kāi)走了（旅行、自動(dòng)、汽車(chē)、發(fā)動(dòng)機(jī)），患者從備選詞匯中選出恰當(dāng)?shù)脑~。4）讀句子選擇動(dòng)詞：呈現(xiàn)未完成的1個(gè)句子，如：他去樹(shù)林里__蘑菇（挖、采、澆），患者從備選詞匯中選出恰當(dāng)?shù)脑~。5）執(zhí)行文字指令：與聽(tīng)理解治療內(nèi)容和步驟相同，但以文字為刺激方式。6）讀短或長(zhǎng)句回答是否問(wèn)題：呈現(xiàn)1個(gè)文字句子，如：“10比4少嗎?”，患者做出回答。7）短篇或長(zhǎng)篇文章，回答多選題：呈現(xiàn)1短篇或長(zhǎng)篇文章和3～5個(gè)多選題，患者閱讀后，回答多選題。5、注意事項(xiàng)（1）明確患者的閱讀理解水平，選擇恰當(dāng)?shù)闹委焹?nèi)容和難度。（2）對(duì)偏盲患者，盡量將文字和圖片放置在其視野范圍內(nèi)。三、言語(yǔ)表達(dá)治療技術(shù)1、定義采用不同的方式刺激患者的口語(yǔ)表達(dá)，提高患者言語(yǔ)表達(dá)能力的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：表達(dá)障礙的患者。（2）禁忌證：病情不穩(wěn)定；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期；明顯情感、行為和精神異常者。3、設(shè)備與用具壓舌板、紙質(zhì)圖片、字卡、物品、鏡子、錄音機(jī)、言語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)。4、操作方法與步驟（1）言語(yǔ)失用癥治療技術(shù)：1）發(fā)聲訓(xùn)練：治療師對(duì)著鏡子發(fā)/a/音，患者注視治療師的發(fā)音動(dòng)作并注意聽(tīng)，然后把鏡子放在患者面前，患者模仿。治療師把患者的手放在治療師的甲狀軟骨上，治療師發(fā)音讓患者感覺(jué)聲帶的振動(dòng)，然后再把患者的手放在他自己的喉部，模仿發(fā)聲。訓(xùn)練反射性發(fā)聲，如咳嗽、清嗓子、呻吟、咕噥、大笑、嘆氣或哼調(diào)子，促進(jìn)隨意發(fā)/a/音。當(dāng)患者能自發(fā)地發(fā)/a/后，練習(xí)不同的音高、音量和持續(xù)時(shí)間，如：練習(xí)發(fā)/i/、/u/、/o/、/ei/等音。2）唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者照著鏡子模仿治療師的唇舌運(yùn)動(dòng)。輔助患者張嘴、閉唇。應(yīng)用壓舌板、模仿、照鏡子，教患者舌的伸出、縮回、舔上下齒、頂硬腭運(yùn)動(dòng)。3）聲韻母連續(xù)發(fā)音：先掌握單個(gè)韻母或聲母發(fā)音，標(biāo)準(zhǔn)是做出20次發(fā)音嘗試。選擇易于看到發(fā)音動(dòng)作位置的語(yǔ)音，如：/m/可用它作為治療的開(kāi)始。治療師發(fā)/m/，患者閉雙唇，或治療師用無(wú)名指和中指夾住患者雙唇，食指碰觸一側(cè)鼻孔。唇閉合后，要求患者發(fā)“嗡嗡”聲，患者可觸摸治療師的喉部。鼓勵(lì)患者哼熟悉的曲調(diào)。治療師指導(dǎo)患者從發(fā)/m/音再?gòu)埧冢驈?m/音到元音，這個(gè)元音是已保留的語(yǔ)音。將掌握的輔音與元音/a/一起發(fā)，可應(yīng)用有意義的刺激，如：/m/與/a/連續(xù)發(fā)，說(shuō)出“媽”、“馬”；/w/與/u/一起發(fā)，說(shuō)出“屋”、“舞”、“霧”；/w/與/a/一起發(fā)，說(shuō)出“襪”、“瓦”等。一旦患者獲得了基本“詞匯”的牢固的發(fā)音位置，就可嘗試說(shuō)困難詞的單音，然后把這些分離的語(yǔ)音合成音節(jié)或詞。（2）口語(yǔ)表達(dá)治療技術(shù)：1）單字的產(chǎn)生：用數(shù)數(shù)的方法，誘導(dǎo)出單字的產(chǎn)生，如請(qǐng)患者跟著治療師數(shù)1～10，然后治療師告訴患者“數(shù)字１，就是衣服的衣”，并呈現(xiàn)一張畫(huà)有衣服的圖片，再反復(fù)說(shuō)“衣”，以鞏固效果。比較容易發(fā)的聲母是/b/、/m/等音，其次是唇齒音/f/，舌面音/j/、/q/、/x/，舌尖前音/z/、/c/、/s/。比較難發(fā)的是舌根音/g/、/k/、/h/，舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/，舌尖音/d/、/t/、/n/、/l/。這些聲母發(fā)音的難易程度，不同的患者有不同的變化，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況，先練習(xí)容易發(fā)的音，能發(fā)哪些音就練哪些音，切不可勉強(qiáng)。在聲母和韻母發(fā)音的基礎(chǔ)上，由發(fā)單音過(guò)渡到發(fā)音節(jié)，即聲母與韻母結(jié)合起來(lái)發(fā)，如/ji/（雞）、/ya/（鴨）,并呈現(xiàn)相應(yīng)的圖片，患者看到自己能說(shuō)出有意義的字，可以增加訓(xùn)練的信心。2）詞語(yǔ)的產(chǎn)生：唱簡(jiǎn)單、熟悉的歌曲有助于誘導(dǎo)患者說(shuō)出歌詞。開(kāi)始時(shí)治療師與患者一起唱，逐漸把曲調(diào)減弱，讓患者唱出歌詞，最后說(shuō)出歌詞，必要時(shí)給患者提供歌詞的文字。3）語(yǔ)句完形：出示靶詞（要求患者說(shuō)出的詞）的圖片，由治療師說(shuō)出語(yǔ)句的前半部分，稍有停頓，患者說(shuō)出后半部分。如果患者說(shuō)出后半部分有困難，治療師可說(shuō)出后半部分的第一個(gè)字，患者說(shuō)出最后一個(gè)字。簡(jiǎn)單句，如：我騎自行車(chē)＿（上班），用牙刷＿（刷牙）；簡(jiǎn)單諺語(yǔ)、格言、成語(yǔ)，如：熟能生＿（巧），五湖四＿（海），近朱者赤，近墨者＿（黑）；歌詞，如：東方紅＿（太陽(yáng)升）。4）詞選擇：治療師呈現(xiàn)一張靶詞的圖片，說(shuō)出兩個(gè)詞，如“這是茶杯還是鋼筆？”，患者說(shuō)出圖片中的物品名稱。一般情況下，靶詞應(yīng)是選擇詞中的第一個(gè)詞，以抑制復(fù)述。但患者出現(xiàn)困難時(shí)，可將靶詞置于尾部，以鼓勵(lì)患者正確表達(dá)。這一方法可用于其它言語(yǔ)中，如靶詞是“喝茶”，治療師問(wèn)：“他在喝茶還是洗臉？”。5）圖命名的范疇、功能及描述：給患者提示需要說(shuō)出該物名稱的范疇、功能，并對(duì)該物進(jìn)行特征描述。如“茶杯”，提示可以是“它是一種茶具”（范疇），“是喝水用的”（功能），“它有一個(gè)把，掉在地上會(huì)打碎”（特征描述）。并根據(jù)患者對(duì)刺激的反應(yīng)，提供與靶詞有關(guān)的字、語(yǔ)音信息，逐步過(guò)渡到由患者說(shuō)出名詞。6）手勢(shì)暗示與動(dòng)作配合：當(dāng)要求患者說(shuō)出動(dòng)詞時(shí)，如“喝水、睡覺(jué)、洗臉”等，患者出現(xiàn)困難，治療師在給予其它提示的同時(shí)，可做相應(yīng)的動(dòng)作。7）范疇內(nèi)找詞：范疇內(nèi)找詞是指在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，盡可能多地說(shuō)出某一范疇的名稱。如國(guó)家、蔬菜、交通工具、家具、家用電器等名稱。8）詞語(yǔ)聯(lián)系與組詞：治療師說(shuō)出一刺激詞，如“火”，患者說(shuō)出與這一詞相關(guān)的詞，如熱、火焰、紅色、暖和。組詞要求患者用一個(gè)字組詞。如“火”，可以組成火爐、火柴、火鍋、焰火、炮火、火車(chē)、發(fā)火等。9）動(dòng)詞語(yǔ)義理解：呈現(xiàn)一張動(dòng)作圖畫(huà)，向患者解釋動(dòng)詞的意義，并要求患者做出該動(dòng)作。治療師做動(dòng)作，患者根據(jù)動(dòng)作信息從3～5個(gè)詞中選1個(gè)正確的詞，這5個(gè)詞分別為靶詞、與靶詞語(yǔ)義相近動(dòng)詞、與靶詞語(yǔ)義無(wú)關(guān)動(dòng)詞、與靶詞動(dòng)作相反動(dòng)詞、與靶詞字形或字音相近字詞。10）動(dòng)詞產(chǎn)生：治療師做出一個(gè)動(dòng)作，患者說(shuō)出動(dòng)詞。如果存在相反動(dòng)作，則做出2個(gè)動(dòng)作，并做出解釋，如：“抱”、“背”，“推”、“拉”等。給患者呈現(xiàn)1個(gè)動(dòng)詞，讓他盡可能地多想與動(dòng)詞相關(guān)的名詞，組成謂語(yǔ)-賓語(yǔ)結(jié)構(gòu)。如“澆”，可以組成“澆花”、“澆菜”、“澆樹(shù)”等。給患者2個(gè)名詞（主語(yǔ)、賓語(yǔ)），讓他想出1個(gè)動(dòng)詞組成1個(gè)句子。如“修理工-汽車(chē)”。盡量多地說(shuō)出與1個(gè)名詞有關(guān)的動(dòng)詞，如“花”，可以組成“澆花”、“買(mǎi)花”、“賣(mài)花”、“種花”、“栽花”。給患者描述一個(gè)場(chǎng)景，患者說(shuō)出動(dòng)詞，如“花枯萎了，你會(huì)干什么？”，可以讓患者先做出動(dòng)作，再說(shuō)出動(dòng)詞。11）語(yǔ)句生成：主動(dòng)句生成示例：呈現(xiàn)1張圖片，并呈現(xiàn)３張?jiān)~卡分別代表主語(yǔ)、謂語(yǔ)、賓語(yǔ)；患者將詞卡排列成語(yǔ)句，大聲朗讀，隨后移開(kāi)詞卡；患者根據(jù)記憶復(fù)述語(yǔ)句，回憶正確的句法結(jié)構(gòu)；然后，給患者呈現(xiàn)一動(dòng)作圖片，要求說(shuō)出主語(yǔ)-謂語(yǔ)-賓語(yǔ)句型；必要時(shí)可用問(wèn)話誘發(fā)反應(yīng)，如“他在干什么？”。被動(dòng)句生成示例：呈現(xiàn)一張圖片，將被動(dòng)句的幾個(gè)成分分別寫(xiě)在卡片上，如“貓”、“被”、“狗”、“追”；隨機(jī)排列后由患者排出正確語(yǔ)序；然后在無(wú)字卡的幫助下，患者看圖說(shuō)出被動(dòng)句。5、注意事項(xiàng)上述的語(yǔ)言治療步驟不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況靈活應(yīng)用，并加以改造。四、書(shū)寫(xiě)表達(dá)治療技術(shù)1、定義采用抄寫(xiě)、部件組合、完形書(shū)寫(xiě)等形式刺激患者做出書(shū)寫(xiě)反應(yīng)，促進(jìn)患者文字表達(dá)能力的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證 （1）適應(yīng)證：書(shū)寫(xiě)表達(dá)障礙者。（2）禁忌證：病情不穩(wěn)定；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期；明顯情感、行為和精神異常者。3、設(shè)備與用具紙質(zhì)圖片、字卡、物品、筆、紙、書(shū)寫(xiě)治療計(jì)算機(jī)輔助治療系統(tǒng)。