2019版：中國糖尿病足防治指南(全文版)(Ⅰ)

2019版：中國糖尿病足防治指南（全文版）（Ⅰ）前言糖尿病在我國已從少見病變成流行病，糖尿病足的患病率也明顯增加，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%。據(jù)估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%；國內(nèi)外研究表明，糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛(wèi)生問題。有鑒于此，1996年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）糖尿病足與周圍血管病變學組成立后，一直致力于通過多種途徑促進我國糖尿病足相關(guān)領(lǐng)域?qū)W術(shù)交流以提高學術(shù)水平。除了組織大型流行病學調(diào)查、召開全國糖尿病足病及相關(guān)疾病論壇外，還積極制定糖尿病足相關(guān)共識與診療手冊，以幫助各級醫(yī)師提高糖尿病足相關(guān)知識，組建多學科協(xié)作的治療團隊，同時積極探討糖尿病足的診療新技術(shù)。近20年來，雖然我國糖尿病足的小截肢率沒有變化，但大截肢率從12.1%降至2.14%，從而降低了糖尿病足相關(guān)社會和經(jīng)濟負擔?？v觀全球，自2005年以來，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在全球范圍內(nèi)提出"關(guān)注足以預防截肢"，國際上開始重視糖尿病足并發(fā)癥，一系列足病相關(guān)的指南相繼問世，如在2011年開始，英國國立衛(wèi)生保健研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）糖尿病足問題住院管理指南與國際糖尿病足工作組（TheInternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）糖尿病足管理和預防實踐指南，2012年澳大利亞糖足網(wǎng)糖尿病足潰瘍的管理臨床實踐指南，2016年美國足病醫(yī)學會（AmericanPodiatricMedicalAssociation，APMA）聯(lián)合血管外科學會及血管內(nèi)科學會共同制定的糖尿病足管理實踐指南等。但我國糖尿病足病患者與西方國家相比，有其自身的特點，因此我國的糖尿病足患者需要自己的指南予以臨床指導。2009年，我國CDS糖尿病足與周圍血管病變學組起草了"中華醫(yī)學會糖尿病學分會關(guān)于干細胞移植治療糖尿病下肢動脈病變的立場聲明"，2013年起草了"2型糖尿病合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范"，2015年出版了《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊》并在全國推廣，2017年中國醫(yī)療保健國際交流促進會糖尿病足病分會發(fā)布了"中國糖尿病足診治指南"以及2018年中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會糖尿病足學組起草了"糖尿病足創(chuàng)面修復專家共識"等。總體看來，上述指南或共識都是針對已經(jīng)發(fā)生的糖尿病足的診斷和治療進行規(guī)范，對于提高我國糖尿病足的愈合率、降低截肢率具有不可磨滅的作用，但是都忽略了糖尿病足的預防。目前我國糖尿病足呈現(xiàn)出治愈率提高、截肢率明顯下降、但是糖尿病足發(fā)病率卻逐年升高的現(xiàn)象。實際上，糖尿病足的預防勝于治療，通過加強糖尿病高危足的管理，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療高危足，降低糖尿病足的發(fā)生，可以達到事半功倍的目的。因此，中國糖尿病足需要自己的指南，該指南應(yīng)包括糖尿病足潰瘍（diabeticfootulcer，DFU）的預防、診斷、治療以及與足病相關(guān)疾病的規(guī)范化處理。基于此，CDS責成糖尿病足與周圍血管病變學組，聯(lián)合中華醫(yī)學會感染病學分會與中華醫(yī)學會組織修復與再生分會，同時邀請血管外科、足踝外科、精神心理科、中醫(yī)學及文獻學、循證醫(yī)學等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同成立指南編寫委員會及工作小組，對糖尿病足病相關(guān)領(lǐng)域新的臨床證據(jù)進行梳理，匯中外精華、融百家智慧，歷時一年余精心制定出這部中國糖尿病足防治指南。該指南制定的宗旨是堅持防治結(jié)合，立足中國人群循證醫(yī)學證據(jù)，著眼于臨床應(yīng)用的適用性和實用價值，規(guī)范臨床醫(yī)療實踐、改善中國糖尿病足防控現(xiàn)狀。在指南內(nèi)容表述中，參照2017版中國2型糖尿病防治指南的要求，增加了要點提示和證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。這些證據(jù)級別水平的推薦建議是在系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上由多學科專家反復討論形成的，A級：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。本版指南的制定還參考了世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學會臨床指南制定的標準流程并借鑒了國際相關(guān)指南制定標準。但是，正如前面所述，中國糖尿病足與國外有其不同的特點，因此本版指南中增加了糖尿病自主神經(jīng)病變的診治、下肢靜脈疾病的防治、糖尿病足診治過程中的營養(yǎng)評估與處理、糖尿病足診治過程中的心、腎功能障礙的處理、糖尿病足的中醫(yī)藥治療以及糖尿病足患者的心理問題等內(nèi)容，旨在全方位地診治糖尿病足相關(guān)問題，進一步提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率和死亡率。在指南制訂過程中，我們發(fā)現(xiàn)，我國關(guān)于糖尿病足相關(guān)研究相對較少，雖然我們秉承"中國指南，中國證據(jù)，中國實踐"的原則，但是我們自身的證據(jù)僅占四分之一左右（25.3%）。盡管本版指南尚有一些不盡如人意的地方，但相信本指南的發(fā)布，對于我國糖尿病足的防治可指明航行的方向，對于年輕醫(yī)師和基層工作者，可起到規(guī)范職業(yè)行為作用。同時，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，進一步完善我國足病相關(guān)的證據(jù)，為今后指南的再版提供堅實的基礎(chǔ)。DFU和截肢的流行病學及醫(yī)療負擔要點提示糖尿病足致殘、致死率高，復發(fā)率高，醫(yī)療費用高，造成沉重的家庭及社會負擔及早篩查并矯正糖尿病足危險因素和及早規(guī)范治療DFU，能明顯降低截肢率和醫(yī)療費用，提高患者的生活質(zhì)量糖尿病足的防治必須貫徹預防為主、分級管理、專業(yè)化診治和多學科協(xié)作的綜合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢[\t"/CN115791201902/_blank"1,\t"/CN115791201902/_blank"2]。糖尿病足預后很差，甚至比大多數(shù)癌癥的病死率和致殘率還高（除肺癌、胰腺癌等）。DFU患者年死亡率高達11%，截肢患者更是高達22%[\t"/CN115791201902/_blank"3]。天津地區(qū)245例接受過截趾的病例隨訪5年，第1、3、5年累計新出現(xiàn)DFU的發(fā)生率分別是27.3%、57.2%和76.4%，再截趾率分別是12.5%、22.3%和47.1%，死亡率分別是5.8%、15.1%和32.7%[\t"/CN115791201902/_blank"4]。