《中國心血管病一級預(yù)防指南》(2020)主要內(nèi)容

《中國心血管病一級預(yù)防指南》（2020）主要內(nèi)容隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題。但我國迄今尚無專門指導(dǎo)心血管病危險因素綜合防控的一級預(yù)防指南。一、我國人群心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀心血管病是威脅我國居民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題，每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達400萬，占總死亡的40%以上，也是傷殘和壽命損失的重要原因。動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）指臨床明確診斷的動脈粥樣硬化性疾病，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化疾病等。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系統(tǒng)疾病，分列我國單病種死亡的第一位和第二位。二、我國心血管病一級預(yù)防的現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)1.心血管病一級預(yù)防：心血管病的一級預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)防措施。實踐證明，一級預(yù)防措施可有效延緩或避免心血管事件發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。2.生活方式：健康生活方式是預(yù)防心血管病危險因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。3.心血管病的危險因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具有高血壓、血脂異常和糖尿病等危險因素的患者人數(shù)快速增加。除需進行生活方式干預(yù)外，此類患者大部分需進行藥物治療，增加其對心血管病危險因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級預(yù)防的關(guān)鍵。綜上所述，目前我國心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。雖然一些不良生活方式的流行和危險因素的防控有所改善，但距離健康中國的目標(biāo)仍有較大差距，心血管病一級預(yù)防面臨巨大挑戰(zhàn)。心血管病一級預(yù)防的總體建議（推薦意見/推薦類別，證據(jù)級別）通過多學(xué)科合作控制心血管病危險因素/，A通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略/，B評估與患者健康相關(guān)的社會相關(guān)因素，保證心血管病預(yù)防干預(yù)措施能夠執(zhí)行/，B一、概述《指南》強調(diào)對心血管病危險因素的防控應(yīng)以團隊合作為基礎(chǔ)，以患者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，充分評估患者的社會相關(guān)因素，結(jié)合患者意愿，制定合理、有效、可行的個體化干預(yù)策略。二、支持證據(jù)1.通過多學(xué)科合作控制心血管病危險因素：2.通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略：3.評估與患者健康相關(guān)的社會相關(guān)因素：心血管病風(fēng)險評估總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)/，B對18～75歲的成人，推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程”進行風(fēng)險評估和危險分層：糖尿?。挲g≥40歲）或LDL-C≥4.9mmol/L［或總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L］或慢性腎臟病（CKD）3/4期直接列為高危；不符合上述高危條件者評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險；<55歲且10年風(fēng)險為中危者應(yīng)關(guān)注其心血管病余生風(fēng)險/，B對10年風(fēng)險為中危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險增強因素決定干預(yù)措施/a,B一、概述總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)。評估流程分為3步：第一步檢出直接列為高危的個體，包括≥40歲的糖尿病患者或LDL-C（或TC）水平極高或CKD3/4期的患者。參考國內(nèi)外相關(guān)指南，建議將糖尿病（年齡≥40歲）或LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，并應(yīng)積極進行干預(yù)，無需再進行10年和余生風(fēng)險評估。