4、操作方法與步驟（1）描摹或抄寫(xiě)：呈現(xiàn)供患者描摹或抄寫(xiě)的線條、圖形、數(shù)字、文字?；颊呙枘』虺瓕?xiě)。（2）延遲抄寫(xiě)：將一個(gè)字呈現(xiàn)3秒后，移開(kāi)?；颊吒鶕?jù)記憶書(shū)寫(xiě)該字。（3）部件組合：將一個(gè)字的數(shù)個(gè)部件拆開(kāi)，如：“帽”，拆開(kāi)為“巾”和“冒”，讓患者將部件組合成一個(gè)字，并寫(xiě)出。（4）同音字、近音字書(shū)寫(xiě)：給患者看一個(gè)字，如：“馬”，讓他盡可能多的寫(xiě)出含有“馬”的其他字，如：“嗎”、“碼”、“媽”、“罵”、“螞”等。（5）完形書(shū)寫(xiě)：提供一個(gè)偏旁或部首，讓患者盡可能多的書(shū)寫(xiě)具有該偏旁或部首的字。（6）短句書(shū)寫(xiě)：當(dāng)患者有一定的字詞書(shū)寫(xiě)能力后，可進(jìn)行短句書(shū)寫(xiě)，逐步增加句子長(zhǎng)度和語(yǔ)法難度?？梢詫⒖谡Z(yǔ)表達(dá)治療技術(shù)的內(nèi)容用于書(shū)寫(xiě)表達(dá)。5、注意事項(xiàng)無(wú)。五、實(shí)用交流能力技術(shù)1、定義通過(guò)應(yīng)用多種交流方式，最大程度地提高失語(yǔ)患者利用其殘存交流能力、適應(yīng)日常生活活動(dòng)的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種類型失語(yǔ)癥。（2）禁忌證：病情不穩(wěn)定；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期；明顯情感、行為和精神異常。3、設(shè)備與用具圖片、字卡、物品、紙、筆。4、操作方法與步驟（1）將一疊圖片正面向下放在桌上。（2）治療師與患者交替摸取，不讓對(duì)方看見(jiàn)自己手中圖片的內(nèi)容。（3）利用各種表達(dá)方式（如：命名、描述、手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等）將信息傳遞給對(duì)方。（4）接受者通過(guò)反復(fù)確認(rèn)、猜測(cè)、質(zhì)問(wèn)等方式進(jìn)行適當(dāng)反饋。5、注意事項(xiàng)（1）表達(dá)者傳遞對(duì)方不知的信息。（2）自由選擇溝通手段，不限于口語(yǔ)，可用書(shū)面語(yǔ)、手勢(shì)、繪畫(huà)等手段。（3）表達(dá)與接收者在交流時(shí)處于同等地位，會(huì)話任務(wù)應(yīng)交替進(jìn)行。（4）患者作為表達(dá)者、治療者作為接受者時(shí)，要給予適當(dāng)?shù)姆答?，促進(jìn)患者表達(dá)方法的修正和改進(jìn)。（5）采用日常交流活動(dòng)內(nèi)容為訓(xùn)練課題，選用接近現(xiàn)實(shí)生活的訓(xùn)練材料如實(shí)物、照片新聞報(bào)道等。（6）設(shè)定更接近于實(shí)際生活的語(yǔ)境變化，以引出患者的自發(fā)交流反應(yīng)。六、輔助交流技術(shù)1、定義采用手勢(shì)、圖畫(huà)和交流板等代償手段提高患者日常生活交流能力的治療技術(shù)。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：重度失語(yǔ)癥患者。（2）禁忌證：明顯情感、行為和精神異常者。3、設(shè)備與用具圖片、字卡、物品、紙、筆、親屬照片。4、操作方法與步驟（1）手勢(shì)交流：1）理解手勢(shì)：將3～4張動(dòng)作圖片放在桌子上，如：喝水、吃飯、睡覺(jué)。治療師做一個(gè)動(dòng)作，患者指出這個(gè)動(dòng)作的圖片。治療師可以重復(fù)幾次該動(dòng)作，直到患者能夠正確地辨認(rèn)所有的動(dòng)作。2）模仿手勢(shì)：治療師說(shuō)動(dòng)作的名稱，同時(shí)做動(dòng)作，患者模仿。3）同時(shí)做動(dòng)作：治療師說(shuō)動(dòng)作的名稱，患者與治療師同時(shí)做動(dòng)作。4）聽(tīng)指令執(zhí)行動(dòng)作：患者聽(tīng)指令后，做動(dòng)作。5）看文字執(zhí)行動(dòng)作：患者看字后，做動(dòng)作。6）用動(dòng)作回答問(wèn)題：治療師提問(wèn)題，如：“你想喝水怎么辦？”，患者做動(dòng)作。（2）繪畫(huà)交流：1）輔助畫(huà)圖：呈現(xiàn)一張圖，治療師握住患者的手，照著畫(huà)圖。治療師指導(dǎo)患者畫(huà)一些與日常生活有關(guān)的用品、食物，如：電話、刮臉刀、雨傘、香煙、手杖、車(chē)輛、鞋、梳子、眼鏡、毛巾、葡萄、蘋(píng)果、桃、梨、牛、雞、香蕉、魚(yú)等。2）數(shù)人畫(huà)相同的圖：幾位患者圍坐在一起，畫(huà)一個(gè)同樣的物品，如蘋(píng)果、茶杯、房子。也可以臨摹相同的簡(jiǎn)單圖畫(huà)，然后看誰(shuí)的畫(huà)可以傳遞信息。3）數(shù)人畫(huà)不同的圖：每位患者拿到一張不同的圖畫(huà)，如茶杯、剪刀、椅子。每人盡量畫(huà)好自己的畫(huà)，畫(huà)好后，由其他人來(lái)辨認(rèn)他畫(huà)的是什么。4）看字畫(huà)圖：每位患者拿到一張不同的字卡，患者畫(huà)出圖。如果患者不認(rèn)識(shí)這個(gè)字，治療師可朗讀給他，或告訴他相應(yīng)的圖畫(huà)或物品。5）畫(huà)圖交流：治療師問(wèn)患者問(wèn)題，患者畫(huà)畫(huà)作為反應(yīng)。如：“你早晨吃什么了？”，“你是坐出租車(chē)來(lái)的，還是坐公共汽車(chē)來(lái)的？”。（3）交流板的設(shè)計(jì)：簡(jiǎn)單的交流板包括日常生活用品與動(dòng)作的圖畫(huà)，可以由一些照片或從刊物上剪裁的圖畫(huà)組成。這些照片或圖畫(huà)應(yīng)能使患者指出他要做什么，如喝水、上廁所、看電視等；他要去的地方，如商店、朋友家。另外也應(yīng)包括標(biāo)志一些概念的圖畫(huà)，如上、下、大、小、熱、冷、白天、黑夜、有病、饑餓。根據(jù)患者的需要與不同的交際環(huán)境，設(shè)計(jì)交流板。（4）交流板的訓(xùn)練：1）聽(tīng)理解訓(xùn)練：呈現(xiàn)2～3張圖，讓患者聽(tīng)問(wèn)題，如“哪一個(gè)是床？你睡覺(jué)時(shí)用的?！?，患者指出相應(yīng)的圖。2）指圖訓(xùn)練：要求患者應(yīng)用交流板作為表達(dá)方式，如治療師問(wèn)，“如果你累了，你會(huì)指哪個(gè)圖畫(huà)？”。 （5）交流冊(cè)的訓(xùn)練：當(dāng)患者可以應(yīng)用簡(jiǎn)單的交流板后，將交流板擴(kuò)大為交流冊(cè)，即將照片或圖片按照類別分開(kāi)，每頁(yè)為相同一類的圖片。如：第一頁(yè)為家人或護(hù)理人員照片3～4張，第二頁(yè)為動(dòng)作圖片，第三頁(yè)為物品圖片，第四頁(yè)為食物圖片，以此類推。根據(jù)患者的能力逐步擴(kuò)大交流內(nèi)容。5、注意事項(xiàng)（1）腦血管病或腦外傷急性期患者，病情許可時(shí)，可以在床邊進(jìn)行訓(xùn)練。（2）當(dāng)患者可以借助輪椅活動(dòng)時(shí)，可到訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，盡量避開(kāi)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)上的干擾。（3）對(duì)重癥失語(yǔ)癥患者，首先要用手勢(shì)、筆談、交流板等交流工具，盡量建立基本的交流。（4）治療次數(shù)和時(shí)間可以根據(jù)訓(xùn)練者和患者人數(shù)而定，一般一次半小時(shí)，為使患者更好的康復(fù)，還應(yīng)對(duì)患者家屬提供指導(dǎo)。（5）形式上以一對(duì)一訓(xùn)練為主，有時(shí)要進(jìn)行集體訓(xùn)練，增加患者的自信心和興趣。（6）訓(xùn)練物品要定期消毒，直接接觸患者口腔或皮膚的檢查或訓(xùn)練物品，要盡量使用一次性的。（汪潔）

第三章構(gòu)音障礙第一節(jié)評(píng)定技術(shù)一、呼吸評(píng)定1、定義觀察安靜時(shí)患者的呼吸狀態(tài)以及發(fā)音時(shí)呼吸控制的過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具秒表。4、操作方法與步驟（1）靜止?fàn)顟B(tài)：在患者靜坐、沒(méi)有說(shuō)話的情況下進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。當(dāng)評(píng)價(jià)有困難時(shí)，可讓患者用嘴深吸氣且聽(tīng)到指令時(shí)盡可能地緩慢呼出，然后記下所需的秒數(shù)。正常能穩(wěn)定呼出且平均時(shí)間只用5秒。（2）言語(yǔ)：同患者談話并觀察呼吸，問(wèn)患者在說(shuō)話時(shí)或其他場(chǎng)合下是否有氣短。輔助評(píng)價(jià)方法是讓患者盡可能地一口氣數(shù)到20（10秒內(nèi)）。檢查者不應(yīng)注意受檢者的發(fā)音，只要注意完成這一要求所需呼吸的次數(shù)。正常情況下可以一口氣完成要求。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）安靜狀態(tài)分級(jí)：1）沒(méi)有困難；2）吸氣或呼氣不平穩(wěn)或緩慢；3）有明顯的吸氣或呼氣中斷，或深吸氣時(shí)有困難；4）吸氣或呼氣的速度不能控制，可能顯出呼吸短促，比3）更加嚴(yán)重；5）患者不能完成上述動(dòng)作，不能控制。（2）言語(yǔ)分級(jí)：1）沒(méi)有異常；2）由于呼吸控制較差，流暢性極偶然的被破壞，患者可能聲明他感到必須停下來(lái)做一下深呼吸，即需要一次外加的呼吸來(lái)完成這一要求；3）患者必須說(shuō)的快，因?yàn)楹粑刂戚^差，聲音可能消失，患者可能需4次呼吸才能完成此要求；4）患者用吸氣或呼吸說(shuō)話，或呼氣非常表淺，只能運(yùn)用幾個(gè)詞，不協(xié)調(diào)，且有明顯的可變性，患者可能需7次呼吸才能完成此要求；5）由于整個(gè)呼吸缺乏控制，言語(yǔ)受到嚴(yán)重阻礙，可能1次呼吸只能說(shuō)1個(gè)詞。6、注意事項(xiàng)存在以下情況時(shí)，不宜進(jìn)行評(píng)定：1）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受檢查者；2）意識(shí)障礙、癡呆或認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合檢查者；3）拒絕檢查或完全無(wú)康復(fù)意愿者。二、喉功能評(píng)定1、定義觀察喉部的發(fā)聲以及對(duì)音調(diào)和音量的調(diào)節(jié)過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具秒表。