企業(yè)補充醫(yī)療保險管理中的問題及應(yīng)對措施分析

企業(yè)補充醫(yī)療保險治理中的問題及應(yīng)對措施分析企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成局部，也是企業(yè)對員工的責任，目的是彌補根本醫(yī)療保險保障水平的缺乏，緩解員工的醫(yī)療負擔。然而在實際的操作過程中，存在著一些問題，本文提出四項措施用于解決目前的問題。一、引言企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參與城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險的根底上，國家賜予政策鼓舞，由企業(yè)自主舉辦或參與的一種補充性醫(yī)療保險形式。企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成局部，也是企業(yè)對員工的責任，目的是彌補根本醫(yī)療保險保障水平的缺乏，緩解員工的醫(yī)療負擔。企業(yè)補充醫(yī)療保險屬于我國社會保障體系的其次支柱，截止目前，我國關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險政策規(guī)定僅有幾個文件：1998《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的打算》、2023年財政部、勞動保障部下發(fā)的《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》及財政部、國家稅務(wù)總局下發(fā)的《關(guān)于補充養(yǎng)老保險補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》。這三個文件僅從建立條件、原則、待遇支付、費用列支、資金監(jiān)管等方面對企業(yè)補充醫(yī)療保險做出了規(guī)定。目前，我國尚未出臺全國性的、系統(tǒng)專業(yè)的法律對企業(yè)補充醫(yī)療保險進展治理。由于法律的不健全導(dǎo)致企業(yè)在實際的治理過程中產(chǎn)生了種種問題。二、目前企業(yè)補充醫(yī)療保險實施過程中的常見問題目前，企業(yè)補充醫(yī)療保險常見的治理模式是企業(yè)自主治理模式，即企業(yè)補充醫(yī)療治理部門設(shè)企業(yè)補充醫(yī)療保險專戶，自行治理補充醫(yī)療保險的基金歸集、資金報銷和資金劃撥。在具體的業(yè)務(wù)操作中，由省級公司設(shè)立專戶集中統(tǒng)籌使用資金，具體業(yè)務(wù)由各市、縣局單位自行操作。在這樣的治理模式下，簡潔消滅以下的問題：〔一〕企業(yè)承受包干形式報銷補充醫(yī)療保險設(shè)立的初衷本是為了減輕員工的醫(yī)療壓力，表達企業(yè)對員工的關(guān)心。在實際的操作過程中，卻被歪曲了意圖。個別企業(yè)承受包干形式報銷，按工齡、級別等因素確定額度，以人均定額式包干報銷醫(yī)療費。員工則認為定額即是人人皆有，于是通過供給虛假發(fā)票、虛構(gòu)醫(yī)療大事等不正值手段套取補充醫(yī)療資金?！捕硢T工虛構(gòu)醫(yī)療事實套取補充醫(yī)保資金員工報銷中的不道德行為滋生。員工樹立了錯誤的補充醫(yī)療保險意識，認為這是普惠性的福利，而非對就醫(yī)的救助，引發(fā)了一系列道德風險，如“一人看病全家吃藥”，“小病大養(yǎng)”等。在此理念下，員工供給虛假病歷、處方、疾病診斷證明而虛開醫(yī)療票據(jù)等虛構(gòu)醫(yī)療事實，利用假處方連續(xù)幾天開具多張金額相像的發(fā)票套取補充醫(yī)?；穑植柯毠ぜ覍倜坝寐毠ど矸菥歪t(yī)，套取補充醫(yī)保基金。〔三〕對員工違規(guī)使用醫(yī)保報銷監(jiān)管不到位局部企業(yè)對職工醫(yī)藥費單據(jù)報銷審核粗放、監(jiān)管不到位，對補充醫(yī)保自費費用和制止工程，以及不正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票等也予以全額報銷。如違規(guī)報銷自費費用和非醫(yī)保類藥品，違規(guī)報銷補充醫(yī)保不予報銷的費用，例如對職工的生育保險、保健按摩、鑲牙等工程予以全額報銷。以上種種問題，暴露了目前企業(yè)補充醫(yī)療保險治理中的過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，也暴露出經(jīng)辦人員專業(yè)力氣的缺乏。