風(fēng)險評估第二步是對于不符合上述高危條件人群，按本《指南》建議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險。風(fēng)險評估的第三步是對<55歲且10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為中危的人群進行余生風(fēng)險評估。年齡是預(yù)測10年心血管病發(fā)病風(fēng)險最重要的危險因素，中青年人群即使合并3種心血管病危險因素，其10年心血管病風(fēng)險仍可能達不到高危，而危險因素的累積暴露可能增加長期心血管病風(fēng)險。二、支持證據(jù)1.總體風(fēng)險評估是心血管病一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)：2.風(fēng)險評估的流程：3.心血管病風(fēng)險增強因素：生活方式干預(yù)一、合理膳食強調(diào)新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物和魚類的攝入以減少心血管病風(fēng)險/，B限制過高膽固醇攝入有助于降低ASCVD風(fēng)險/a,B用不飽和脂肪代替飽和脂肪有助于降低ASCVD風(fēng)險/a,B應(yīng)避免攝入反式脂肪（酸），以減少ASCVD風(fēng)險/，B限制過多鈉攝入（每日食鹽不超過5g）有助于降低心血管病風(fēng)險/a,B碳水化合物攝入供給每日能量的50%～55%，有助于降低ASCVD風(fēng)險/a,B（一）概述合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調(diào)味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、碳水化合物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預(yù)防。（二）支持證據(jù)1.健康膳食結(jié)構(gòu)有助于降低心血管病風(fēng)險：2.膽固醇與ASCVD風(fēng)險：3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風(fēng)險：4.反式脂肪（酸）與ASCVD風(fēng)險：5.鹽與心血管病風(fēng)險：6.碳水化合物與ASCVD風(fēng)險：二、身體活動成人每周應(yīng)進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動（或等效的中等強度與高強度身體活動組合），以降低心血管病風(fēng)險/，B對于因疾病或身體狀態(tài)等無法達到上述推薦活動量的成人，低于推薦量的中等或高強度身體活動也有助于降低心血管病風(fēng)險/a,B減少靜態(tài)生活方式可能有助于降低心血管病風(fēng)險/a,B（一）概述規(guī)律身體活動是維持和改善心血管健康的基石。（二）支持證據(jù)1.中高強度身體活動降低心血管病風(fēng)險：2.規(guī)律的身體活動有助于降低心血管病風(fēng)險：3.減少久坐等靜態(tài)生活方式有助于降低心血管病風(fēng)險：三、控制體重超重和肥胖者，推薦采用限制熱量攝入、增加身體活動等綜合管理措施減輕并維持體重，以降低心血管病風(fēng)險/，B（一）概述肥胖及超重人群心血管病風(fēng)險增加。單純采用藥物干預(yù)雖也可減輕并維持體重，但不良反應(yīng)率高且難以堅持。近年來，對于重度肥胖者，可通過胃減容手術(shù)減重取得一定效果，但在一級預(yù)防中尚難普及。（二）支持證據(jù)四、戒煙成人及青少年應(yīng)禁止吸煙，以減少心血管病及死亡風(fēng)險/，B成人及青少年應(yīng)避免二手煙暴露，以降低心血管病風(fēng)險/，B吸煙者應(yīng)盡早戒煙，以降低心血管病及死亡風(fēng)險/，B（一）概述吸煙有害健康。幫助吸煙者戒煙對于預(yù)防與控制心血管病非常重要。（二）支持證據(jù)1.吸煙增加心血管病及死亡風(fēng)險：2.二手煙暴露增加心血管病風(fēng)險：3.戒煙的獲益：五、控制酒精攝入避免飲酒，以減少心血管病及死亡風(fēng)險/，B（一）概述過量飲酒增加心血管病風(fēng)險，長期過量飲酒或偶爾大量飲酒均會嚴(yán)重影響健康。高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年不建議飲酒。普通人群也不建議通過少量飲酒來預(yù)防心血管病。（二）支持證據(jù)六、保持健康睡眠保持健康睡眠，有助于降低心血管病風(fēng)險/a,B（一）概述睡眠與心血管病風(fēng)險密切相關(guān)。（二）支持證據(jù)七、保持良好的心理狀態(tài)保持良好的心理狀態(tài)，有助于降低心血管病風(fēng)險/，B（一）概述抑郁、焦慮、暴怒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神心理異常與心血管病發(fā)生有關(guān)。