國外學者估計，50%~70%的下肢截肢與糖尿病有關(guān)。Vadiveloo等[\t"/CN115791201902/_blank"5]報告，在有足病高危因素的患者中，2年內(nèi)死亡風險是截肢風險的9倍；已愈合DFU患者較活動性DFU患者的無截肢存活率更低，但后者截肢率更高。全球每年約有400萬糖尿病患者發(fā)生DFU。DFU是糖尿病足最常見的表現(xiàn)，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。85%以上的糖尿病患者截肢起因于DFU，每5個潰瘍中有4個始于外部創(chuàng)傷，降低糖尿病截肢率應(yīng)該從預防和及早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療DFU開始。糖尿病足是最常見的住院原因，具有住院時間長、治療困難、醫(yī)療費用高等特點。美國最近的大數(shù)據(jù)顯示，相對于非臥床的糖尿病門診患者，糖尿病足患者送住院或急診者是前者的3.4倍、轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師是前者的2.1倍、年就診次數(shù)是前者的1.9倍，醫(yī)師花費在診治上的時間更多；糖尿病足感染（diabeticfootinfection，DFI）患者直接轉(zhuǎn)診到急診或住院更高達6.7倍[\t"/CN115791201902/_blank"6]。周圍神經(jīng)病變、下肢動脈病變（lowerextremityarterialdisease，LEAD）和足畸形是DFU發(fā)病風險增加的主要原因。年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟條件、生活習慣和其他糖尿病并發(fā)癥或合并癥也是重要的發(fā)病因素。充分了解這些因素，對于糖尿病足的風險評估以及采取相應(yīng)的預防措施相當重要。二、DFU的患病率確切的糖尿病足患病率和發(fā)病率的數(shù)據(jù)很有限，往往被低估。目前有關(guān)糖尿病足流行病學數(shù)據(jù)大多來自醫(yī)院基礎(chǔ)上的研究，例如歐洲的Eurodial研究和我國2004年、2012年的DFU調(diào)查等。相當多的DFU患者并未認識到足潰瘍的嚴重性和治療的急迫性，因而不能及時到醫(yī)院?？凭驮\。許多患者的足相關(guān)問題（如胼胝等）是在家中自我處置或非醫(yī)療單位如澡堂、修腳店處理。部分嚴重患者即使來醫(yī)院就診，也會因為費用問題，放棄在醫(yī)院的綜合性治療，甚至放棄所有治療。即使在醫(yī)院住院治療，患者往往分散于內(nèi)分泌（糖尿?。┛?、骨科、血管外科、燒傷科及普通外科等多個科室，導致某一專業(yè)的專科調(diào)查往往會漏診部分患者。因此，現(xiàn)有文獻數(shù)據(jù)可能低估了糖尿病足的患病率和截肢率。文獻中大多數(shù)數(shù)據(jù)來自于有選擇的人群，且使用不同的定義，難以將國內(nèi)或全球范圍內(nèi)的糖尿病足標準化，糖尿病足的類型和程度各地差別很大。如在發(fā)達國家，60%的新發(fā)潰瘍是與周圍動脈病變有關(guān)，即所謂神經(jīng)缺血型或缺血型潰瘍；在發(fā)展中國家，更常見的是神經(jīng)性潰瘍[\t"/CN115791201902/_blank"7]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，全球DFU患病率為6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。不同國家、地區(qū)之間DFU患病率差距極大，介于1.5%~16.6%[\t"/CN115791201902/_blank"8]。根據(jù)2004年的多中心調(diào)查，我國DFU患者以單發(fā)、Wagner1級和2級潰瘍?yōu)橹?，合并壞疽?8.8%，部位多在足趾。DFU以神經(jīng)缺血性為主，67.9%的潰瘍合并感染[\t"/CN115791201902/_blank"9]。2012年再次調(diào)查顯示DFU的感染率、Wagner3級以上及Texas分期D期比例升高，與2004年相比，總截肢率增加，但大截肢率降低、愈合率明顯增加，住院天數(shù)由21d縮短到18d[\t"/CN115791201902/_blank"10]。近期調(diào)查顯示，45%的患者為Wagner3級以上；總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[\t"/CN115791201902/_blank"11]。這些與文獻報告的發(fā)達國家糖尿病足小截趾率增加、大截肢率下降一致[\t"/CN115791201902/_blank"5]。與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，高血壓、血脂異常、冠心病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變患病率高，合并的其他危險因素多，足病預后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學、血管病變的影響，還受經(jīng)濟條件方面的制約[\t"/CN115791201902/_blank"12]。根據(jù)我國多中心住院患者慢性皮膚潰瘍調(diào)查，糖尿病作為致病因素已經(jīng)由1986年的4.9%上升到2008年的32.6%，而創(chuàng)傷則由67.0%降低到23.8%[\t"/CN115791201902/_blank"13]。糖尿病足的主要不良結(jié)局是截肢和死亡?？哲娍傖t(yī)院報告該院自2001年至2015年1771例糖尿病足患者總截肢率為18.24%，其中大截肢為2.32%，小截肢為15.92%；截肢患者血糖控制更差、炎癥指標更高、營養(yǎng)學指標更差，合并下肢血管病率更高[\t"/CN115791201902/_blank"14]。我國2010年多中心糖尿病截肢率調(diào)查收集了39家醫(yī)院共有1684例患者截肢數(shù)據(jù)，其中475例是因糖尿病足截肢，占28.2%，但各醫(yī)院糖尿病截肢所占全院同期截肢率的百分比差別很大，最低為2.5%，最高為95.2%[\t"/CN115791201902/_blank"15]。國內(nèi)有關(guān)DFU發(fā)病率的研究很少。Jiang等[\t"/CN115791201902/_blank"16]（姜玉峰）報告，我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，愈合的DFU患者1年內(nèi)再發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%。三、糖尿病足的醫(yī)療費用2017年全球糖尿病醫(yī)療費用高達7270億美元，其中中國為1100億美元[\t"/CN115791201902/_blank"1]。在發(fā)達國家，糖尿病足占用了12%~15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家，則高達40%[\t"/CN115791201902/_blank"17]。美國糖尿病醫(yī)療費用的三分之一用于糖尿病足患者[\t"/CN115791201902/_blank"18]。故糖尿病足產(chǎn)生巨大的社會和家庭的經(jīng)濟負擔。美國糖尿病患者約2230萬，2012年度糖尿病醫(yī)療花費是2450億美元，其中糖尿病足的人均花費是8658美元，除了基礎(chǔ)的糖尿病花費以外，糖尿病足的醫(yī)療費用占90億~130億美元；與對照者相比，DFU患者住院時間更長、家庭醫(yī)護費用更多，醫(yī)療費用是非足潰瘍者的2倍，人均年增加醫(yī)療費用11711美元（醫(yī)療保險卡使用者）和15890美元（私人保險）[\t"/CN115791201902/_blank"19]。