4、操作方法與步驟（1）發(fā)音時(shí)間：示范，讓患者盡可能長(zhǎng)地說(shuō)“啊”，并記下所用的秒數(shù)。注意每次發(fā)音的清晰度。（2）音調(diào)：示范，讓患者唱音階（至少6個(gè)音符），并在患者唱時(shí)作評(píng)價(jià)。（3）音量：讓患者從1數(shù)到5，每數(shù)一次增大一次音量。開(kāi)始用一個(gè)低音，結(jié)束用一個(gè)高音。（4）言語(yǔ)：注意患者在會(huì)話中是否發(fā)音清晰，音量和高音是否適宜。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)音時(shí)間分級(jí)：1）患者能持續(xù)說(shuō)“啊”15秒；2）患者能持續(xù)說(shuō)“啊”10秒；3）患者能持續(xù)說(shuō)“啊”5～10秒，但斷續(xù)沙啞或發(fā)音中斷；4）患者能清楚持續(xù)地說(shuō)“啊”3～5秒，或雖能發(fā)“啊”5～10秒，但有明顯沙??；5）患者不能持續(xù)清楚地說(shuō)“啊”達(dá)3秒。（2）音調(diào)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）好，但有一些困難，嘶啞或吃力；3）患者能表達(dá)4個(gè)清楚的音高變化，上升不均勻；4）音調(diào)變化極少，顯出高、低音間有差異；5）音調(diào)無(wú)變化。（3）音量分級(jí)：1）患者能用有控制的方式來(lái)改變音量；2）中度困難，偶爾數(shù)數(shù)時(shí)聲音相似；3）音量有變化，但是明顯地不均勻；4）音量只有輕微的變化，很難控制；5）音量無(wú)變化，或全部過(guò)大或過(guò)小。（4）言語(yǔ)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）輕微的沙啞，或偶爾不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用音量或音調(diào)，只有留心才能注意到這一輕微的改變；3）由于段落長(zhǎng)聲音變質(zhì)，頻繁地調(diào)整發(fā)音，或音調(diào)有異常；4）發(fā)音連續(xù)出現(xiàn)變化，在持續(xù)清晰地發(fā)音、運(yùn)用適宜的音量和音調(diào)方面都有困難，如果這些中的任何一項(xiàng)始終有困難，患者應(yīng)該被定在這一級(jí)上；5）聲音異常嚴(yán)重，可以顯出兩個(gè)或全部下面特征：連續(xù)的沙啞、連續(xù)不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用音調(diào)和音量。6、注意事項(xiàng)無(wú)。三、口唇評(píng)定1、定義觀察和評(píng)價(jià)口唇的運(yùn)動(dòng)及其對(duì)發(fā)聲氣流的控制。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具秒表。4、操作方法與步驟（1）靜止?fàn)顟B(tài)：當(dāng)患者沒(méi)有說(shuō)話時(shí)，觀察口唇的位置。（2）唇角外展：請(qǐng)患者做一個(gè)夸張的笑，示范并鼓勵(lì)患者唇角盡量抬高，觀察雙唇抬高的和收縮運(yùn)動(dòng)。（3）閉唇鼓腮：讓患者進(jìn)行下面的一項(xiàng)或兩項(xiàng)動(dòng)作以幫助建立閉唇鼓腮：1）讓患者吹氣，鼓氣兩頰，并堅(jiān)持15秒，示范并記下所有的秒數(shù)。注意是否有氣從唇邊漏出。若有鼻漏氣則不記分。如果有鼻漏氣，治療者應(yīng)該用拇、食指捏住患者的鼻子。2）讓患者發(fā)出清脆的“P”音10次，示范并鼓勵(lì)患者強(qiáng)調(diào)這一爆破音，記下所用的秒數(shù)并觀察“P”爆破音的閉唇的連貫性。（4）交替發(fā)音：示范并囑患者10秒內(nèi)重復(fù)“u”“i”10次，讓患者突出口唇運(yùn)動(dòng)，并使發(fā)音速度與口唇運(yùn)動(dòng)相一致（1次/秒).記下所用的秒數(shù)，可不必要求患者發(fā)出聲音。（5）言語(yǔ)：觀察會(huì)話時(shí)唇的運(yùn)動(dòng)，重點(diǎn)注意唇在發(fā)音時(shí)的形狀。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）安靜狀態(tài)分級(jí)：1）沒(méi)有異常；2）唇輕微下垂或不對(duì)稱，只有熟練的檢查者才能觀察到；3）唇下垂，但是患者偶爾試圖復(fù)位，位置可變；4）唇明顯的不對(duì)稱或變形；5）嚴(yán)重不對(duì)稱或兩側(cè)嚴(yán)重病變，位置幾乎不變化。（2）唇角外展分級(jí)：1）沒(méi)有異常；2）輕微不對(duì)稱，熟練的檢查者能觀察到；3）嚴(yán)重變形的笑，顯出只有一側(cè)唇角抬高；4）患者試圖做這一動(dòng)作，但是外展和抬高兩項(xiàng)均在最小范圍；5）患者不能再任何一側(cè)抬高唇角，沒(méi)有唇的外展。（3）閉唇鼓腮分級(jí)：1）唇閉合極好，能保持唇閉合15秒或用連貫的唇閉合來(lái)重復(fù)“P”-“P”；2）偶爾漏氣，在爆破音的每次發(fā)音中唇閉合閉不一致；3）患者能保持唇閉合7～10秒，在發(fā)音時(shí)觀察有唇閉合，但是聽(tīng)起來(lái)聲音微弱；4）唇閉合很差，唇的一部分閉合喪失，患者試圖閉合但不能堅(jiān)持，聽(tīng)不到發(fā)聲；5）患者不能保持任何唇閉合，看不見(jiàn)也聽(tīng)不到患者發(fā)音。（4）交替發(fā)音分級(jí)：1）患者能在10秒內(nèi)有節(jié)奏地連接這兩個(gè)動(dòng)作，顯出有很好的唇收攏和外展；2）患者能在15秒內(nèi)連接這兩個(gè)動(dòng)作，在唇收攏、外展時(shí)能出現(xiàn)有節(jié)奏的震顫或改變；3）患者試圖做兩個(gè)動(dòng)作，但是很費(fèi)力，一個(gè)動(dòng)作可能在正常范圍內(nèi)，但是另一個(gè)動(dòng)作嚴(yán)重變形；4）可辨別出唇形有所不同，或一個(gè)唇形的形成需3次努力；5）患者不能做任何運(yùn)動(dòng)。（5）言語(yǔ)分級(jí)：1）唇運(yùn)動(dòng)在正常范圍內(nèi)；2）唇運(yùn)動(dòng)有些減弱或過(guò)度，偶爾有漏音；3）唇運(yùn)動(dòng)較差，聲音微弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的爆破音，嘴唇形狀有許多不符合要求；4）患者有一些唇運(yùn)動(dòng)，但是聽(tīng)不到發(fā)音；5）沒(méi)有觀察到兩唇的運(yùn)動(dòng)。6、注意事項(xiàng)無(wú)。四、下頜評(píng)定1、定義觀察患者下頜的運(yùn)動(dòng)及其對(duì)發(fā)音的調(diào)節(jié)過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具無(wú)。4、操作方法與步驟（1）靜止?fàn)顟B(tài)：當(dāng)患者沒(méi)有說(shuō)話時(shí)，觀察其下頜的位置。（2）言語(yǔ)：當(dāng)患者說(shuō)話時(shí)，觀察下頜的位置。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）靜止?fàn)顟B(tài)分級(jí)：1）下頜自然地在正常的位置；2）頜偶爾下垂，或偶爾過(guò)度閉合；3）下頜松弛下垂，口張開(kāi)，但是偶爾試圖閉合或頻繁試圖使頜復(fù)位；4）大部分時(shí)間下頜均松弛的下垂，且有緩慢不隨意的運(yùn)動(dòng)；5）頜下垂張開(kāi)很大或非常緊的閉合，下垂非常嚴(yán)重，不能復(fù)位。（2）言語(yǔ)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）疲勞時(shí)有最小限度的偏離；3）下頜沒(méi)有固定位置或頜明顯的痙攣，但是患者在有意識(shí)地控制；4）明顯存在一些有意識(shí)地控制，但是仍有嚴(yán)重的異常；5）試圖說(shuō)話時(shí)下頜沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)。6、注意事項(xiàng)無(wú)。五、軟腭評(píng)定1、定義觀察和評(píng)價(jià)軟腭的運(yùn)動(dòng)及其對(duì)發(fā)聲的調(diào)節(jié)過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具壓舌板、電筒、餐具、水、米粉。4、操作方法與步驟（1）進(jìn)食流質(zhì)飲食：觀察并詢問(wèn)患者吃飯或喝水時(shí)是否進(jìn)入鼻腔。（2）抬高：讓患者發(fā)“啊—啊—啊”5次，保持在每個(gè)“啊”之間有一個(gè)充分的停頓，使軟腭有時(shí)間下降，給患者做示范并觀察患者的軟腭運(yùn)動(dòng)。（3）言語(yǔ)：在會(huì)話中注意鼻音和鼻漏音。讓患者說(shuō)“妹、配、”和“內(nèi)、貝”，檢查者注意傾聽(tīng)音質(zhì)的變化。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）進(jìn)食流質(zhì)飲食分級(jí)：1）沒(méi)有困難；2）偶有困難，患者回答有一兩次，咳嗽時(shí)偶然出現(xiàn)；3）有一定的困難，患者注意到1星期內(nèi)發(fā)生幾次；4）患者注意到在每次進(jìn)餐時(shí)至少有1次這樣的困難；5）患者進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)，接連發(fā)生困難。（2）抬高分級(jí)：1）軟腭能充分保持對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)；2）輕微的不對(duì)稱但是能運(yùn)動(dòng)；3）在所有的發(fā)音中軟腭均不能抬高，或嚴(yán)重不對(duì)稱；4）軟腭僅有一些最小限度的運(yùn)動(dòng)；5）軟腭沒(méi)有擴(kuò)張或抬高。（3）言語(yǔ)分級(jí)：1）共鳴正常，沒(méi)有鼻漏音；2）輕微的鼻音過(guò)重和不平衡的鼻共鳴，或偶然有輕微的鼻漏音；3）中度的鼻音過(guò)重或缺乏鼻共鳴，有一些鼻漏音；4）中到重度的鼻音過(guò)重或缺乏鼻共鳴，或明顯的鼻漏音；5）言語(yǔ)完全表現(xiàn)為嚴(yán)重的鼻音或鼻漏音。6、注意事項(xiàng)（1）進(jìn)流質(zhì)時(shí)注意咳嗽反射，并要有應(yīng)急措施。（2）存在以下情況時(shí)，不宜進(jìn)行評(píng)定：1）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受檢查者；2）意識(shí)障礙、癡呆或認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合檢查者；3）拒絕檢查或完全無(wú)康復(fù)意愿者。六、舌評(píng)定1、定義觀察和評(píng)價(jià)舌肌的運(yùn)動(dòng)及其對(duì)聲音的調(diào)節(jié)過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具秒表、壓舌板、電筒。