（二）支持證據(jù)血壓管理一、有助于降低血壓的生活方式新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷類和魚類的攝入有助于降低血壓/，A減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<5g/，B控制體重，使BMI<24kg/m2；腰圍<90/85cm（男性/女性）/，B成人每周應(yīng)進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動（或等效的中等強度與高強度身體活動組合）/，A避免飲酒有助于降低血壓/，B（一）概述生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托杷幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У?，目的是降低血壓和控制其他危險因素。干預(yù)包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動。（二）支持證據(jù)1.合理膳食：2.減鹽：3.控制體重：4.身體活動：5.限制飲酒：二、降壓藥物治療在改善生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險決定給予降壓藥物，降低心血管并發(fā)癥和死亡總風(fēng)險/，A血壓超過140/90mmHg的心血管病高?；颊?，應(yīng)啟動降壓藥物治療/，A血壓超過140/90mmHg的心血管病低、中?；颊撸瑧?yīng)考慮啟動降壓藥物治療/a,A血壓130～139/85～89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高?；颊撸煽紤]啟動降壓藥物治療/b,C一般高血壓患者的最佳血壓目標(biāo)為<130/80mmHg，基本血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg/，A糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg/，A高齡老年高血壓患者的血壓目標(biāo)可考慮為<140/90mmHg（虛弱老年高血壓患者的血壓目標(biāo)需根據(jù)患者的耐受性做個體化判斷）/b,B利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑均可作為降壓治療的初始選擇/，A（一）概述雖然積極改善生活方式可有效降低血壓，但大部分高血壓患者需要在改善生活方式的基礎(chǔ)上接受降壓藥物治療。（二）支持證據(jù)1.降壓藥物治療可顯著降低心血管病風(fēng)險：2.強化降壓治療的療效和安全性：3.1級高血壓患者的降壓治療：4.血壓正常高值者的降壓治療：5.總體風(fēng)險不同的患者降壓治療的效果存在差異：6.糖尿病患者降壓治療的獲益：7.不同年齡人群血壓的降壓治療：8.不同年齡、不同總體風(fēng)險的高血壓患者降壓治療的費用效益：9.不同降壓藥的療效：血脂管理一、血脂目標(biāo)推薦采取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血檢測血脂/，CTC應(yīng)作為評估ASCVD風(fēng)險的指標(biāo)/，CHDL-C應(yīng)作為評估ASCVD風(fēng)險的指標(biāo)/，CLDL-C應(yīng)作為評估ASCVD風(fēng)險的指標(biāo)和降脂治療靶點/，CTG應(yīng)作為風(fēng)險增強因素用于部分患者ASCVD風(fēng)險評估/，C非HDL-C作為ASCVD風(fēng)險評估指標(biāo)和干預(yù)靶點，特別是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C極低的極高?；颊撸梢蕴娲鶯DL-C/，CApoB100作為致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的可靠檢測指標(biāo)，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C極低患者中作為ASCVD風(fēng)險預(yù)測和干預(yù)指標(biāo)優(yōu)于非HDL-C，可替代LDL-C/，C成人一生中應(yīng)考慮至少測定1次Lp（a）以篩查極高水平人群，Lp（a）>430nmol/L的患者ASCVD風(fēng)險相當(dāng)于FH雜合子/a,C有早發(fā)冠心病家族史的人群應(yīng)檢測Lp（a），中危人群應(yīng)檢測Lp（a），作為風(fēng)險增強因素/a,C（一）概述要評估個體的ASCVD風(fēng)險，必須首先測定血脂水平。（二）支持證據(jù)二、降膽固醇目標(biāo)推薦糖尿病合并ASCVD高風(fēng)險的患者LDL-C目標(biāo)為<1.8mmol/L或較基線下降>50%；非HDL-C目標(biāo)為<2.6mmol/L/，A非糖尿病的ASCVD高?；颊週DL-C目標(biāo)為<2.6mmol/L；非HDL-C目標(biāo)為<3.4mmol/L/，AASCVD中危患者LDL-C目標(biāo)為<2.6mmol/L；非HDL-C目標(biāo)為<3.4mmol/L/，AASCVD低?；颊週DL-C目標(biāo)為<3.4mmol/L；非HDL-C目標(biāo)為<4.2mmol/L/a,B注：糖尿病合并ASCVD高風(fēng)險的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，或20～39歲患有糖尿病且ASCVD總體風(fēng)險為高危者（一）概述研究證實無論采用什么方式，將LDL-C降得越低、持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險降低越多，目前未發(fā)現(xiàn)LDL-C與ASCVD失關(guān)聯(lián)的閾值。