英國2010~2011年糖尿病足醫(yī)療費用約5.80億英鎊，占全國醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.6%，該費用的一半以上（3.07億英鎊）用于社區(qū)和一級醫(yī)療服務(wù)單位DFU的護理，住院DFU費用為2.19億英鎊，截肢費用為5500萬英鎊[\t"/CN115791201902/_blank"20]。我國2004年多中心調(diào)查顯示，DFU患者平均住院天數(shù)為25天，次均總費用14906元[\t"/CN115791201902/_blank"9]；2012年再次多中心調(diào)查顯示DFU患者住院費用高于2004年，日均住院費用升高（955比589元），但住院天數(shù)縮短[18（12~32）比21（15~32）d]，經(jīng)過消費價格指數(shù)校正后，兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義[\t"/CN115791201902/_blank"10]。我國2010年多中心糖尿病截肢率調(diào)查說明，病程大于20年的患者住院天數(shù)最長（42d），住院費用最多（34253元）；隨著Wagner分級的增加，住院天數(shù)無明顯增加，但住院費用卻明顯增加；小截肢患者與大截肢患者比較，住院時間平均少3d，住院費用平均低10000元；二次或多次截肢及死亡患者不但住院時間明顯延長，費用也顯著增加[\t"/CN115791201902/_blank"15]。糖尿病足加重糖尿病患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，貧窮也與糖尿病足發(fā)生有關(guān)，不衛(wèi)生的習慣導致感染性足病。延遲就診在我國較為普遍，尤其在偏遠經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)。四、糖尿病足防治策略發(fā)達國家多年的糖尿病足防治經(jīng)驗證明，貫徹預防為主、專業(yè)化診治和多學科協(xié)作能夠有效地降低DFU的發(fā)生、發(fā)展，提高治愈率，降低截肢率和醫(yī)療費用。多學科協(xié)作的糖尿病足醫(yī)療護理專業(yè)團隊可有效降低糖尿病截肢率和醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量。新近報告的有24萬人的英國鄉(xiāng)村地區(qū)在建立血管外科專家主導的糖尿病足多學科協(xié)作隊伍后，糖尿病下肢截肢率從10萬分之412降低到10萬分之15~44[\t"/CN115791201902/_blank"21]。醫(yī)療服務(wù)的改變體現(xiàn)在：增加社區(qū)對這種多學科協(xié)作的足病團隊服務(wù)的知曉率和臨床路徑；盡可能使患者入住?？撇》浚挥锌焖俚霓D(zhuǎn)診通道；在門診有操作室施行清創(chuàng)和微小截趾；有足病師、骨科和血管外科聯(lián)合門診；醫(yī)院資深足病師與社區(qū)足病師有聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)來關(guān)注糖尿病患者；在需要加強門診隨診的患者，實行每周或兩周一次的聯(lián)合門診；醫(yī)院專科醫(yī)師和護士對于患者實行密切隨訪，實現(xiàn)在患者家里的臨床隨訪。法國醫(yī)管部門要求，糖尿病足患者必須在48h內(nèi)轉(zhuǎn)診給有糖尿病足醫(yī)護團隊的醫(yī)院診治。對于有足病風險因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）、血管病變和足病篩查，及早發(fā)現(xiàn)和管理教育這些高?；颊?。非糖尿病足專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對于出現(xiàn)以下情況的患者，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足?？苹蛘埾嚓P(guān)?？茣\：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉(zhuǎn)診或會診有助于降低截肢率和減少醫(yī)療費用，外科醫(yī)師及時介入有利于降低糖尿病截肢率和截肢平面[\t"/CN115791201902/_blank"22]。我國已經(jīng)積極開展了全國性的糖尿病足防治專業(yè)培訓和建立區(qū)域性的綜合性多學科協(xié)作的糖尿病足中心，強調(diào)糖尿病足預防為主、專業(yè)化診治和多學科協(xié)作基礎(chǔ)上的綜合治療，促進糖尿病足的分級管理，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，顯著地降低了糖尿病大截肢率[\t"/CN115791201902/_blank"23]。糖尿病足的篩查與預防一、糖尿病足的整體危險因素早期識別和及時有效干預糖尿病足的危險因素對糖尿病足的防治非常重要。糖尿病患者的社會經(jīng)濟狀況影響糖尿病足患病率、院前駐留時間、住院時間及預后[\t"/CN115791201902/_blank"24,\t"/CN115791201902/_blank"25]，也是1型糖尿病患者痛性神經(jīng)病變獨立的預測因素及截肢的重要危險因素[\t"/CN115791201902/_blank"25]；低教育水平、低收入、缺乏運動、離異等患者糖尿病足風險明顯升高[\t"/CN115791201902/_blank"26]；性別也是糖尿病足的重要影響因素，男性患者大截肢和小截肢（趾）的風險分別是女性的1.39和1.77倍[\t"/CN115791201902/_blank"25,\t"/CN115791201902/_blank"26]。要點提示男性、糖尿病長病程、吸煙、視力障礙、并發(fā)癥與合并癥多的患者需要重點關(guān)注足部情況（推薦，B級）DPN、周圍動脈病變、足部畸形、足潰瘍病史及截肢史患者需要密切隨訪、早期干預（推薦，A級）降低足底壓力的措施可以有效預防DFU的發(fā)生（推薦，B級）糖尿病患者及家屬應(yīng)定期接受糖尿病足預防及護理方面的教育，并將其轉(zhuǎn)換為有效的行動，從而預防DFU的發(fā)生（推薦，B級）良好的血糖控制可以減少DFU的發(fā)生（推薦，A級）對于合并有其他心血管風險因素的糖尿病高危足患者，給予降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施，以預防心血管疾病的發(fā)生（推薦，A級）戒煙有助于減少高?；颊咦銤兊陌l(fā)生，降低截肢率（推薦，B級）糖尿病并發(fā)癥和合并癥與糖尿病足發(fā)生的關(guān)系非常密切。糖尿病足患者合并腦血管疾病和周圍血管疾病，不論大截肢還是小截肢（趾）風險均明顯增加；合并癥越多，足潰瘍截肢率越高。合并三個以上疾病者其大截肢率高達20.8/1000，而小截肢率也高達23.3/1000[\t"/CN115791201902/_blank"25]。視力障礙是糖尿病足的獨立危險因素[\t"/CN115791201902/_blank"27]，糖尿病腎臟疾病不僅是DFU的危險因素也是截肢的高危因素[\t"/CN115791201902/_blank"9,\t"/CN115791201902/_blank"11,\t"/CN115791201902/_blank"16,\t"/CN115791201902/_blank"28,\t"/CN115791201902/_blank"29,\t"/CN115791201902/_blank"30]。糖尿病病程與糖尿病足發(fā)病高度相關(guān)，病程10年以上的糖尿病患者更易并發(fā)糖尿病足[\t"/CN115791201902/_blank"9,\t"/CN115791201902/_blank"11,\t"/CN115791201902/_blank"16,\t"/CN115791201902/_blank"28]。