4、操作方法與步驟（1）靜止?fàn)顟B(tài)：讓患者張開(kāi)嘴，在靜止?fàn)顟B(tài)觀察舌1min。舌可能在張嘴之后馬上不能完全靜止，因此這段時(shí)間應(yīng)不計(jì)在內(nèi)。如果患者張嘴有困難，就用壓舌板協(xié)助。（2）伸舌：讓患者完全伸出舌并收回5次，以4秒內(nèi)做5次的速度示范。記下所用的秒數(shù)。（3）上下運(yùn)動(dòng)：讓患者把舌伸出指向鼻，然后向下指向下頜，連續(xù)做5次。做時(shí)鼓勵(lì)患者保持張嘴，以6秒內(nèi)運(yùn)動(dòng)5次的速度示范，記下測(cè)試的時(shí)間。（4）兩側(cè)運(yùn)動(dòng)：讓患者伸舌，示范在4秒內(nèi)從一邊到另一邊運(yùn)動(dòng)5次，記下患者所用的秒數(shù)。（5）交替發(fā)音：讓患者以盡可能快的速度說(shuō)“喀、啦”10次，記下秒數(shù)。（6）言語(yǔ)時(shí)的活動(dòng)：記下舌在會(huì)話中的運(yùn)動(dòng)。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）靜止?fàn)顟B(tài)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）偶爾有不隨意運(yùn)動(dòng)，或最低限度的偏斜；3）舌明顯偏向一邊，或不隨意運(yùn)動(dòng)明顯；4）舌的一側(cè)明顯皺縮，或成束狀；5）舌顯出嚴(yán)重的不正常，即舌體小、皺縮或過(guò)度肥大。（2）伸舌分級(jí)：1）舌在正常范圍內(nèi)活動(dòng)平穩(wěn)、清晰；2）活動(dòng)慢，4～6秒完成，其余正常；3）活動(dòng)不規(guī)則或伴隨面部怪相，或伴有明顯的震顫，或在6～8秒內(nèi)完成；4）只能把舌伸出唇外，或運(yùn)動(dòng)不超過(guò)兩次，時(shí)間超過(guò)8秒；5）患者不能做這一要求，舌不能伸出唇。（3）上下運(yùn)動(dòng)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）活動(dòng)好但慢，8秒內(nèi)完成；3）兩個(gè)方向都能運(yùn)動(dòng)，但不完全；4）只能向一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)遲鈍；5）不能完成這一要求，舌不能抬高或下降。（4）兩側(cè)運(yùn)動(dòng)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）活動(dòng)好但慢，5～6秒完成；3）能向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，但吃力或不完全，可在6～8秒內(nèi)完成；4）只能向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，或超過(guò)10秒完成；5）患者不能做任何運(yùn)動(dòng)，或超過(guò)10秒完成。（5）交替發(fā)音分級(jí)：1）無(wú)困難；2）有一些困難，輕微的不協(xié)調(diào)，稍慢；完成需要5～7秒；3）發(fā)音時(shí)一個(gè)較好，另一個(gè)較差，需10秒才能完成；4）舌僅在位置上有變化，只能識(shí)別出不同的聲響，聽(tīng)不到清晰的詞；5）舌沒(méi)有位置的改變。（6）言語(yǔ)時(shí)的活動(dòng)分級(jí)：1）無(wú)異常；2）舌運(yùn)動(dòng)稍微不準(zhǔn)確，偶有發(fā)錯(cuò)的音；3）在會(huì)話過(guò)程中需經(jīng)常糾正發(fā)音，運(yùn)動(dòng)緩慢，言語(yǔ)吶吃，個(gè)別輔音省略；4）運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重變形，發(fā)音固定在一個(gè)位置上，舌位嚴(yán)重偏離正常，元音變形，輔音頻繁遺漏；5）舌沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)。6、注意事項(xiàng)無(wú)。七、反射評(píng)定1、定義觀察和評(píng)價(jià)患者的咳嗽反射和吞咽動(dòng)作的完成過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具秒表、餐具、水、餅干。4、操作方法與步驟（1）咳嗽：提問(wèn)回答：1）當(dāng)你吃飯或喝水時(shí)有咳嗽或嗆咳嗎？2）你清嗓子有困難嗎？（2）吞咽：1）如有可能，觀察患者喝140ml的冷開(kāi)水和吃兩塊餅干，要求盡可能很快完成；2）詢問(wèn)患者是否吞咽時(shí)有困難，并詢問(wèn)有關(guān)進(jìn)食的速度及飲食情況。喝140ml水的正常時(shí)間是14～15秒，平均8秒，超過(guò)15秒為異常緩慢。（3）流涎：詢問(wèn)患者有無(wú)異常，并留心觀察會(huì)話時(shí)有無(wú)流涎。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽分級(jí)：1）沒(méi)有困難；2）偶有困難，嗆住或有時(shí)食物進(jìn)入氣管，說(shuō)明患者必須小心些；3）患者必須特別小心，每日嗆一到兩次，清痰可能有困難；4）患者在吃飯或喝水時(shí)頻繁嗆住，或有吸入食物的危險(xiǎn)，或偶爾在咽唾液時(shí)嗆住；5）沒(méi)有咳嗽反射，患者用鼻飼管進(jìn)食或在吃飯、喝水、咽唾液時(shí)連續(xù)嗆咳。（2）吞咽分級(jí)：1）沒(méi)有困難；2）患者述說(shuō)有一些困難，注意到吃飯、喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多；3）進(jìn)食明顯緩慢，流質(zhì)飲食或主動(dòng)避免一些食物；4）患者僅能吞咽一些特殊的飲食，例如單一的或攪碎的食物；5）患者不能吞咽，須用鼻飼管。（3）流涎分級(jí)：1）沒(méi)有困難；2）嘴角偶有潮濕，患者可能敘述在夜間枕頭是濕的（注意此現(xiàn)象以前是沒(méi)有的，因?yàn)橐恍┱Ｈ嗽谝归g也可有輕微的流涎），當(dāng)喝水時(shí)輕微流涎；3）當(dāng)傾身向前或精力不集中時(shí)流涎，略微能控制；4）在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)流涎非常明顯，但是不連續(xù)；5）連續(xù)不斷地過(guò)多流涎，不能控制。6、注意事項(xiàng)（1）無(wú)咳嗽反射者實(shí)施檢查時(shí)要有應(yīng)急措施。（2）在測(cè)試時(shí)，有些患者因流涎較多而影響構(gòu)音言語(yǔ)動(dòng)作?？勺尰颊咦魍萄蕜?dòng)作，或用紙或手巾擦拭口水，并讓患者作一次深吸氣和呼氣動(dòng)作，然后再繼續(xù)測(cè)試。（3）存在以下情況時(shí)，不宜進(jìn)行評(píng)定：1）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受檢查者；2）意識(shí)障礙、癡呆或認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合檢查者；3）拒絕檢查或完全無(wú)康復(fù)意愿者。八、言語(yǔ)評(píng)定1、定義觀察患者的字和詞語(yǔ)的發(fā)聲、會(huì)話及其速度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：可疑構(gòu)音障礙者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具無(wú)。4、操作方法與步驟（1）讀字：將下面的字以每字一張地寫(xiě)在卡片上：1）民熱爹水諾名休貼嘴若盆神都圍女棚人偷肥呂。2）法字驕學(xué)船瓦次悄絕床牛鐘呼暈潤(rùn)劉沖軍倫哭。3）該脖南桑搬開(kāi)模蘭臟攀。要求：打亂卡片并將有字的一面朝下放置，隨意挑選12張個(gè)患者，逐張揭開(kāi)卡片，讓患者讀字，記下能聽(tīng)明白的字，12個(gè)卡片中的前面為練習(xí)卡，其余10個(gè)位測(cè)試卡，當(dāng)患者讀完所有的卡片時(shí)，將這些卡片對(duì)照所記下的字，把正確的字?jǐn)?shù)加起，記下數(shù)量，用下列分級(jí)法評(píng)分。（2）讀句子：清楚地將下列句子寫(xiě)在卡片上：這是風(fēng)車(chē)這是篷車(chē)這是大哥這是大車(chē)這是木盆這是木棚這是人民這是人名這是一半這是一磅這是木船這是木床這是繡球這是牛油這是闊倬這是過(guò)錯(cuò)這是淡季這是氮?dú)膺@是公司這是工資這是工人這是功臣這是山植這是山茶這是資料這是飼料這是老牛這是老劉這是雞肉這是機(jī)構(gòu)這是旗子這是席子這是溪谷這是西湖這是文物這是墳?zāi)惯@是生日這是繩子這是蓮花這是年畫(huà)這是零件這件零錢(qián)這是果子這是果汁這是詩(shī)詞這是誓詞這是伯伯這是婆婆這是街道這是切刀按照上述（1）中要求操作。（3）會(huì)話：鼓勵(lì)患者會(huì)話，大約持續(xù)5min，詢問(wèn)有關(guān)工作、業(yè)余愛(ài)好、親屬等等。（4）速度：從患者會(huì)話時(shí)錄得的錄音帶中，判斷患者的言語(yǔ)速度，計(jì)算每分鐘字的數(shù)量，填在圖表中適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）讀字分級(jí)：1）10個(gè)字均正確，言語(yǔ)容易理解；2）10個(gè)字均正確，但是治療師必須特別仔細(xì)聽(tīng)并加以猜測(cè)才能理解；3）7～9個(gè)字正確；4）5個(gè)字正確；5）兩個(gè)或更少的字正確。（2）讀句子分級(jí)：運(yùn)用這些卡片，按照上述（1）中同樣的分級(jí)法評(píng)分。（3）會(huì)話分級(jí)：1）無(wú)異常；2）言語(yǔ)異常但可理解，患者偶爾會(huì)重復(fù)；3）言語(yǔ)嚴(yán)重障礙，其中能明白一半，經(jīng)常重復(fù)；4）偶爾能聽(tīng)懂；5）完全聽(tīng)不懂患者的言語(yǔ)。（4）速度分級(jí)：正常言語(yǔ)變化的速度為每秒2～4個(gè)字。6、注意事項(xiàng)無(wú)。（江鐘立）第二節(jié)治療技術(shù)一、舌感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技術(shù)1、定義采用多種感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)造成構(gòu)音障礙的舌運(yùn)動(dòng)力量、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和感覺(jué)障礙進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證 （1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的舌解剖結(jié)構(gòu)保留，但感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能受損。