但考慮到藥物治療的成本及潛在的不良反應(yīng)，目前臨床上需根據(jù)ASCVD基線風(fēng)險制定降脂目標(biāo)。（二）支持證據(jù)三、調(diào)脂治療中的飲食管理應(yīng)考慮采用不飽和脂肪酸（植物油）替代飽和脂肪酸（動物油、棕櫚油等）以降低血清膽固醇水平/a,A避免攝入反式脂肪（氫化植物油等）/，AASCVD中低危人群應(yīng)考慮限制食物膽固醇攝入（<300mg/d）/a,BASCVD高危人群或合并高TC血癥患者應(yīng)考慮限制膽固醇攝入（<200mg/d）/a,B（一）概述降低致動脈粥樣硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中飲食對血脂水平影響最大，健康飲食是降低膽固醇的關(guān)鍵。（二）支持證據(jù)1.飲食中膽固醇含量影響血膽固醇水平：2.雞蛋及飲食中膽固醇影響ASCVD風(fēng)險：3.孟德爾基因RCT提示飲食膽固醇影響ASCVD風(fēng)險：四、降膽固醇藥物治療所有ASCVD中高危人群均需生活方式干預(yù)/，B中等強度他汀類藥物治療作為降脂達標(biāo)的起始治療/，A中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標(biāo)者聯(lián)合依折麥布治療/，BLDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危險因素a的患者，中等強度他汀類藥物治療聯(lián)合依折麥布不能達標(biāo)者，應(yīng)考慮聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9（PCSK9）單克隆抗體治療/a,B不能耐受他汀類藥物治療的ASCVD中高危患者應(yīng)考慮使用依折麥布進行治療/a,C不能耐受他汀類藥物的ASCVD高?；颊呖煽紤]使用PCSK9單克隆抗體進行治療/b,C非透析CKD患者應(yīng)該考慮使用中等強度他汀或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布進行治療/a,B不建議持續(xù)透析的CKD患者使用他汀類藥物預(yù)防ASCVD/,A注：a其他心血管病危險因素包括高血壓、吸煙、早發(fā)冠心病家族史及肥胖（一）概述ASCVD一級預(yù)防首先推薦健康生活方式，包括飲食、身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。當(dāng)改善生活方式不能使血脂達標(biāo)時應(yīng)考慮藥物治療。降膽固醇藥物在ASCVD預(yù)防中具有重要作用，根據(jù)機制可分為抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。上述三類藥物是目前臨床常用的降膽固醇藥物。他汀類藥物用于ASCVD一級預(yù)防證據(jù)最為充分。我們不建議使用高強度大劑量他汀，推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀。不能耐受他汀或單獨使用LDL-C不能達標(biāo)者可單獨或聯(lián)合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體。（二）支持證據(jù)1.他汀類藥物與ASCVD一級預(yù)防：2.非他汀類藥物與ASCVD一級預(yù)防：五、TG管理與ASCVD一級預(yù)防ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，應(yīng)考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，每日2次）進一步降低ASCVD風(fēng)險/a,BASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，可以考慮給予非諾貝特進一步降低ASCVD風(fēng)險/b,B（一）概述富含TG的VLDL顆粒及殘粒攜帶了循環(huán)中的大部分TG。TG升高與ASCVD風(fēng)險增加相關(guān)，但校正非HDL-C后二者的相關(guān)性消失。同樣，如果按非HDL-C變化幅度計算，貝特類藥物降低TG對ASCVD風(fēng)險的影響與相同降幅的LDL-C一致，提示降低TG對ASCVD的影響是通過降低涵蓋了富含TG脂蛋白的非HDL-C來實現(xiàn)的。（二）支持證據(jù)1.貝特類藥物與ASCVD一級預(yù)防：2.n-3脂肪酸對心血管病的影響：2型糖尿病管理成年2型糖尿病患者，建議采用有益心血管健康的飲食模式，改善血糖、控制體重及其他ASCVD危險因素/，A成年2型糖尿病患者，每周應(yīng)進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動，改善血糖、控制體重及其他ASCVD危險因素/，A成年2型糖尿病患者，啟動生活方式干預(yù)并啟用二甲雙胍作為一線治療以改善血糖控制及降低心血管病風(fēng)險/a,B合并其他ASCVD危險因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，即便血糖已控制，也可考慮選擇有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑以降低心血管病風(fēng)險