代謝紊亂與糖尿病足密切相關(guān)，低甘油三酯、低膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇降低與低密度脂蛋白膽固醇水平升高等脂代謝異常，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血、肥胖等均是DFU發(fā)生的危險因素或是獨立危險因素[\t"/CN115791201902/_blank"9,\t"/CN115791201902/_blank"16,\t"/CN115791201902/_blank"29,\t"/CN115791201902/_blank"30,\t"/CN115791201902/_blank"31,\t"/CN115791201902/_blank"32]。血清膽紅素、胱抑素C及纖維蛋白原水平也與糖尿病足發(fā)病及嚴重程度相關(guān)[\t"/CN115791201902/_blank"30,\t"/CN115791201902/_blank"31]。由于吸煙是周圍動脈疾病重要的危險因素[\t"/CN115791201902/_blank"33]，周圍動脈病變與糖尿病足發(fā)生直接相關(guān)，戒煙對于預防足病非常重要。二、糖尿病足的局部危險因素1．DPNDPN是糖尿病足發(fā)生的重要危險因素[\t"/CN115791201902/_blank"34,\t"/CN115791201902/_blank"35]。運動神經(jīng)病變影響了足部肌肉的牽張力，使足部肌肉萎縮并改變了足底受力部位，導致足畸形，如爪形趾、錘狀趾等。感覺神經(jīng)受損，保護性感覺喪失，使足部對外界壓力、異物或冷熱反應(yīng)性和抵御能力下降而易受傷，形成潰瘍。自主神經(jīng)病變使患者皮膚泌汗功能減弱，從而出現(xiàn)足部皮膚干燥皸裂，易引發(fā)細菌感染。運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)病變可以分別或共同成為糖尿病足發(fā)生的危險因素，影響糖尿病足的預后。2．糖尿病周圍動脈病變糖尿病患者不僅出現(xiàn)周圍動脈硬化、鈣化和狹窄，還伴發(fā)微血管病變和微循環(huán)障礙，使下肢血流量減少，組織缺氧和營養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、疼痛和間歇性跛行，嚴重供血不足者可致潰瘍、肢體壞疽[\t"/CN115791201902/_blank"36]。我國50歲以上糖尿病LEAD的患病率為21.2%[\t"/CN115791201902/_blank"37]，且隨著年齡增加患病率也隨之增加，單純下肢血管病變引起的DFU約占24%[\t"/CN115791201902/_blank"11,\t"/CN115791201902/_blank"37]。3．截肢（趾）病史既往有足潰瘍史者，再次發(fā)生足潰瘍的危險是無足潰瘍史者的13倍，截肢（趾）的風險是無足潰瘍史者的2.0~10.5倍[\t"/CN115791201902/_blank"38,\t"/CN115791201902/_blank"39]。有截肢史者，一半以上在5年內(nèi)需進行第二次截肢[\t"/CN115791201902/_blank"40]。4．足底壓力異常足底壓力增高是DFU發(fā)生的獨立危險因素，相關(guān)性高達70%~90%[\t"/CN115791201902/_blank"41]。長時間足底壓力過高，導致足底局部缺血和組織分解，產(chǎn)生炎癥，進而形成DFU[\t"/CN115791201902/_blank"42]。Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病、畸形足、胼胝、不合適的鞋襪都可以引起足的生物力學（壓力）異常而導致DFU發(fā)生[\t"/CN115791201902/_blank"43,\t"/CN115791201902/_blank"44]。其他如嵌甲、水皰、出血及真菌感染均為DFU的前期病變，也是DFU發(fā)生的強烈預測因素。雖然治療足潰瘍前期病變對降低DFU發(fā)生的有效性并沒有直接的證據(jù)，但2015國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足的預防指南仍建議積極處理患者的足潰瘍前期病變[\t"/CN115791201902/_blank"45]。5．下肢靜脈功能不全沒有足夠的證據(jù)證明下肢靜脈功能不全與DFU有直接相關(guān)性，但在糖尿病患者發(fā)生下肢靜脈性潰瘍感染幾率增加，治療與愈合的困難性增加，因此，建議要認真評估其危險因素，盡早發(fā)現(xiàn)這些危險因素并積極處理，預防其進展。三、糖尿病足篩查1．病史采集病史采集[\t"/CN115791201902/_blank"46]主要包括年齡、性別、身高、體重、民族、文化程度、職業(yè)在內(nèi)的人口學資料，吸煙史、系統(tǒng)疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢（趾）病史、下肢血管病史、周圍神經(jīng)病史、過敏史等，記錄糖尿病及并發(fā)癥和（或）合并癥病程與治療措施。2．體格檢查全身體格檢查[\t"/CN115791201902/_blank"46]應(yīng)包括皮膚黏膜、淺表淋巴結(jié)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的檢查。重點檢查：足踝部的任何生物力學異常表現(xiàn)，包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/錘狀趾、爪形趾、Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病和趾甲畸形等；足踝部任何關(guān)節(jié)活動范圍受限；足踝部保護性感覺是否存在；雙側(cè)股、腘、脛后動脈的觸診及足背動脈搏動評估；皮膚的全面檢查，包括皮溫，是否存在干燥、皸裂、變色、硬結(jié)、水腫、真菌感染、胼胝等可能導致足潰瘍的前期病變。3．實驗室及輔助檢查常規(guī)檢查包括生化代謝指標、并發(fā)癥狀況等[\t"/CN115791201902/_blank"46]。包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐和24h尿蛋白定量、C反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）及紅細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）等；心電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)開展步態(tài)及足底壓力檢查。4．DPN的篩查（1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是DPN的常見類型。所有2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者診斷后5年，應(yīng)進行DPN篩查，隨后至少每年篩查一次。（2）有典型癥狀者易于診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。臨床篩查DPN，推薦聯(lián)合應(yīng)用踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5項檢查方法[\t"/CN115791201902/_blank"47,\t"/CN115791201902/_blank"48]。（3）用128Hz音叉評估震動覺，10g尼龍絲評估壓力覺判斷足潰瘍和截肢的風險[\t"/CN115791201902/_blank"49,\t"/CN115791201902/_blank"50,\t"/CN115791201902/_blank"51]，適用于基層醫(yī)療單位或大規(guī)模人群篩查。（4）根據(jù)有無遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，確定糖尿病足篩查的頻率[\t"/CN115791201902/_blank"52]，見\t"/CN115791201902/_blank"表1。