二尖瓣置換術(shù)后護理課件

風(fēng)濕性心臟病的外科治療及護理臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科主講人：衛(wèi)娟

概述

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。查房目標生疏二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12把握二尖瓣置換術(shù)的護理生疏二尖瓣狹窄的治療及置換術(shù)的適應(yīng)癥生疏華法林的作用機理及抗凝留意事項345簡要病史〔一〕患者，李步平，男性，56歲，家庭支持系統(tǒng)完善。主因：連續(xù)痰中帶血一月?，F(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因消失痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他病癥，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我院行胸部CT：肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，右肺中葉條索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為進一步診治于2023年3月5號收治我科?；颊叻裾J既往史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫36度，呼吸19次|分，脈搏73次|分血壓116|58mmhg.幫助檢查心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。簡要病史〔二〕患者于2023年3月12日，在全麻及體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順當，術(shù)中出血400ml,共輸血漿400ml,術(shù)后轉(zhuǎn)入icu消炎冷靜連續(xù)治療，于3月15日轉(zhuǎn)入我科給與化痰，消炎，補鉀〔氯化鉀0.5g〕，〔華法林4.5mg〕抗凝補液支持治療，于3月16日拔除心包縱膈引流管，試驗室檢查：{3.19}血常規(guī)白細胞15.6〔3.5-9,5〕血紅蛋白111〔130-175〕{3,20}白蛋白27.99(40-55)，{3.21}白細胞11.1{3.22}凝血酶原時間23.1{11.8-15.1}，目前連續(xù)補液支持治療。常見護理診斷/問題1.焦慮：與環(huán)境生疏，對疾病學(xué)問缺乏有關(guān)2.活動無耐力：與左心衰引起氧供削減有關(guān)，術(shù)后傷口苦痛有關(guān)。3.有心輸出量削減組織灌注轉(zhuǎn)變的危急：與心臟手術(shù)創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量削減有關(guān)4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、切口苦痛有關(guān)5.苦痛：與手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷有關(guān)6.清理呼吸道低效：與傷口苦痛影響咳嗽排痰有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.學(xué)問缺乏：缺乏抗凝等相關(guān)學(xué)問心臟解剖圖二尖瓣狹窄

〔Mitralstenosis〕

由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的根底上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄與漏斗型狹窄兩種類型。一、病理解剖二尖瓣瓣口面積

正常成人4～

6cm2輕度狹窄1.5～2.5cm2中度狹窄1～1.5cm2重度狹窄<1cm2二、病理生理病理生理左房代償期〔瓣口面積<2c㎡〕

左房失代償期〔瓣口面積<1.5c㎡〕

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴張和肥厚肺動脈壓升高左房擴張超過代償極限右心負荷過重右心衰竭右心室擴大肥厚三、臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄〔一〕病癥一般多無病癥，間或在體檢中覺察活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)〔一〕肺淤血1.呼吸困難為最常見的病癥，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。2.咯血一般為痰中帶血，急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰。3.咳嗽表現(xiàn)為臥床時干咳4.聲音嘶啞由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致?！捕丑w循環(huán)淤血右心衰病癥水腫，食欲下降，惡心，腹脹等臨床表現(xiàn)〔二〕體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變早期第一心音亢進，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常。心影呈梨形〔二尖瓣型心臟〕。

臨床表現(xiàn)

X線檢查〔三〕幫助檢查〔三〕幫助檢查心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。

臨床表現(xiàn)二尖瓣型P波臨床表現(xiàn)超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消逝，消失“城垛樣”圖形〔最重要〕。

〔三〕幫助檢查四、二尖瓣狹窄的治療1.內(nèi)科治療：預(yù)防與治療風(fēng)濕活動并發(fā)癥的治療抗凝治療2.外科治療：二尖瓣分別術(shù)二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)3.介入治療：經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥心功能3-4級，二尖瓣嚴峻增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者.感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者.二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術(shù)后再狹窄者.風(fēng)濕活動掌握在3個月以上，血沉抗“o”化驗正常.五·二尖瓣置換術(shù)的護理