（2）禁忌證：舌部潰瘍、口腔潰瘍。3、設(shè)備與用具小棉棒、紗布、手套、壓舌板、果醬等。4、操作方法與步驟（1）舌運(yùn)動(dòng)：1）用壓舌板或勺把后部，在舌一側(cè)由里向外劃，然后引出舌向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，隨后換邊做；2）舌尖抵在硬腭上，停5秒；3）用舌頭碰觸硬腭，發(fā)音；4）張嘴，舌盡量伸出，向上、下運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向停5秒；5）在壓舌板上放些花生醬、糖、果醬類，讓患者用舌尖去舔，做10次；6）用檸檬棒或棉花棒蘸點(diǎn)檸檬水；從舌尖中間往后劃動(dòng)（刺激舌尖向上)。（2）舌牽拉運(yùn)動(dòng)：用干紗布包住舌，用拇指、食指向外牽拉舌。（3）舌尖抵抗運(yùn)動(dòng)：1）戴手套，用手指或壓舌板抵抗舌尖，要求患者盡量將舌尖伸出來(lái)抵抗手指，做10次；2）放置小棉棒在上下磨牙之間，患者用舌頭去抵住小棉棒數(shù)次之后，換邊做。5、注意事項(xiàng)（1）舌肌牽拉要緩慢，患者如有惡心反射或其他不適，不要勉強(qiáng)。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。二、口唇感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技術(shù)1、定義采用多種口唇活動(dòng)，對(duì)造成構(gòu)音障礙的口唇運(yùn)動(dòng)力量、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和感覺(jué)障礙進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證 （1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的口唇解剖結(jié)構(gòu)保留，但感覺(jué)或功能受損。（2）禁忌證：口腔潰瘍。3、設(shè)備與用具棉棒、毛巾、紐扣、壓舌板、氣球、吸管等。4、操作方法與步驟（1）唇運(yùn)動(dòng)：1）抵抗棉棒運(yùn)動(dòng)：張開(kāi)口，將棉棒放在雙唇之中，緊閉雙唇，抵抗棉棒抽出。2）抵抗毛巾運(yùn)動(dòng)：用雙唇含住毛巾或紗布條，抵抗毛巾或紗布條拉出。3）鈕扣運(yùn)動(dòng)：將已系好牙線的鈕扣放在雙唇中間含緊，然后用手拉著牙線，往外拉，暫停數(shù)秒鐘，再放開(kāi)；也可左右拉以訓(xùn)練嘴角肌肉力量。4）吹吸運(yùn)動(dòng)：患者縮唇吹口哨；吹笛子、氣球；雙唇含著吸管進(jìn)行吸豆子游戲。5）緊吸食指運(yùn)動(dòng)：給患者戴上指套，患者將手指含在嘴中，抵抗手指拉出。6）夾壓舌板運(yùn)動(dòng)：雙唇含住壓舌板，在壓舌板兩邊各放一枚至數(shù)枚硬幣（視患者的唇肌力量而定），每次緊含壓舌板數(shù)秒后移開(kāi)壓舌板。也可將壓舌板放在雙唇中間含緊，然后用雙手將壓舌板拿出來(lái)，但雙唇含緊不讓壓舌板被拉出來(lái)。7）練習(xí)閉唇音：如“寶貝”、“版本”、“冰雹”、“爸爸”、“保鏢”、“標(biāo)本”、“不必”。8）練習(xí)咬唇音：如“發(fā)奮”、“方法”、“反復(fù)”、“發(fā)放”、“發(fā)福”、“翻覆”、“犯法”。（2）唇角冷摩擦：用毛巾包住冰塊，或用冰凍棉棒從唇角外斜下方，向唇角快速摩擦；并從唇角向面部快速摩擦，以促進(jìn)嘴角上抬運(yùn)動(dòng)，每次5～6分鐘，每日3～4次。5、注意事項(xiàng)（1）口輪匝肌痙攣的患者，先做輕柔的按摩，動(dòng)作要緩慢。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。三、下頜運(yùn)動(dòng)技術(shù)1、定義采用多種運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)造成構(gòu)音障礙的下頜運(yùn)動(dòng)力量、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和本體感覺(jué)障礙進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的下頜解剖結(jié)構(gòu)保留，但感覺(jué)或功能受損。（2）禁忌證：下頜關(guān)節(jié)脫位。3、設(shè)備與用具壓舌板、湯匙、口香糖等。4、操作方法與步驟（1）下頜運(yùn)動(dòng)：1）推下頜：將手心放在下頜上，開(kāi)口手往上推，抵抗下頜往下；2）咬塑料棒：患者口含一個(gè)塑料棒，用牙咬??；3）張口：張開(kāi)口停留５秒。（2）增加下頜開(kāi)口度運(yùn)動(dòng)：1）讓患者盡量張口，將2、3個(gè)壓舌板放入上下齒之間；2）逐步增加壓舌板以增加下頜張開(kāi)之高度。（3）增加下頜咬合力運(yùn)動(dòng)：1）患者咬住壓舌板，頭、下頜保持平直；2）治療師用手將壓舌板往外拉；3）患者盡量咬住，不讓壓舌板拉出。只能下頜用力而不是全身用力。（4）下頜穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)：1）磨牙咬壓舌板，不讓壓舌板拉出，尤其是肌肉無(wú)力側(cè)要加強(qiáng)；2）門(mén)牙橫咬壓舌板，雙手拉住壓舌板兩頭，門(mén)牙橫咬不讓手將壓舌板拉出；3）下頜肌肉無(wú)力的患者也可以用牙線系住的鈕扣練習(xí)；4）湯匙或壓舌板放入口中，再拿出，下頜盡量張開(kāi)使牙齒不要咬住壓舌板；5）嚼口香糖時(shí)，先放在一側(cè)磨牙嚼幾下，再轉(zhuǎn)到另一邊嚼幾下，一直嚼到口香糖沒(méi)味道為止；為保證口香糖不被誤咽，將口香糖放入紗布袋內(nèi)，用線繩扎緊，揪住線繩，防止口香糖滑落咽部。5、注意事項(xiàng)（1）合并咬肌癱瘓、下頜關(guān)節(jié)半脫位的患者，動(dòng)作要緩慢，不要造成關(guān)節(jié)全脫位。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。四、軟腭感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技術(shù)1、定義采用感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)造成構(gòu)音障礙的軟腭上抬困難進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的軟腭解剖結(jié)構(gòu)保留，但感覺(jué)或功能受損。（2）禁忌證：口腔潰瘍。3、設(shè)備與用具棉棒、吸管、哨子、蠟燭等。4、操作方法與步驟（1）冷刺激腭弓：壓舌板壓住舌頭，暴露軟腭，囑患者發(fā)/a/并觀察軟腭運(yùn)動(dòng)，冰凍棉棒快速自內(nèi)向外、自下而上地劃過(guò)軟腭。（2）發(fā)音法：吸氣后發(fā)短音/a/，反復(fù)數(shù)次；發(fā)長(zhǎng)音/a/，持續(xù)數(shù)秒；反復(fù)發(fā)爆破音與開(kāi)元音/la/、/da/；鼻音與元音/ma/、/mi/。（3）鼓腮：鼓腮閉嘴時(shí)，如有漏氣（手指擠壓面頰，氣流從鼻孔漏出），讓患者反復(fù)說(shuō)/s/，不讓氣流由鼻漏出。（4）分辨：分辨鼻音與非鼻音，讓患者發(fā)“爸、媽”、“波、摸”、“被、妹”。（5）推撐法：患者雙手放在桌面上向下推或兩手掌對(duì)推的同時(shí)發(fā)/a/音，這種方法可以與打哈欠和嘆息相結(jié)合。發(fā)舌后音如：/ka/、/ga/等也用來(lái)加強(qiáng)軟腭肌力。（6）引導(dǎo)氣流法：1）通過(guò)各種活動(dòng)引導(dǎo)氣流通過(guò)口腔，減少鼻漏氣，如：吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏樂(lè)器、吹蠟燭、吹羽毛、吹紙張；2）也可用一張中心有洞或畫(huà)有靶心的紙，用手拿著接近患者的嘴唇，讓患者通過(guò)發(fā)“屋”聲去吹洞或靶心，當(dāng)患者持續(xù)發(fā)音時(shí)，把紙慢慢向遠(yuǎn)處移，一方面可以引導(dǎo)氣流，另一方面可以訓(xùn)練患者延長(zhǎng)吹氣。5、注意事項(xiàng)（1）根據(jù)軟腭功能障礙的程度，選擇適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目分次進(jìn)行，原則是由易到難。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難以耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。五、聲帶運(yùn)動(dòng)技術(shù)1、定義采用多種運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)造成構(gòu)音障礙的喉運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的聲帶內(nèi)收障礙。（2）禁忌證：中央型聲帶麻痹。3、設(shè)備與用具靠背椅。4、操作方法與步驟（1）推撐運(yùn)動(dòng)：1）坐在有背部支撐的椅子上，雙手直臂去推前方穩(wěn)定的桌子；2）在推的同時(shí)說(shuō)出：一、二、三、四、五。（2）雙手合掌：1）雙手十指相對(duì)，深呼吸；2）對(duì)掌的同時(shí)說(shuō)出：一、二、三、四、五。（3）一人推患者最有力的手，用力互推的同時(shí)說(shuō)出：一、二、三、四、五。5、注意事項(xiàng)（1）根據(jù)患者自身狀態(tài)，如有無(wú)偏癱，選擇適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目分次進(jìn)行，原則是由易到難。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難以耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。六、呼吸訓(xùn)練技術(shù)1、定義采用多種呼吸運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)造成構(gòu)音障礙的呼吸運(yùn)動(dòng)力量和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙進(jìn)行治療的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的呼吸功能障礙。（2）禁忌證：心臟病患者、體弱者。3、設(shè)備與用具吸管。4、操作方法與步驟（1）仰臥位：1）仰臥位時(shí)雙下肢屈曲，腹部放松并平穩(wěn)地呼吸；2）治療師的手平放在患者的上腹部，在呼氣末時(shí)，隨著患者的呼氣動(dòng)作平穩(wěn)地施加壓力，通過(guò)橫膈的上升運(yùn)動(dòng)使呼氣相延長(zhǎng)；3）逐步讓患者呼氣時(shí)發(fā)/f/、/ha/等音。