表1根據(jù)有無遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，確定糖尿病足篩查頻率5．LEAD的篩查對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進行LEAD的篩查，以全面評估下肢血管狀況。伴有LEAD發(fā)病風險因素（如心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡均應(yīng)該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見\t"/CN115791201902/_blank"圖1[\t"/CN115791201902/_blank"53]。圖1糖尿病下肢動脈病變（LEAD）的篩查流程圖四、糖尿病足的預防由于高危足的篩查及管理方法不統(tǒng)一、耗時長，盡管大家都知道高危足篩查的重要性，但是臨床實際操作性差。劉瑾等[\t"/CN115791201902/_blank"54]研究構(gòu)建了糖尿病患者高危足篩查、分級及干預規(guī)范流程，該流程增加了粗篩環(huán)節(jié)，通過簡單的病史詢問發(fā)現(xiàn)至少1項危險因素的患者，方進入細篩流程。一方面通過粗篩縮小了篩查范圍，節(jié)省了人力和時間成本，保證篩查的特異性；另一方面，將存在危險因素但無神經(jīng)血管病變及足畸形的患者納入0+級，兼顧了篩查的靈敏度，從而保證了高危足篩查和管理的可操作性和合理性，值得臨床推廣應(yīng)用。（一）整體預防1．健康宣教系統(tǒng)的糖尿病足相關(guān)知識教育可以減少糖尿病高危足患者DFU的發(fā)生率，降低DFU的復發(fā)率和提高無足潰瘍事件的生存率[\t"/CN115791201902/_blank"55,\t"/CN115791201902/_blank"56]，降低DFU的截肢率[\t"/CN115791201902/_blank"56]，降低醫(yī)療費用和提高患者的生活質(zhì)量[\t"/CN115791201902/_blank"57]。由糖尿病足專科醫(yī)護人員對患者及家屬進行足部保護相關(guān)知識和護理方面的教育，并幫助他們轉(zhuǎn)換成有效的行動。雖然專門評估健康教育能否預防DFU發(fā)生的臨床研究較少，且證據(jù)等級較低[\t"/CN115791201902/_blank"58]，但這些健康教育措施可以使患者早期發(fā)現(xiàn)DFU的前期病變，加強自我行為管理，并保持足部清潔，是預防潰瘍發(fā)生和復發(fā)的重要手段[\t"/CN115791201902/_blank"59]。2．血糖控制嚴格控制血糖有助于減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生[\t"/CN115791201902/_blank"60]。因此，對于未發(fā)生足病的患者，應(yīng)該盡量使血糖控制達標，以降低慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。3．心血管疾病高危因素的控制高血壓可通過加重周圍動脈病變而增加DFU的發(fā)生風險，同時高血壓也是周圍動脈病變出現(xiàn)間歇性跛行的危險因素?；谔悄虿∽愕恼w預防，糖尿病患者的血壓控制應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[\t"/CN115791201902/_blank"22]建議實施。血脂異常是引起糖尿病血管病變的危險因素，血脂異常的干預應(yīng)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[\t"/CN115791201902/_blank"22]建議實施。對于年齡大于50歲的糖尿病患者，尤其是合并有多重心血管危險因素者，在沒有禁忌證的情況下應(yīng)該口服阿司匹林以預防或延緩LEAD的發(fā)生。在糖尿病性LEAD的二級、三級預防中，都應(yīng)給予抗血小板藥物的治療[\t"/CN115791201902/_blank"53]。4．戒煙應(yīng)勸告每一位吸煙的糖尿病患者戒煙或停用煙草類制品，減少被動吸煙，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供戒煙咨詢，必要時加用藥物等幫助戒煙[\t"/CN115791201902/_blank"53]。5．適度規(guī)律的運動規(guī)律及適量的運動可增強胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重和改善循環(huán)，減少心血管危險因素。運動方式和運動量的選擇應(yīng)在醫(yī)師指導下進行，在確保安全的前提下，根據(jù)性別、年齡、體型、體力、運動習慣和愛好以及并發(fā)癥的嚴重程度制訂個體化的運動方案。運動前后要加強血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖[\t"/CN115791201902/_blank"53]。對LEAD伴或不伴間歇性跛行的患者，進行監(jiān)督下的運動訓練，以降低足部潰瘍的發(fā)生率[\t"/CN115791201902/_blank"61,\t"/CN115791201902/_blank"62]。（二）局部預防1．每天檢查足與鞋襪[\t"/CN115791201902/_blank"46]建議糖尿病患者穿合適、具有足保護作用的鞋子，包括有足夠的長度、寬度和深度。襪子需保持干燥、透氣，應(yīng)選擇無接縫、無壓迫性的跟幫、白色或淺色的棉襪，因其吸汗、柔軟舒適，滲液易被發(fā)現(xiàn)。2．胼胝與嵌甲的處理（1）胼胝的處理去除胼胝應(yīng)由接受過糖尿病足專業(yè)培訓的醫(yī)護人員進行。胼胝形成后立即修剪，約每2~3周1次[\t"/CN115791201902/_blank"63]，建議胼胝修剪后使用減壓鞋具進行減壓治療。（2）嵌甲的處理無論是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架還是使用化學燒灼法去除嵌甲均需要由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員進行，不宜去公共浴室或修腳處修理嵌甲。3．足畸形的矯形處理參見相關(guān)章節(jié)。4．Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的處理參見相關(guān)章節(jié)。5．減壓鞋與減壓支具不可拆卸的減壓裝置和減壓鞋對于糖尿病足底潰瘍的預防和治療有明顯的效果[\t"/CN115791201902/_blank"64]，基于足跖壓力和足部形狀設(shè)計和制造的矯形減壓器更有效預防和減少高?；颊咦銤儼l(fā)生[\t"/CN115791201902/_blank"65]。建議根據(jù)患者的實際情況選擇合適的減壓裝置來預防足潰瘍。6．下肢靜脈功能不全的處理參見相關(guān)章節(jié)7．足真菌感染的處理足癬較輕的患者可以局部使用抗真菌藥物；在混合細菌和真菌感染的情況下，單獨使用克霉唑和酮康唑可能會加劇細菌感染，特比萘芬可能更適用[\t"/CN115791201902/_blank"66]。需注意降糖藥與抗真菌藥物之間的相互作用，在使用時要謹防血糖的過度降低。8．皮溫測定糖尿病神經(jīng)病變、血管病變及感染均與皮膚溫度有一定關(guān)系[\t"/CN115791201902/_blank"67,\t"/CN115791201902/_blank"68]。測量皮溫可以在任何情況下，由任何人在診所或患者家中完成。加強足部皮膚溫度監(jiān)測，特別對于糖尿病高危足患者，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的糖尿病足、神經(jīng)病變、血管病變及是否存在感染，做到早期診斷、早期治療。