三、解決措施如何能夠保證企業(yè)補充醫(yī)療保險資金充分發(fā)揮其正確的保障作用，合理合規(guī)使用。本文提出如下措施：〔一〕準確把握企業(yè)補充醫(yī)療保險的根本原則“沒有法規(guī)，不成方圓”。補充醫(yī)療保險制度的建立和運作需要把握以下良個原則：一是與根本醫(yī)療保險相協(xié)調(diào)原則。根本醫(yī)療保險的定位是“廣掩蓋、低保障”，企業(yè)補充醫(yī)療保險的立足點應(yīng)當是對其的有效補充。因此，各單位在制定補充醫(yī)療保險實施細則時，應(yīng)考慮到補充醫(yī)療保險方法與根本醫(yī)療保險制度的相互連接與相互協(xié)調(diào)，該原則可以有效確實定補充醫(yī)療保險的報銷工程與報銷范圍。二是合法合理原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險要依據(jù)國家的法律法規(guī)進展規(guī)范的治理，不管是在補充醫(yī)療資金的計提還是在資金的支出方面，都不要由于補充醫(yī)療保險是企業(yè)內(nèi)部的事務(wù)，違反相關(guān)法律法規(guī)。在合法的同時，也要講究辦法的合理性。在幫助員工緩解醫(yī)療壓力的同時，要留意削減一些不合理的現(xiàn)象，樹立員工正確的保險意識，建立合理預(yù)期?！捕辰⒇撁媲鍐危瑯藴手卫硗ㄟ^建立補充醫(yī)療保險的負面清單，實現(xiàn)有效治理。由于目前省級統(tǒng)籌的治理模式，省公司制定了補充醫(yī)療治理方法后，各級企業(yè)依據(jù)自身實際制定實施細則。各級企業(yè)在制定實施細則時，除參考省公司方法外，報銷比例等由各單位自行制定，報銷單據(jù)自行審核。在這樣的工作模式下，各級企業(yè)在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中，很簡潔消滅原則把握不準和審核力氣缺乏的狀況。承受負面清單的治理模式，是指規(guī)定哪些不納入補充醫(yī)療保險報銷范圍，除了清單上規(guī)定的禁區(qū)，其他的都許可。負面清單的制定參考根本醫(yī)療保險制止的范圍。負面清單對于各級公司制定自己的補充醫(yī)療實施細則，具體實施補充醫(yī)療保險的報銷都具有很明確的指導(dǎo)性。〔三〕引入專業(yè)人員或者機構(gòu)參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦針對本文之前列出的補充醫(yī)療基金支付問題，除了原則把控失準的緣由，更多的是各級經(jīng)辦人員專業(yè)力氣欠缺導(dǎo)致的。審核醫(yī)療票據(jù)需要專業(yè)的醫(yī)療，對于非專業(yè)人員，審核難度較大，所需的醫(yī)療也不是一朝一夕可以學(xué)習(xí)的?！皩I(yè)的事情交給專業(yè)的人來干”是最好的解決方法。企業(yè)可以引入專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核補充醫(yī)療用于報銷的醫(yī)療票據(jù)，也可托付保險公司進展補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)辦理，除審核業(yè)務(wù)外還可擴大到支付業(yè)務(wù)。據(jù)了解，目前大局部保險公司，由于自身業(yè)務(wù)的需要，已經(jīng)建立了醫(yī)療單據(jù)審核系統(tǒng)。系統(tǒng)數(shù)據(jù)的支撐維護由醫(yī)療保險領(lǐng)域的專家負責，能夠與根本醫(yī)療保險的用藥名目等審核的核心數(shù)據(jù)保持全都。同時，隨著科技的進步，已經(jīng)能夠做到通過單據(jù)的圖片或者單號上傳就自動獵取其就醫(yī)清單并錄入數(shù)據(jù)，極大的提高了數(shù)據(jù)的正確性，也大大的提高了效率。專業(yè)人員或者機構(gòu)的引入，可以彌補企業(yè)內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)力氣上的欠缺，也可降低企業(yè)治理人力本錢，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風險，提高運作效率?！菜摹尘珳手Ц?，向重疾和貧困人員傾斜所謂“精準支付”不但指補充醫(yī)療保險基金的支付工程和支付金額是準確的，同時也指支付針對的人群是準確的。補充醫(yī)療保險建立的目的是為了減輕企業(yè)員工的就醫(yī)負擔，使大家病有所醫(yī)。除了面對企業(yè)全部職工的門診、住院個人自付局部的合理報銷外，