病歷書寫與管理制度

病歷書寫與管理制度一、病歷書寫規(guī)范（一）病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年和省衛(wèi)生廳《省病歷書寫規(guī)范》（2004年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。（二）病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)黑墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。（三）各項(xiàng)記錄必須有完整的日期時(shí)間，統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)間按24小時(shí)記。（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。（五）藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。（六）度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。（七）凡過敏史明確時(shí)，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時(shí)填寫“不詳”。（八）病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。（九）疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。（十）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。首次病程記錄要求8小時(shí)內(nèi)完成，住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，要求24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”，要求在48小時(shí)內(nèi)完成。（十一）入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。（十二）報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于16k規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。（十三）病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即治療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。（十四）根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時(shí)簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處科長或副科長、總值班簽字。（十五）門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。（十六）實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。（十七）病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。二、病歷質(zhì)量控制（一）科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)《省病歷書寫規(guī)范》（修訂版）中的出院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，對全部出科病歷進(jìn)行評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評價(jià)結(jié)果通過電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量控制辦公室。（二）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)處每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。（三）病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。（四）各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報(bào)質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。（五）質(zhì)量控制辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。三、病案管理制度（一）病案管理組織1.醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。2.病案管理委員會的職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交上級主管部門批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報(bào)告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報(bào)告。（二）病案管理1.病案室工作職責(zé)（1）在醫(yī)務(wù)處處長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療報(bào)表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量控制辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報(bào)告病案室的工作情況。2.病案室質(zhì)量管理（1）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（2）出院病歷3天回收率90%；（3）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（4）住院病歷準(zhǔn)確提取率100%；（5）病歷借閱歸還率100%；（6）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（7）病歷遺失率0%