糖尿病神經(jīng)病變要點提示糖尿病神經(jīng)病變以遠端對稱性多發(fā)神經(jīng)病變最多見，是糖尿病足重要發(fā)病因素之一（推薦，A級）DPN的診斷是基于臨床表現(xiàn)和體格檢查的結(jié)合，且是排它性診斷，需根據(jù)規(guī)范流程進行篩查評估，才能做出準確診斷（推薦，A級）與足病治療密切相關(guān)的自主神經(jīng)病變包括心臟、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和汗腺的自主神經(jīng)病變，其診斷主要基于臨床表現(xiàn)和一些相應(yīng)的輔助工具檢查（推薦，B級）DPN的對因治療包括代謝控制、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、抑制醛糖還原酶和神經(jīng)修復等（推薦，A、B級）DPN的對癥治療主要是改善疼痛癥狀，藥物包括三環(huán)類、五羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥、抗驚厥藥和弱阿片類等（推薦，A、B級）自主神經(jīng)病變的治療沒有共識，需要根據(jù)各臟器和系統(tǒng)受損表現(xiàn)給予相應(yīng)的藥物。（可推薦，B、C級）一、糖尿病足神經(jīng)病變的流行病學和臨床表現(xiàn)（一）糖尿病足神經(jīng)病變的流行病學目前研究顯示中國2型糖尿病患者DPN患病率為8.4%~61.8%[\t"/CN115791201902/_blank"69,\t"/CN115791201902/_blank"70,\t"/CN115791201902/_blank"71,\t"/CN115791201902/_blank"72]，差異主要源自于研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標準的不同所致。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足重要發(fā)病因素之一，合并DPN的DFU患病率達5.0%~7.5%[\t"/CN115791201902/_blank"73]；DPN伴感覺缺失的患者發(fā)生DFU風險增加7倍[\t"/CN115791201902/_blank"74]；有45%~60%的DFU主要是因為神經(jīng)病變所致，其中單純性神經(jīng)性潰瘍占32.5%[\t"/CN115791201902/_blank"75]，同時因神經(jīng)病變和缺血因素所致者占45%[\t"/CN115791201902/_blank"11]。（二）DPN的臨床表現(xiàn)[\t"/CN115791201902/_blank"76]1．遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：雙側(cè)肢體麻木、刺痛、燒灼感、觸電樣疼痛及感覺異常等。2．近端運動神經(jīng)病變：一側(cè)下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側(cè)遠端運動神經(jīng)同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。3．局灶性單神經(jīng)病變：可累及顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。顱神經(jīng)損傷以上瞼下垂（動眼神經(jīng)）最常見，其次為面癱（面神經(jīng)）、眼球固定（外展神經(jīng)）、面部疼痛（三叉神經(jīng)）及聽力損害（聽神經(jīng)）。4．非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)，出現(xiàn)麻木或疼痛。5．多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的單側(cè)下肢近端麻木、疼痛等。6．自主神經(jīng)病變：可累及心血管（直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟?；蜮溃⑾ㄍ萄世щy、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等）、泌尿生殖[排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等，性功能障礙如男性表現(xiàn)為勃起功能障礙和（或）逆向射精，女性表現(xiàn)為性欲減退、性交疼痛]等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常，對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復的過程延長及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。7．部分DPN患者可以無任何臨床癥狀。二、DPN的診斷（一）DPN的診斷標準[\t"/CN115791201902/_blank"22,\t"/CN115791201902/_blank"76]1．DPN診斷缺乏特異性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神經(jīng)病變，診斷應(yīng)排除以下情況：其他病因所致如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。2．明確的糖尿病病史。3．診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。4．臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。5．有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。（二）DPN的診斷分層[\t"/CN115791201902/_blank"76,\t"/CN115791201902/_blank"77]：1．確診：有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常；2．臨床診斷：有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀及1項陽性體征，或無癥狀但有2項或2項以上體征為陽性；3．疑似：有遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀但無體征，或無癥狀但有1項體征陽性；4．亞臨床：無遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常。（三）DPN的類型診斷[\t"/CN115791201902/_blank"76]：1．遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺異常等；2．近端運動神經(jīng)病變：累及下肢近端運動神經(jīng)，可與雙側(cè)遠端運動神經(jīng)同時受累；3．局灶性單神經(jīng)病變：累及單根顱神經(jīng)或脊神經(jīng)；4．非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變或非對稱性多神經(jīng)病變；5．多發(fā)神經(jīng)根病變：主要為L2-L4等高腰段的神經(jīng)根病變；6．自主神經(jīng)病變：可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。（四）DPN的診斷流程主要根據(jù)臨床癥狀和體征進行檢查和診斷[\t"/CN115791201902/_blank"22,\t"/CN115791201902/_blank"78]（\t"/CN115791201902/_blank"圖2）。圖2糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）診斷流程臨床診斷有疑問時，可做肌電圖進行神經(jīng)傳導功能等檢查，若上肢的感覺性或運動性神經(jīng)傳導速度<45m/s，下肢的神經(jīng)傳遞速度<40m/s，且累及3支及以上神經(jīng)，不管有無臨床癥狀，即可做出診斷。