食管癌的綜合治療

食管癌的綜合治療

1.

食管癌UICCTNM病理分期新舊版比照2002第6版2021第7版T1侵及粘膜固有層或粘膜下層T1a侵及粘膜固有層T1b侵及粘膜下層T4腫瘤侵及鄰器官T4a侵及胸膜心包膈肌T4b侵及其它器官N1有區(qū)域淋巴結(jié)N1a1-2個區(qū)域淋巴結(jié)N1b3-5個區(qū)域淋巴結(jié)N26-9個區(qū)域淋巴結(jié)N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)M1a上段癌轉(zhuǎn)移到鎖骨上M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下段癌轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.Staging–AJCC7thEditionMajorchangesfromAJCC6thedition:(1) 包括食管胃交界和胃近端5cm延伸到賁門或食管的腫瘤(2) 根據(jù)病理將分期歸類(SCCvs. ADC).(3) T4根據(jù)腫瘤能否切除和與周圍器官組織的關(guān)系分為：

T4a–resectable:pleura,pericardium,ordiaphragm T4b–unresectable:trachea,aorta,orvertebralbody(4) N分期按轉(zhuǎn)移數(shù)目劃分: N1(1–2),N2(3–6),andN3(>6)(5)癌細(xì)胞的組織學(xué)分型鱗癌(H1)及腺癌(H2)(6)癌細(xì)胞分化程度高分化(G1)、中分化(G2)

低分化(G3)、未分化(G4)局部晚期定義:stageIIbtoIIIc,N1-3,T4.EdgeandCompton,20213.單純手術(shù)療效分期作者/發(fā)表時間病例數(shù)5年生存率I期王國清/2003review/lancetoncol200742086.1%84%IIa期

(T2~3N0M0)河北/2001中山大學(xué)腫瘤防治中心review/lancetoncol200723121457％51％49%IIb期(T1~2N1M0)河北/2001中山大學(xué)腫瘤防治中心review/lancetoncol2007888932％33％27%III期(T3N1M0,T4N0~1M0)河北/2001中山大學(xué)腫瘤防治中心review/lancetoncol200729325218％21％17%I、IIa期療效佳Ⅲ期療效差4.化療單純化療療效有限主要用于轉(zhuǎn)移性食管癌很少單獨用于局限期食管癌

5-FUmediandurationofresponse1-5m5.〔常規(guī)分割劑量〕劑量生存率%(Gy〕1-年3-年5-年

5055.6-6422-248-16.7

7047.9-7924-289-17.2河北、河南、山東、北京、上海等單純放療

歐美等報道的結(jié)果更差(0-10%)6.7.可手術(shù)食管癌

綜合治療8.臨床I期(T1N0M0)食管癌

同時放化療目的：臨床I期食管癌CRT的療效和器官保全率方法：入組63例，T1a23例，T1b40例，CRT:放療55-66Gy及高劑量率后裝治療10-12Gy/2-3f+同時DDP/5-FU1-3周期結(jié)果：5-yOS和無瘤生存率分別為66.4%和63.7%;食管保全率89.2%結(jié)論：T1N0M0食管癌CRT治療后生存情況與手術(shù)相似且90%保全食管YamadaK,IJROBP2006JCOG97065-yOS76%9.P.vanHagen,NEnglJMed2021可手術(shù)新輔助放化療Histology:SCC,ADC,orlarge-cellundifferentiatedcarcinomaoftheesophagusoresophagogastricjunctionTumorsizelocation: 3cmfromtheupper sphinctor Length<=8cm Width<=5cm T1N1,T2-3N0-1ChemoWeekly: Carbo2AUC Paclitaxel50mgRT:41.4Gyat1.8Gy/FxSurgery:4-6weeksafterRT10.P.vanHagen,NEnglJMed2021生存影響MFT:45.4(25.5-80.9)month,Cancerdeath:CRT+S85%,S94%MedianOS:CRT+S49.4moSonly,24month11.P.vanHagen,NEnglJMed2021降期與R0