（2）坐位：1）雙手往上抬，同時(shí)深吸氣，然后雙手慢慢放下，同時(shí)吐氣；=2\*GB32）雙手往上抬，同時(shí)深吸氣，手提到最高點(diǎn)時(shí)停止呼吸3秒鐘，再慢慢吐氣；=3\*GB33）雙手往上抬，同時(shí)深吸氣，手提到最高點(diǎn)時(shí)停止呼吸3秒鐘，慢慢放手同時(shí)喊“啊”，保持勻速，盡量延長(zhǎng)時(shí)間；=4\*GB34）用吸管吹泡泡，盡量延長(zhǎng)吹氣時(shí)間，保持勻速，每次練習(xí)10分鐘。5、注意事項(xiàng)（1）根據(jù)患者的病情選擇訓(xùn)練體位，選擇適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目分次進(jìn)行，原則是由易到難。（2）全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難以耐受治療者、拒絕治療或完全無(wú)康復(fù)意愿者不宜進(jìn)行構(gòu)音障礙訓(xùn)練。（3）呼吸運(yùn)動(dòng)要在飯后1小時(shí)后實(shí)施，治療師動(dòng)作要緩慢。七、發(fā)音訓(xùn)練技術(shù)1、定義采用聽(tīng)、視、發(fā)音等方式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變導(dǎo)致的發(fā)音異常進(jìn)行治療的方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：發(fā)音異常。（2）禁忌證：嚴(yán)重心臟病患者、體弱者。3、設(shè)備與用具錄音機(jī)、節(jié)拍器、鏡子、筆、紙。4、操作方法與步驟（1）做無(wú)聲的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)：如雙唇閉合、舌上抬等。（2）輕聲引出靶音：先訓(xùn)練發(fā)韻母，然后發(fā)聲母；聲母先由雙唇音開(kāi)始，如：/b/、/p/、/m/、/f/等。待能發(fā)聲母后，訓(xùn)練將已掌握的聲母與韻母相結(jié)合，如：音節(jié)/ba/、/pa/、/ma/、/fa/。（3）利用視覺(jué)反饋糾錯(cuò)：通過(guò)畫(huà)圖、照鏡子讓患者了解發(fā)音部位和機(jī)制，指出其主要問(wèn)題所在，并告訴他準(zhǔn)確的發(fā)音部位。（4）語(yǔ)音分辨：通過(guò)口述或放錄音，也可采取小組訓(xùn)練形式，由患者說(shuō)一段話，讓患者評(píng)議，患者分辨錯(cuò)音，治療師協(xié)助糾正。（5）減慢言語(yǔ)速度：當(dāng)患者絕大多數(shù)音可以發(fā)，但由于痙攣或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而使多數(shù)音歪曲或失韻律。可以利用節(jié)拍器控制速度，逐漸由慢變快。節(jié)拍的速度根據(jù)患者的具體情況決定。也可以由治療師輕拍桌子，患者隨著節(jié)奏進(jìn)行訓(xùn)練。（6）克服費(fèi)力音：費(fèi)力音是由于聲帶過(guò)分內(nèi)收所致，聽(tīng)起來(lái)喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來(lái)。因此，治療目的是獲得輕松的發(fā)音方式。1）打哈欠伴發(fā)聲：讓患者處于輕松的打哈欠狀態(tài)時(shí)發(fā)聲；在打哈欠的呼氣相說(shuō)詞和短句；2）放松伴發(fā)聲：以頭頸部為中心放松，讓患者由前向后緩慢轉(zhuǎn)頭，同時(shí)發(fā)聲。5、注意事項(xiàng)在訓(xùn)練發(fā)音之前，一定要依據(jù)構(gòu)音檢查中構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)的檢查結(jié)果，掌握了靶音構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)后，才能進(jìn)行該音的訓(xùn)練。八、語(yǔ)調(diào)音量訓(xùn)練技術(shù)1、定義采用發(fā)音、唱音階、朗讀等多種方式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變導(dǎo)致的語(yǔ)調(diào)異常、音量減退進(jìn)行治療的方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：語(yǔ)調(diào)異常、音量減退的患者。（2）禁忌證：嚴(yán)重心血管疾病患者、體弱者。3、設(shè)備與用具可視音高訓(xùn)練儀、樂(lè)器。4、操作方法與步驟（1）語(yǔ)調(diào)訓(xùn)練：1）發(fā)音：指出患者的音調(diào)問(wèn)題，指導(dǎo)患者發(fā)音由低到高或由高到低。2）唱音階：讓患者跟隨樂(lè)器的音階變化唱出音階。如果患者不能唱完整的一個(gè)音階，可集中訓(xùn)練三個(gè)不同的音高，以后再逐漸擴(kuò)大音高范圍?？沙魏卧艋蜉o音元音連起來(lái)唱。3）儀器訓(xùn)練：用可視音高訓(xùn)練儀幫助訓(xùn)練，患者可以通過(guò)儀器監(jiān)視器上曲線的升降調(diào)節(jié)音高。4）復(fù)述、朗讀短感嘆句、疑問(wèn)句、命令句等。（2）音量訓(xùn)練：1）治療師數(shù)數(shù)1～5／6～10時(shí)，音量由小逐漸增大；再由大逐漸減小，音量一大一小交替，患者模仿。指導(dǎo)患者強(qiáng)有力的呼吸并延長(zhǎng)呼氣的時(shí)間。2）發(fā)元音，音量由小至大，由大至小，大小音量交替。3）在復(fù)述練習(xí)時(shí)鼓勵(lì)應(yīng)用最大音量，治療師逐步拉長(zhǎng)與患者的距離，直到治療室可容下的最長(zhǎng)距離。鼓勵(lì)患者讓聲音充滿房間。提醒患者盡可能地放松，深呼吸。4）可使用具有監(jiān)視器的語(yǔ)言訓(xùn)練器，患者在發(fā)音時(shí)觀看監(jiān)視器的圖形變化訓(xùn)練和調(diào)節(jié)發(fā)音的音量。5、注意事項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，音量不要過(guò)大，避免損壞聲帶。九、交流輔助系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)1、定義對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙無(wú)法用口語(yǔ)表達(dá)的患者，指導(dǎo)使用圖卡、詞匯板、交流板等交流輔助設(shè)備，改善患者實(shí)際交流能力的方法。 2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種原因造成的嚴(yán)重口語(yǔ)障礙。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具交流板、圖卡、詞匯板。4、操作方法與步驟（1）交流輔助系統(tǒng)的選擇：選擇交流輔助系統(tǒng)要充分考慮患者的殘存能力，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、智力、語(yǔ)言能力等進(jìn)行全面的評(píng)定。例如患者是四肢癱，而且無(wú)言語(yǔ)能力，可以利用“眼指示”或“頭棒”選擇交流板上的內(nèi)容進(jìn)行交流。（2）交流輔助系統(tǒng)的設(shè)計(jì)：根據(jù)患者的交流能力，設(shè)計(jì)圖片交流板、詞板和句子板，患者通過(guò)交流板上的內(nèi)容表達(dá)各種意思。充分發(fā)揮患者的殘存功能和最簡(jiǎn)單易行的交流手段。隨著患者水平的提高，調(diào)整和增加交流板上的內(nèi)容，最終使患者能使用現(xiàn)代的交流輔助系統(tǒng)來(lái)補(bǔ)償重度運(yùn)動(dòng)障礙或言語(yǔ)障礙所造成的交流困難。5、注意事項(xiàng)根據(jù)患者殘存功能的保留程度，選擇適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目分次進(jìn)行，原則是由易到難。（汪潔）

第四章吞咽障礙第一節(jié)評(píng)定技術(shù)一、口面部評(píng)定1、定義觀察有無(wú)口面部位異常，并評(píng)定其對(duì)吞咽功能的影響程度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等導(dǎo)致的口面部位解剖結(jié)構(gòu)保留但感覺(jué)或功能受損。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具壓舌板、手電筒、乳膠手套、牙科鏡、食醋和糖水。4、操作方法與步驟 （1）順序：頰唇顳下頜關(guān)節(jié)頰粘膜牙齒舌軟腭。（2）操作方法：1）觀察頰部：上提口角或擠眉弄眼動(dòng)作；2）口唇閉合能力：抿嘴動(dòng)作、鼓腮動(dòng)作、有無(wú)流涎、交替重復(fù)發(fā)“u”和“j”音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作；3）唇部活動(dòng)能力：撅唇吹口哨動(dòng)作和露齒動(dòng)作；4）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)：主動(dòng)開(kāi)合動(dòng)作、主動(dòng)左右研磨動(dòng)作，被動(dòng)開(kāi)合活動(dòng)，被動(dòng)左右研磨活動(dòng)；5）頰粘膜：血腫、破損或潰瘍、齒頰溝內(nèi)食物殘留；6）牙齒檢查：齲齒、松動(dòng)、假牙、牙列問(wèn)題；7）舌檢查：伸舌、舔住上下唇并左右舔動(dòng)、舌面向上抵住壓舌板、舌尖頂擠左右頰部、味覺(jué)敏感程度；8）軟腭：發(fā)“啊”時(shí)軟腭上抬的特征、言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣、用壓舌板刺激舌根誘發(fā)惡心反射并檢查舌根上抬的力量。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）正常情況：唇頰部閉合良好，尤其是可以做抿嘴動(dòng)作。嘴角無(wú)流延，鼓腮不漏氣，可完成吹口哨和露齒動(dòng)作。顳下頜關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)正常，可順利張口并且咬合有力。頰部粘膜無(wú)破損，齒頰溝內(nèi)無(wú)食物殘留。舌部活動(dòng)靈活有力。（2）異常情況：1）唇頰部閉合不良（如流涎、齒頰溝食物殘留、鼓腮漏氣）；2）顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如張口受限或咬合無(wú)力）；3）口腔粘膜破損或潰瘍，有齲齒、牙齒松動(dòng)、牙齒缺少或假牙；4）舌部運(yùn)動(dòng)受限或力量不足；5）軟腭上抬不良，惡心反射發(fā)生時(shí)舌根上抬力量不足。