三、糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷（一）心血管自主神經(jīng)病變糖尿病心血管自主神經(jīng)病變是糖尿病自主神經(jīng)病變的重要部分，主要表現(xiàn)為靜息性心動過速和直立性低血壓。早期可無明顯癥狀，疾病進展可出現(xiàn)心悸、站立時輕度頭痛、視力障礙、暈厥等。1．糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷標準依據(jù)臨床癥狀和/或體格檢查，包括靜息性心動過速（即靜息心率>100次/min），直立性低血壓[由臥位、蹲位到直立位時收縮壓下降>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓下降>10mmHg]，且心率沒有代償性增加[\t"/CN115791201902/_blank"79,\t"/CN115791201902/_blank"80]。心率變異性、24h動態(tài)血壓監(jiān)測可作為輔助診斷[\t"/CN115791201902/_blank"81]。2．糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷流程（1）副交感神經(jīng)系統(tǒng)：深呼吸時心率改變，直立時心率改變，Valsalva動作時心率改變；（2）交感神經(jīng)系統(tǒng)：直立時血壓改變；（3）通過5min靜息心電圖記錄或24h動態(tài)心電監(jiān)測評價心率變異性。以上有二項檢查結(jié)果陽性時，應(yīng)懷疑心臟自主神經(jīng)病變；三項檢查結(jié)果陽性時，可以診斷（\t"/CN115791201902/_blank"圖3）。圖3糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）診斷流程（二）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可表現(xiàn)為食管蠕動障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁等。1．胃輕癱對于血糖控制不佳或不明原因上消化道癥狀（早飽、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀）的患者，建議篩查是否存在胃輕癱。胃輕癱診斷方法：進食后4h內(nèi)每隔15分鐘做一次可消化固體的閃爍圖掃描，測定胃排空情況[\t"/CN115791201902/_blank"82]。13碳呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱[\t"/CN115791201902/_blank"83,\t"/CN115791201902/_blank"84]。胃輕癱應(yīng)排除應(yīng)用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、阿片類等影響胃排空藥物、消化道梗阻、消化性潰瘍（胃鏡或胃鋇餐）后方可診斷。2．其他消化道功能紊亂小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常。大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷。膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷。（三）膀胱自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為尿失禁、夜尿多、尿頻、尿急、排尿無力等。對有反復下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建議進行膀胱功能評估。膀胱測壓（包括排尿前后膀胱容量評估）、尿動力學檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變。（四）其他自主神經(jīng)病變1．排汗異常表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥皸裂，容易繼發(fā)感染。簡單排汗測試、Sudoscan等可輔助評價排汗功能[\t"/CN115791201902/_blank"85]。也可用汗印法診斷膏貼進行排汗神經(jīng)功能檢測，該方法簡便，可早期篩查[\t"/CN115791201902/_blank"86,\t"/CN115791201902/_blank"87]。2．無癥狀低血糖對低血糖感知異常，尤其存在自主神經(jīng)病變時，糖尿病患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復的過程延長，嚴重時可危及生命。因此，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，及時處理。四、糖尿病神經(jīng)病變的治療（一）病因治療代謝控制是DPN治療的基礎(chǔ)，針對病因的治療應(yīng)包括綜合代謝控制：控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂[建議參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[\t"/CN115791201902/_blank"22]]、戒煙（吸煙是DPN重要的風險因素，鼓勵患者戒煙[\t"/CN115791201902/_blank"88]）、運動[長時間有氧運動可延緩DPN發(fā)生和延緩進展[\t"/CN115791201902/_blank"89]，但有足部皮膚破損和（或）潰瘍時，受累肢體需要制動]。（二）針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療DPN的發(fā)病機制復雜，治療應(yīng)針對發(fā)病機制的不同方面進行（抗氧化、改善缺血、抑制醛糖還原酶及神經(jīng)修復劑等）。1．抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸是目前臨床應(yīng)用最廣的強抗氧化劑。ALANDIN、SYDNEY等多項臨床研究證實，α-硫辛酸600mg/d靜滴3周，可改善神經(jīng)感覺癥狀（TSS評分）[\t"/CN115791201902/_blank"90,\t"/CN115791201902/_blank"91,\t"/CN115791201902/_blank"92,\t"/CN115791201902/_blank"93]和神經(jīng)傳導速度[\t"/CN115791201902/_blank"90,\t"/CN115791201902/_blank"91]，600mg3次/d長期口服亦可改善電生理改變[\t"/CN115791201902/_blank"94]，且安全性好，并建議盡早給予治療[\t"/CN115791201902/_blank"95]。推薦用法：α-硫辛酸針劑600mg/d靜滴2~4周，其后600mg3次/d口服，療程3個月，該藥安全性良好。2．改善微循環(huán)前列腺素及前列腺素類似物制劑：前列腺素E1改善DPN癥狀及體征以及神經(jīng)傳導速度均優(yōu)于B族維生素、安慰劑及其他改善微循環(huán)藥物，且前列腺素E1脂微球載體制劑較前列腺素E1粉針劑改善自發(fā)性疼痛和感覺異常等癥狀更有效[\t"/CN115791201902/_blank"96]?？诜惽傲邢偎剽c也有類似作用[\t"/CN115791201902/_blank"97]。此外，前列腺素E1脂微球載體制劑聯(lián)合硫辛酸治療DPN，臨床效果和神經(jīng)傳導速度的改善均明顯優(yōu)于單一的前列腺素E1脂微球載體制劑或α-硫辛酸治療，且并沒有嚴重的副作用發(fā)生[\t"/CN115791201902/_blank"98]。推薦用法：前列腺素E1脂微球載體制劑10μg/d靜滴2周，然后序貫給予貝前列腺素鈉20~40μg每日2~3次口服，連續(xù)治療8周。