12.P.vanHagen,NEnglJMed2021死亡風(fēng)險13.可手術(shù)食管癌

術(shù)前新輔助放化療或化療13篇比較新輔助放化療&單純手術(shù)10篇比較新輔助化療&單純手術(shù)2篇比較新輔助放化療&新輔助化療ChengJ,LiB,etal.14.新輔助放化療&單純手術(shù)：總生存率15.新輔助放化療&單純手術(shù)：組織學(xué)亞組總生存率16.新輔助化療&單純手術(shù)：總生存率17.新輔助化療&單純手術(shù)：組織學(xué)亞組總生存率18.新輔助放化療&新輔助化療:總生存率19.mortalityaftersurgeryinCRTSgroupwassimilartothatinSgroup.ORwas1.31(0.88-1.94,P=0.185)complicationsaftersurgeryinCRTSgroupwassimilartothatinSgroup.ORwas0.99(0.81-1.23,P=0.954)patientstreatedwithCRTShadfewerlocal-regionalcancerrecurrencesthanthosetreatedwithS,ORwas0.62(0.45-0.86,P=0.003))forlocal-regionalcancerrecurrencepatientstreatedwithCRTShadsimilardistantcancerrecurrencethanthosetreatedwithS.ORwas1.03(0.73-1.45,P=0.876)fordistantcancerrecurrencepatientstreatedwithCRTShadahigherrateofR0resectionthanthosetreatedwithS(Table2).ORwas2.50(1.90-3.30,P<0.001)forrateofR0resectionPrognosticindicatorsNo.ofstudiesTestsofHomogeneityPooledestimate(95%CI)PvalueI2(%)PvaluePostoperativemortality120.00%0.7261.28(0.85,1.92)0.240Postoperativecomplications120.00%0.6890.99(0.81,1.23)0.954Local-regionalcancerrecurrence70.00%0.4230.62(0.45,0.86)0.003Distantcancerrecurrence636.20%0.1651.03(0.73,1.45)0.876RateofR0resection535.50%0.1852.50(1.90,3.30)0.00020.小結(jié)與單純手術(shù)相比，食管癌新輔助放化療，能夠提高生存率亞組分析結(jié)果：不同組織學(xué)類型的食管癌新輔助放化療后的生存獲益相似不同組織學(xué)類型的食管癌新輔助化療后的生存獲益有差異：鱗癌組無統(tǒng)計學(xué)意義，腺癌組有統(tǒng)計學(xué)意義與新輔助化療相比，新輔助放化療有獲益趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異〔僅有兩篇隨機(jī)對照研究，說服力不強(qiáng)〕早期〔T1N0M0〕放化療VS手術(shù)值得研究21.不可手術(shù)食管癌放化綜合治療

22.129例,鱗癌85%T1-3N0-1M0/KPS>505-Fu1g/m2,

d1-4x4DDP75mg/m2,d1x4同步放療50Gy/25次/5周單純放療64Gy/32次/6.4周Herskovic,NEJM,1992,326:1593-1598放化療vs.放療－RTOG850123.RTOG8501-總生存CoooperJS.JAMA,1999,281:1623-1627百分率24.百分率RTOG8501-失敗模式CooperJS.JAMA,1999,281:1623-162725.RTOG8501-治療毒性CooperJS.JAMA,1999,281:1623-1627器官單純放療放化療3級4級3級4級食管82101肺0010心臟3000造血002126.236例食管癌T1-4N0-1M0鱗癌88.8%5-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cycles50.4Gy/28次/5.6周64.8Gy/36次/7.2周

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-11745-Fu1g/m2,d1-4x4cyclesDDP75mg/m2,d1x4cyclesRTOG8501遺留的問題50.4Gyvs.64.8Gy

INT0123〔RTOG9405〕27.INT0123–病例資料組別年齡性別KPS病理類型長度（cm）分期歲男女60-80≥90鱗癌腺癌≤5>5T3-4N150.4Gyn=109647138466395145950481864.4Gyn=1096483265257921755545329

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117428.INT0123–生存

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117429.INT0123–局部復(fù)發(fā)