（3）吞咽肌功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表4-1-1）表4-1-1吞咽肌功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)別II級(jí)III級(jí)IV級(jí)舌肌可緊抵上腭及左右牙齦可緊抵上腭但不能抵左右牙齦可上抬但不能達(dá)上腭不能上抬咀嚼肌及頰肌可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣，上下牙齒咬合有力鼓氣可緊縮，叩頰漏氣，上、下牙齒咬合一側(cè)有力，一側(cè)力弱鼓氣扣不緊，有咬合動(dòng)作，但力弱鼓氣完全不能,咬合動(dòng)作不能咽喉肌雙軟腭上抬有力一側(cè)軟腭上抬有力軟腭上舉無(wú)力軟腭上抬不能6、注意事項(xiàng)（1）頸部需置于放松位置，可采取30°仰臥位稍屈頸。（2）進(jìn)行口腔粘膜檢查的同時(shí)需要注意有無(wú)假牙或牙齒松動(dòng)。如可脫卸假牙，需要將假牙卸下后再次重復(fù)整個(gè)檢查過(guò)程。（3）如有牙齒松動(dòng)，需要警惕防止壓舌板檢查以及后續(xù)診治過(guò)程導(dǎo)致牙齒脫落進(jìn)入氣道。（4）如檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)口臭嚴(yán)重，需要仔細(xì)觀察口腔清潔情況，并且排除齲齒或局部感染。（5）檢查顳下頜關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，檢查者雙手環(huán)指與小指著力部位應(yīng)為患者乳突部位。需要避免檢查時(shí)同時(shí)觸壓雙側(cè)頸部軟組織部位，以免發(fā)生壓迫頸動(dòng)脈導(dǎo)致血供不足或其他意外事件。（6）可參考構(gòu)音障礙評(píng)定技術(shù)的操作方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。二、吞咽功能評(píng)定1、定義通過(guò)飲水、唾液吞咽試驗(yàn)等方法評(píng)價(jià)吞咽功能障礙的程度。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷或病變等引起的吞咽功能障礙的篩查。（2）禁忌證：昏迷或低反應(yīng)狀態(tài)。3、設(shè)備與用具（1）一般用具：茶勺和杯子等餐具、秒表。（2）醫(yī)用器材：1毫升注射器、乳膠手套、鼻噴器、蒸餾水、20%生理鹽水酒石酸溶液。4、操作方法與步驟（1）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：受檢者采取放松體位。檢查者將手指放在受檢者的喉結(jié)和舌骨位置，讓受檢者盡量快速反復(fù)吞咽。觀察喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。當(dāng)受檢者口腔過(guò)于干燥無(wú)法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。（2）飲水吞咽試驗(yàn)：1）首先用茶匙讓患者喝水（每茶匙約5～10毫升），如果患者在這個(gè)階段即發(fā)生明顯噎嗆，可直接判斷為飲水吞咽測(cè)試異常；2）如無(wú)明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢(shì)，將30毫升溫水一口咽下，記錄飲水情況。（3）簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)：將0.4毫升蒸餾水滴注到患者咽部的上部，觀察患者的吞咽反射和從注射后到發(fā)生反射的時(shí)間差。（4）咳嗽反射試驗(yàn)：將20%生理鹽水酒石酸溶液2毫升置于鼻噴器中，讓患者吸入噴霧。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：計(jì)算30秒內(nèi)完成的次數(shù)。健康成人至少能完成5～8次。如果少于3次/30秒，那就提示需要進(jìn)一步檢查。（2）飲水吞咽試驗(yàn)：1）I級(jí)（可一口喝完，無(wú)噎嗆，5秒內(nèi)喝完為正常，超過(guò)5秒為可疑吞咽障礙）；2）II級(jí)（分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆，可疑吞咽障礙）；3）III級(jí)（能一次喝完，但有噎嗆，確定有吞咽障礙）；4）IV級(jí)（分兩次以上喝完，且有噎嗆，確定有吞咽障礙）；5）V級(jí)（常常嗆住，難以全部喝完，確定有吞咽障礙）。（3）簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)：如果在滴注蒸餾水后3秒鐘內(nèi)能夠誘發(fā)吞咽反射，則判定為吞咽正常。如果超過(guò)3秒，則為不正常。由于該試驗(yàn)無(wú)需患者任何主動(dòng)配合和主觀努力，因而尤其適用于臥床不起者。（4）咳嗽反射試驗(yàn)：患者吸入噴霧后導(dǎo)致喉部咳嗽感受器受到刺激，引發(fā)咳嗽反射?？人苑瓷涞拇嬖诒硎净颊吣軌蛲ㄟ^(guò)該反射防止食物進(jìn)入氣道深處?？人苑瓷涞臏p弱或消失則意味著誤吸或誤咽的可能性大大增加。6、注意事項(xiàng)（1）Glasgow昏迷量表小于6分或即使在幫助下也不能維持坐位的患者不適合采用飲水吞咽測(cè)試評(píng)定。（2）在本檢查之前，需要先實(shí)施口面部評(píng)定。（3）如口腔內(nèi)有可脫卸假牙，務(wù)必將假牙卸下之后再行檢查。（4）檢查前需要確認(rèn)患者口中無(wú)食物殘留。（5）飲水吞咽試驗(yàn)使用的應(yīng)為溫開(kāi)水，不能用冰水，更不能用飲料或湯汁代替。三、攝食吞咽評(píng)定1、定義通過(guò)詢問(wèn)和觀察患者吞咽動(dòng)作及其完成過(guò)程，了解食物被認(rèn)知，經(jīng)口、咽、食管到達(dá)胃部的全過(guò)程（即先行期、口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期、咽部期和食管期），評(píng)價(jià)不同時(shí)相的攝食吞咽障礙。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：經(jīng)篩查確認(rèn)存在各種吞咽功能障礙的患者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具（1）一般工具：與前兩項(xiàng)檢查所需工具相同。（2）必備器械：吸痰機(jī)（涉及實(shí)際食物吞咽檢查時(shí)急救用）。（3）食物性狀分級(jí)表：采用食物吞咽時(shí)參考（表4-1-2）。表4-1-2食物性狀分級(jí)表級(jí)別描述舉例1稀薄液體茶、咖啡、橙汁。2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁。3蜂漿樣液體蜂蜜原漿一樣的稠厚液體、開(kāi)水沖制的藕粉。4布丁樣液體/膠狀食物香蕉糊、米糊、果蔬泥。5不要反復(fù)咀嚼的軟食肉糜和雞蛋攪拌后蒸制成的肉糕。6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊軟食糯米蒸糕、餛飩皮或餃子皮、乳酪。7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭和面包。8多種性質(zhì)混合的食物普食。4、操作方法與步驟（1）采集病史和觀察患者的吞咽動(dòng)作，大致區(qū)分?jǐn)z食障礙、口咽性吞咽障礙和食管性吞咽障礙。（2）回顧病史，詳細(xì)詢問(wèn)以下問(wèn)題：1）自覺(jué)吞咽困難發(fā)生的部位？2）引發(fā)吞咽障礙的食物性狀？3）吞咽障礙是進(jìn)行性還是間歇性？4）癥狀持續(xù)多久？（3）給患者看食物，觀察其有無(wú)反應(yīng)。（4）將食物觸及其口唇，觀察是否張口或有無(wú)張口的意圖。（5）如果屬于口咽性吞咽障礙，需要進(jìn)一步鑒別口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期和咽部期吞咽障礙。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）攝食障礙：對(duì)食物無(wú)認(rèn)知和無(wú)攝食動(dòng)作，食物含在嘴里不吞咽或拒絕納食。（2）口咽性吞咽障礙：1）無(wú)法進(jìn)行咽下動(dòng)作；2）有食物向鼻腔返流；3）吞咽時(shí)有咳嗽或憋氣，但要注意有部分誤吸無(wú)癥狀；4）交談時(shí)出現(xiàn)明顯鼻音或構(gòu)音不良；5）口腔異味；6）顱神經(jīng)相關(guān)癥狀（如多發(fā)性硬化引起的神經(jīng)源性口咽性吞咽障礙可伴有復(fù)視）。（3）口腔期（包括口腔準(zhǔn)備期和口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期）：1）無(wú)法在口腔前部保留食物，常見(jiàn)于唇部閉合不良；2）無(wú)法形成食團(tuán)或無(wú)法保持食團(tuán)位于舌面中央，常見(jiàn)于舌部活動(dòng)欠佳或不協(xié)調(diào)；3）無(wú)法正常咬合，常見(jiàn)于顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙；4）食物嵌入頰齒間隙，常見(jiàn)于唇或頰部張力不足或舌部活動(dòng)障礙；5）食物不能得到充分碾壓或粘附于硬腭部，常見(jiàn)于舌部無(wú)力舌抵上顎不能；6）舌部在口腔內(nèi)反復(fù)不停地滾動(dòng)，常見(jiàn)于帕金森病患者，類似于靜止性震顫；7）食物向后運(yùn)送啟動(dòng)吞咽的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，常見(jiàn)于口腔感覺(jué)障礙或失用的患者。（4）咽部期：1）咽反射延遲；2）食物向鼻腔反流；3）氣道口、會(huì)厭谷或梨狀窩食物殘留而導(dǎo)致吞咽后吸氣時(shí)發(fā)生誤吸和嗆咳；4）吞咽時(shí)發(fā)誤咽和嗆咳。（5）食管性吞咽障礙：1）主訴不適感多位于下頸部和胸部，少數(shù)有燒心感和胸痛，甚至誤診為心絞痛；2）如果對(duì)固體食物發(fā)生吞咽障礙，提示存在食管結(jié)構(gòu)異常，可行消化道內(nèi)鏡檢查；3）如主訴吞咽障礙進(jìn)行性加重，喜食湯粥類食物，伴有體重銳減，必須觸診探察頸部和鎖骨上淋巴結(jié)，警惕消化道腫瘤，建議行其他檢查；4）如果對(duì)液體和固體食物都存在吞咽困難，癥狀間歇發(fā)作并伴胸痛，提示存在食管動(dòng)力障礙，可行吞咽造影檢查。6、注意事項(xiàng)（1）該評(píng)定項(xiàng)目需要檢查者熟練掌握吞咽生理和分期。（2）可在進(jìn)行前兩項(xiàng)評(píng)定時(shí)一并觀察和采集吞咽障礙分期的信息。（3）如果讓患者自行吞咽食物，需慎重考慮，必須在詳細(xì)詢問(wèn)進(jìn)食情況病史之后進(jìn)行。（4）吞咽實(shí)際食物時(shí)需要配備吸痰器，并確保具備臨床急救技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)到場(chǎng)處理突發(fā)情況。（5）最好去除鼻飼管之后進(jìn)行評(píng)定。（6）應(yīng)預(yù)先向患者或家屬告知評(píng)定與治療的目的及主要內(nèi)容，以獲得充分的理解和配合。