該類藥物安全性好，副作用發(fā)生率低（主要是胃腸道反應(yīng)，靜脈制劑主要是靜脈炎）。胰激肽原酶：具有改善運動或感覺神經(jīng)傳導速度，抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善血液循環(huán)等作用，在改善DPN癥狀及體征以及神經(jīng)傳導速度方面與前列腺素E1脂微球載體制劑相似，優(yōu)于對照組[\t"/CN115791201902/_blank"99]。推薦用法：胰激肽原酶每日40U，肌肉注射，連續(xù)10日，然后隔天肌肉注射一次，連續(xù)20日作為一個療程。3．改善代謝紊亂常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，研究證實依帕司他（epalrestat）對DPN有改善癥狀和延緩進展的療效[\t"/CN115791201902/_blank"100]。新近發(fā)表的3項Meta分析結(jié)果均顯示[\t"/CN115791201902/_blank"101,\t"/CN115791201902/_blank"102,\t"/CN115791201902/_blank"103]：依帕司他聯(lián)合ɑ-硫辛酸治療DPN，臨床效果明顯優(yōu)于單一的硫辛酸治療或依帕司他治療，其正中運動神經(jīng)傳導速度、腓總運動神經(jīng)傳導速度、正中感覺神經(jīng)傳導速度和腓總感覺神經(jīng)傳導速度的改善也明顯優(yōu)于單一治療。這些研究結(jié)果值得臨床借鑒，但納入研究存在設(shè)計報道簡單、主觀指標少、隨訪時間短等問題，納入文獻質(zhì)量普遍不高，臨床應(yīng)用需謹慎考慮此結(jié)論。推薦用法：依帕司他片，50mg3次/d口服，長期應(yīng)用耐受性較好，副作用偶有惡心、腹痛等，長期服用應(yīng)注意肝酶學的變化，其代謝產(chǎn)物有顏色而致眼淚和尿色變粉紅。4．營養(yǎng)神經(jīng)及神經(jīng)修復活性維生素B12制劑如甲鈷胺，可明顯改善DPN的臨床癥狀、體征以及神經(jīng)傳導速度[\t"/CN115791201902/_blank"104]，且甲鈷胺與前列腺素E1脂微球載體制劑聯(lián)合應(yīng)用療效更優(yōu)于單藥[\t"/CN115791201902/_blank"105]。推薦用法：甲鈷胺針劑500~1000μg/d肌注或靜脈滴注，2~4周，其后給予甲鈷胺片500μg3次/d口服。該類藥物安全性好，無明顯副作用。（三）針對疼痛癥狀的治療疼痛是DPN的主要癥狀，對癥止痛是DPN治療的重要環(huán)節(jié)。目前推薦用于DPN止痛治療的有以下藥物。1．抗抑郁藥（1）三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclicantidepressant，TCAs）：TCAs可提高疼痛閾值，具有較強的止痛效果。阿米替林作為經(jīng)典藥物[\t"/CN115791201902/_blank"106]，一直是治療神經(jīng)性疼痛的一線藥物，系統(tǒng)評價表明阿米替林應(yīng)繼續(xù)作為治療神經(jīng)性疼痛的藥物，但更應(yīng)該關(guān)注的是對治療效果的高估[\t"/CN115791201902/_blank"107]。推薦用法：起始劑量為12.5~25.0mg/d，根據(jù)病情變化逐漸增至有效劑量或患者最大耐受劑量100mg/d。每天只需服用一次，6~8周起效，花費最低。常見不良反應(yīng)有口干、瞳孔散大、直立性低血壓、心率增快、尿潴留和便秘，嗜睡、體重增加等。禁用于癲癇和眼內(nèi)壓升高者、有跌倒病史者。有缺血性心臟病、心室傳導阻滯者也應(yīng)謹慎使用。（2）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）：SNRIs通過抑制疼痛沖動傳導通路可塑性止痛。推薦藥物是度洛西汀，度洛西汀60mg/d和120mg/d對痛性DPN有效，治療12周后，近50%的患者疼痛可獲得50%以上的緩解[\t"/CN115791201902/_blank"108]。推薦用法：度洛西汀起始劑量為60mg/d，餐時服用，逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量（不超過120mg/d），7~14d起效，療程12周。常見不良反應(yīng)為惡心、嗜睡、頭暈、食欲下降和便秘，可導致血壓輕度升高，高血壓患者應(yīng)慎用。2．抗驚厥藥物抗驚厥藥物可使受損神經(jīng)元的動作電位放電頻率減慢，從而緩解疼痛癥狀。相關(guān)藥物有：（1）普瑞巴林（pregabalin）：普瑞巴林3個劑量（150、300和600mg/d）均顯著減輕糖尿病周圍神經(jīng)痛和疼痛相關(guān)睡眠干擾，且效果呈劑量依賴性[\t"/CN115791201902/_blank"109]；新近的兩個隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial,RCT）研究也證實了每日150~300mg的普瑞巴林能夠有效地治療神經(jīng)痛[\t"/CN115791201902/_blank"110,\t"/CN115791201902/_blank"111]。推薦用法：自50mg每日3次（150mg/d）起，根據(jù)效果逐漸將劑量加至最大劑量600mg/d。常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡和外周水腫，停藥時應(yīng)緩慢減量，突然撤藥容易誘發(fā)腦水腫和腦病。（2）加巴噴丁（gabapentin）：對六種抗抑郁藥和抗驚厥藥治療疼痛型DPN的療效和安全性進行的網(wǎng)狀Meta分析顯示，獲益/風險比的有利排序分別為：加巴噴丁、文拉法辛、普瑞巴林、度洛西汀/加巴噴丁聯(lián)合制劑、度洛西汀、安慰劑和阿米替林，加巴噴丁不但療效最佳，而且在療效和安全性之間表現(xiàn)出最佳的平衡[\t"/CN115791201902/_blank"112]。新近的一項系統(tǒng)評價表明1800~3600mg/d的加巴噴丁可以為DPN患者提供良好的止痛效果[\t"/CN115791201902/_blank"113]。推薦用法：加巴噴丁起始劑量為900mg/d，可逐漸增加劑量至3600mg/d。該藥耐受性較好，不良反應(yīng)有頭暈、下肢乏力、走路不穩(wěn)等。3．阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛原理主要是作用于中樞痛覺傳導通路阿片受體，提高痛覺閾值，對前述治療方案無效的患者可選用。推薦藥物是曲馬多，應(yīng)用于難治性DPN病例[\t"/CN115791201902/_blank"114]。新近的一項系統(tǒng)評價顯示，與安慰劑（30%）相比，曲馬多可使53%的患者疼痛減輕50%，需要治療的患者數(shù)[numberneedtotreat（NNT）]=4.4[\t"/CN115791201902/_blank"115]。推薦用法：起始劑量為200mg/d，分劑量使用，根據(jù)效果逐漸增加至有效劑量或最大耐受劑量400mg/d。常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心和頭暈；重要副作用包括耐受性、撤藥綜合征、情緒變化及濫用風險。4．局部止痛治療藥物適用于局部疼痛且不能耐受口服藥物的患者。目前常用的是辣椒素貼膏，其劑型為膏狀。研究顯示：在治療疼痛性DPN中，8%的辣椒素貼片效果不劣于普瑞巴林，且更快發(fā)揮作用，副作用更少，患者滿意度更高[\t"/CN115791201902/_blank"116]；其后的網(wǎng)狀Meta分析發(fā)現(xiàn)其效果與口服藥物（如普瑞巴林、度洛西汀、加巴噴丁）相似，但患者耐受性更好[\t"/CN115791201902/_blank"117]；新近的頭對頭RCT研究顯示，8%的辣椒素貼片效果優(yōu)于普瑞巴林，疼痛完全緩解的數(shù)量是普瑞巴林的一倍[\t"/CN1157912019