〔一〕術(shù)前護理1心理護理2飲食與休息3預(yù)防肺部感染4改善心功能1、心理護理大局部患者都存在焦慮恐驚心理，與擔(dān)憂手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對今后的工作和生活缺乏信念等等，從而干擾了休息，加重心臟負擔(dān)，影響了手術(shù)效果，因此，做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。針對共性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術(shù)的重要性，幫助其樹立信念，協(xié)作治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐驚心情。2、飲食與休息賜予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，掌握鈉鹽攝入，少量多餐，避開過飽。留意休息，限制活動量，避開勞累，幫助生活護理。3、預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣流通，避開與上呼吸道感染病人接觸。留意防寒保暖，避開感冒。4、改善心功能留意休息，避開重體力勞動、猛烈運動或心情感動。遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管等藥物。〔二〕術(shù)后護理1循環(huán)的支持2呼吸道護理3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡4引流管的觀看及護理5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護6體溫的觀看及處理7心律失常的觀看及處理8血管活性藥物的應(yīng)用9抗凝藥物的應(yīng)用及觀看1、循環(huán)的支持1·補充及調(diào)整血容量：親密觀看血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化2·血管活性藥物：〔腎上腺素2mg+5%gs48ml〕3·補鉀：4·利尿：小量穩(wěn)妥持續(xù)(呋塞米)2、呼吸道的護理術(shù)后定時幫助翻身拍背，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對留有氣管插管的病人，準時吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。3、維持水與電解質(zhì)平衡嚴峻低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀掌握在4.5～5.0mmol/L嚴密監(jiān)測心電圖的變化，如Ｔ波高而尖，心率變緩或Ｐ－Ｒ間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)準時監(jiān)測血鉀依據(jù)血流淌力學(xué)監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在1ml/kg.h以上。4、引流管的觀看及護理瓣膜置換術(shù)后3~5h內(nèi)滲血可能較多，留意保溫，以增加內(nèi)源性凝血因子的活性觀看引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時擠壓引流管，留意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。假設(shè)胸液＞３ml/kg/h，且連續(xù)超過３h，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血。假設(shè)引流量偏多，以后突然削減或引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，準時報告醫(yī)生處理。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護二尖瓣狹窄病人大局部有房顫。術(shù)前有左房血栓者尤其應(yīng)留意。術(shù)后應(yīng)嚴密觀看病人意識、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警覺血栓栓塞發(fā)生。

6、體溫的監(jiān)護由于手術(shù)是在低溫體外循環(huán)下進展，手術(shù)當天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達36.5℃時就應(yīng)開頭物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達38℃，則除物理降溫外可加用藥物降溫，使體溫降到正常范圍。7、術(shù)后心律失常竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：阿托品異丙腎上腺素心房纖顫：應(yīng)用強心藥物掌握心率80～90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時馬上電擊除顫和心肺復(fù)蘇.室上性心動過速：應(yīng)補充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療.

8·抗凝藥物的應(yīng)用和觀看同種瓣不需抗凝，機械瓣置換后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個月?？鼓龝r間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液削減后服用華法林?？鼓幫ǔＳ萌A法林,首次量為3~5mg，以后依據(jù)凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值〔INR〕進展調(diào)整．一般維持PT在正常比照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。華法林作用機制華法林為維生素K拮抗劑，它能阻礙維生素K參與Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的γ-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能消失。華法林口服后36～48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要72～96h。一次給藥抗凝作用可維持3～4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù)。華法林抗凝監(jiān)測及標準PT:凝血酶原時間〔ProthrombinTime〕是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映四種維生素K依靠凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〕的削減，但PT檢驗過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會不同程度地影響其準確性。PTR〔ProthrombinTimeRatio〕凝血酶原時間比值=患者PT值/正常比照PT值INR〔Internationalnormalizedratio〕：

國際標準化比值

INR標準模型在1982年被承受，計算公式為INR=〔PTR〕ISI=〔患者PT值/正常比照PT值〕ISI

?ISI:國際敏感度指數(shù)〔Internationalsensitivityindex〕：標定凝血激酶試劑活性?INR可消退試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測指標。?國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強度抗凝強度目標國內(nèi)：生物瓣抗凝強度目標值主動脈瓣置換目標值二尖瓣瓣置換目標值三尖瓣置換目標值國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強度對于合并心房抖動、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時可加用阿司匹林100mg/d對有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強度〔INR在2.5~3.5〕。應(yīng)用抗凝藥物的觀看

換瓣患者服用抗凝藥物易消失抗凝缺乏或抗凝過量，因此必需嚴密觀看患者的臨床病癥。假設(shè)抗凝缺乏，則會消失血栓栓塞的病癥，如瓣膜音響轉(zhuǎn)變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，消失神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動脈栓塞，消失肢體苦痛、麻木等。假設(shè)抗凝過量則會消失出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。須嚴格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個時間服用，不行錯服、漏服、多服、少服。INR檢查頻率一般開頭口服華法林2~3天后即應(yīng)查INR或PTR，每2~3天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。待將抗凝強度掌握在上述標準內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次。1月后改為每月一次。如連續(xù)2~3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每3個月一次。1年后如無特別，可適當延長至每6個月一次?？鼓^量引起出血處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應(yīng)化驗PT、INR，削減藥量，削減維持量的1/4即可?！?〕重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復(fù)查血