尤其應(yīng)申明可能出現(xiàn)的特殊情況，例如：?jiǎn)芸取⒄`咽、誤吸、窒息、吸入性肺炎、黏膜損傷、出血、疼痛、感染、牙（義）齒脫落等。四、吞咽失用評(píng)定1、定義指患者吞咽器官不存在運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，但卻無(wú)法模仿或按口頭指令做出相應(yīng)的吞咽動(dòng)作。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：無(wú)口面舌感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙而表現(xiàn)吞咽功能障礙的患者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具餐具和食物。4、操作方法與步驟（1）不給患者進(jìn)食和吞咽的語(yǔ)言提示，呈現(xiàn)盛著食物的碗筷，觀察患者的表現(xiàn)。（2）檢查者口頭指示患者進(jìn)食吞咽，或模仿吞咽動(dòng)作，觀察患者表現(xiàn)。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有下列情況之一，考慮吞咽失用。（1）在無(wú)言語(yǔ)提示的情況下，患者能正常的拿起碗筷進(jìn)食，且并無(wú)吞咽問(wèn)題。但在有言語(yǔ)提示或動(dòng)作模仿的情況下，患者意識(shí)到需要吞咽的動(dòng)作，卻無(wú)法啟動(dòng)和完成整個(gè)進(jìn)食過(guò)程。（2）有些患者，給予其食物，會(huì)自行撈取食物送入口中，但不會(huì)閉唇、咀嚼，或舌頭不會(huì)攪拌運(yùn)送食物，不能啟動(dòng)吞咽。但在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下或其他檢查中，可觀察到患者唇舌的各種運(yùn)動(dòng)功能都正常。6、注意事項(xiàng)（1）吞咽失用與腦高級(jí)功能障礙有關(guān)，可以選用簡(jiǎn)易精神篩查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知篩查量表（MoCA）和額葉功能量表（FAB）進(jìn)行輔助檢查。（2）食物一般以食物形狀分級(jí)表中4～5級(jí)為宜，但需要考慮失用同時(shí)可能存在其他吞咽障礙問(wèn)題，因此采用實(shí)際進(jìn)食方式的檢測(cè)時(shí)需要慎重選取食物。五、錄像吞鋇造影檢查1、定義在吞咽造影劑的同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查并錄像，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)攝食吞咽的過(guò)程。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：清醒并能配合檢查的吞咽障礙患者。（2）禁忌證：不能配合檢查的患者；嚴(yán)重的咽部期障礙，無(wú)吞咽反射或極弱的患者；極度虛弱不能咳痰的患者；內(nèi)科情況不穩(wěn)定（例如心功能不全）的患者。3、設(shè)備與用具鋇粉或20%泛影葡胺（與米粉和水混合調(diào)制成食物性狀分級(jí)表中2～4級(jí)）、吸管、勺子、量杯、壓舌板、水吸痰機(jī)、X-ray及錄像設(shè)備。4、操作方法與步驟（1）基本步驟：調(diào)制造影劑清潔口腔放置合適體位進(jìn)食并造影錄像。（2）具體操作：1）分別于垂直坐位及30°、60°半坐位對(duì)患者進(jìn)行吞咽檢查；2）檢查需在X-ray透視觀察下進(jìn)行，并且根據(jù)錄像的重點(diǎn)，將造影分為兩步；3）第一步針對(duì)咽部，患者先垂直坐位口含造影劑一口，盡可能一次全部咽下，且分別于側(cè)位、正位和斜位各吞造影劑一口，正位時(shí)再作不吞造影劑的“空吞咽”三次，觀察會(huì)厭谷和梨狀窩有無(wú)鋇液滯留；4）第二步針對(duì)食管，于患者取仰臥右前或左前斜位時(shí)用吸管吮吸造影劑五口分別吞入，重點(diǎn)觀察環(huán)咽肌部分；5）根據(jù)X-ray錄像點(diǎn)片。5、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析應(yīng)以錄像記錄為主，通過(guò)重放錄像，逐幀分析。主要觀察如下情況：（1）口腔期：咀嚼、食團(tuán)形成、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等。（2）咽腔期：食團(tuán)通過(guò)食道的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、喉部上抬的速度和力度、會(huì)厭的位置。（3）鋇劑的滯留、殘留、返流、溢出、滲漏、誤咽和誤吸等均可以提示吞咽異常，并且可以對(duì)異常發(fā)生的吞咽時(shí)期作出判斷。（4）量化評(píng)定參考誤咽誤吸評(píng)定量表，分為八個(gè)級(jí)別（表4-1-3）。表4-1-3誤咽誤吸評(píng)定量表級(jí)別描述誤咽/誤吸1異物未侵入氣道。無(wú)2異物侵入氣道，位于聲帶上方，可從氣道中咳出，咳后沒(méi)有殘留。誤咽3異物侵入氣道，位于聲帶上方，但不從氣道中咳出，咳后可見(jiàn)殘留。4異物侵入氣道，觸及聲帶，可從氣道中咳出，咳后沒(méi)有殘留。5異物侵入氣道，觸及聲帶，但不從氣道中咳出，咳后可見(jiàn)殘留。6異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，可咳入喉腔或咳出氣道，咳后無(wú)聲門(mén)下殘留。誤吸7異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，如果不用力就無(wú)法從氣管中咳出。無(wú)論患者如何努力，咳后都有聲門(mén)下殘留。8異物侵入氣道，到達(dá)聲帶下方，用力也無(wú)法咳出，或者患者沒(méi)有反應(yīng)。6、注意事項(xiàng)（1）操作現(xiàn)場(chǎng)需配備吸痰器和相應(yīng)急救設(shè)備，并確保具備有專業(yè)急救技能的醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)處理突發(fā)事件。（2）本檢查并不能區(qū)分吞咽失用和其他吞咽障礙，需要另行鑒別。（3）注意需待吞下的造影劑完全通過(guò)食管后，或食管的蠕動(dòng)完全停止之后才可再進(jìn)行下一次吞咽，以免兩次吞咽各自的蠕動(dòng)波互相干擾。（4）可先從較稠厚的顯影食物開(kāi)始，逐漸轉(zhuǎn)為較稀薄的造影劑。（5）該檢查是吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但受到檢查條件的限制，因而通常對(duì)以下情況有較大的參考意義：梨狀窩或會(huì)厭谷的食物殘留，食管期障礙（食道動(dòng)力異常、環(huán)咽肌失弛緩）、無(wú)癥狀性誤吸或誤咽。第二節(jié)治療技術(shù)一、頸部放松及口周肌群訓(xùn)練1、定義通過(guò)放松頭頸部肌肉并增強(qiáng)口周肌群力量和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練改善吞咽功能的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：存在頭頸部緊張因素或口腔期吞咽障礙的患者。（2）禁忌證：無(wú)。3、設(shè)備與用具鏡子、壓舌板、紗布、乳膠手套。4、操作方法與步驟（1）頸部放松訓(xùn)練：點(diǎn)頭、仰頭、左右偏頭、左右轉(zhuǎn)頭、聳肩動(dòng)作。動(dòng)作須緩慢。（2）口唇閉鎖訓(xùn)練：1）患者面對(duì)鏡子訓(xùn)練抿嘴動(dòng)作，對(duì)無(wú)法主動(dòng)完成動(dòng)作的患者，可予以輔助；2）也可讓患者做鼓腮練習(xí)，并在鼓腮的同時(shí)使用適當(dāng)阻力擠壓兩腮；3）還可進(jìn)行吹口哨、做鬼臉或夸張表情等方式訓(xùn)練。（3）下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：1）練習(xí)張口動(dòng)作，然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)；對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冰棍刺激或輕柔按摩，也可在局部進(jìn)行溫?zé)崂懑?，使咬肌放松，軟組織伸展性得到改善；2）通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)咀嚼過(guò)程中開(kāi)合下頜的感覺(jué)；3）患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)。（4）舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可參考構(gòu)音障礙章節(jié)中的舌感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技術(shù)，包括舌的前后伸縮訓(xùn)練、舌尖舔吮口唇周?chē)妄X頰間隙的訓(xùn)練和舌根抬高抵抗壓舌板訓(xùn)練。5、注意事項(xiàng)（1）假性延髓麻痹的患者可能會(huì)伴有吸吮反射和掌頜反射，也可因訓(xùn)練口唇部位動(dòng)作而誘發(fā)強(qiáng)哭強(qiáng)笑動(dòng)作，此時(shí)口唇閉鎖訓(xùn)練應(yīng)注意避免過(guò)度強(qiáng)化局部肌肉的痙攣模式。（2）伴有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的患者下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，應(yīng)避免過(guò)度忍痛訓(xùn)練，必要時(shí)可予局部超短波理療或注射治療。（3）如果有舌體萎縮時(shí)，可用紗布保護(hù)下進(jìn)行適度的舌體牽拉，但始終要強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)活動(dòng)的重要性。（4）頸部放松訓(xùn)練時(shí)，有嚴(yán)重頸椎病患者應(yīng)注意動(dòng)作幅度不宜太大，速度不宜太快。二、咳嗽訓(xùn)練1、定義通過(guò)訓(xùn)練患者的咳嗽技巧，提高咳嗽效率，降低誤咽、誤吸或吸入性肺炎等吞咽障礙并發(fā)癥的治療方法。2、適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：咳嗽反射減弱或消失、咳痰無(wú)力的吞咽障礙患者。（2）禁忌證：咽喉感染與腫痛、咯血史、肺大泡患者、肋骨骨折患者。3、設(shè)備與用具不需要。4、操作方法與步驟（1）主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練法：深吸氣屏氣用力咳嗽。首先由治療師示范動(dòng)作，然后由患者進(jìn)行實(shí)踐。（2）輔助咳嗽訓(xùn)練法：1）腹部推擠輔助法：患者平臥，治療師手掌交疊，掌根置于劍突下方位置，但又不能擠壓到下位肋骨