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117430.INT0123–治療毒性等級急性毒性后期毒性64.8Gy50.4Gy64.8Gy50.4GyI21919II21282822III50473224IV23281013V10210

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-117431.INT0123–死亡病例

MinskyBD.JCO,2002,20:1167-1174序號64.8Gy組死亡病例50.4Gy組死亡病例劑量(Gy)死亡原因劑量(Gy)死亡原因15.4心臟、泌尿50.4感染25.4心臟50.4感染39.0心臟、血液437.8呼吸作者評價：64.8Gy組死亡病例較多，但似乎并非高劑量放射的直接后果543.2血液、感染650.4感染750.4泌尿854.0感染961.2血液1064.8感染1164.8穿孔、胃腸32.化放綜合治療的Meta分析19個RCT，11個同時放化療，8個序貫放化療同時放化療死亡率顯著減少，其HR為0.73,絕對生存收益9%絕對局部復(fù)發(fā)率減少12%III/IV級毒副作用明顯增加序貫放化療未發(fā)現(xiàn)延長生存或提高局部控制率，但毒副作用明顯增加WongRCochraneDatabaseSystRev.200633.70歲以上食管癌同步放化療入組109例,放療+DDP為主的化療療效評價：CT+食道鏡結(jié)果：CCR57.8%；2-y生存率35.5%毒性：≥G323.8%(26/109)順應(yīng)性：化療減量者-30.3%,化療延后超過1周者41.3%,治療中斷者15.6%結(jié)論：可行??

TougeronD,BrJCancer.202134.小結(jié)序貫放化療毒性增加，生存無收益

不推薦同時放化療優(yōu)于單純放療，同時毒副作用明顯增加對于一般情況好，治療風(fēng)險病人理解的食管癌患者，推薦同時放化療35.

同步LCAFCRT

–進(jìn)展期SCC入組情況：111例隨機(jī)分為LCAFRT和LCAFCRT方案：放療41.4Gy/1.8Gy/23次+27Gy/1.5Gy/18次，2次/天；CRT：放療同上，4周期PF方案化療結(jié)果：中位生存時間分別為：23.9m和30.8m；5ys生存率分別為28%和40%。3/4級急性副反響發(fā)生率分別為25%和46%；CRT5級急性毒副反響發(fā)生率6%ZhaoKLetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.200536.入組患者37.全組患者5年生存曲線局部、區(qū)域失敗率：20.6%,17.6%WangD,LiB.R&O202138.II+III期和Iva期患者5年生存曲線Chi-square=0.180,p=0.671

39.生存率曲線比較河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李曼喬學(xué)英40.145例50Gy/25F+3-4周期化療GTV：〔CT和EUS〕CTV:GTV上下2cmGTV前后左右1cmPTV:CTV上下1cmCTV前后左右0.5cm不做淋巴結(jié)預(yù)防ButtonMRetal.redjournal.2021,73:818英國wales大學(xué)：回憶性分析中位生存：15月照射野內(nèi)失?。?5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔或合并局部復(fù)發(fā)〕：27例野外區(qū)域復(fù)發(fā)：3例對根治性化放療同步治療后首發(fā)失敗部位進(jìn)行分析，評價食管癌放療外放范圍以及復(fù)發(fā)的部位。結(jié)論：依據(jù)以上布野原那么，邊界外放是足夠的。需要重點處理GTV復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題。41.42.技術(shù)在不斷開展成熟…….技術(shù)不斷進(jìn)步43.功能影像技術(shù)44.Watchoutfor“Skip〞lesions!45.

FDG&FetnimPET/CT

引導(dǎo)的放療PTV59.4GyhGTV72.6Gy46.

IGRT-CBCT47.椎體標(biāo)志48.

KV成像在食管癌IGRT的應(yīng)用粘膜像充盈像49.OverallSurvivalYearsafterdiagnosisOverallSurvivalIMRT3DCRTp=0.009MedianFollow-upMedianSurvival5yearOSIMRT34.8months36months42.4%