醫(yī)院培訓(xùn)課件：《神經(jīng)源性膀胱》

神經(jīng)源性膀胱

內(nèi)容：膀胱的控尿的生理解剖概念、分類及評(píng)價(jià)處理策略膀胱生理解剖貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿

隨意啟動(dòng)

逼尿肌收縮

括約肌開放

協(xié)同能力正常的膀胱與尿道功能貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈排尿循環(huán)下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。參與的神經(jīng)：T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維，貯尿；S2-4:副交感神經(jīng)纖維，

排尿；S2-4:陰部神經(jīng)，控制外括約肌逼尿肌-括約肌：球囊和水龍頭的關(guān)系

逼尿?。▋?chǔ)水囊）括約肌（水龍頭）內(nèi)括約肌外括約肌括約肌逼尿?。▓D）膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌

Ach逼尿肌(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期神經(jīng)支配牽張感受器副交感神經(jīng)（s2-s3）感覺神經(jīng)軀體神經(jīng)（L5-S1）(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)排尿期神經(jīng)支配牽張感受器副交感神經(jīng)（s2-s3）感覺神經(jīng)交感神經(jīng)（L-2）軀體神經(jīng)（L5-S1）排尿過程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。神經(jīng)源性膀胱

概念、分類及評(píng)價(jià)神經(jīng)源性膀胱控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙。它可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留或失禁儲(chǔ)留混合。

神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤其多見于脊髓損傷患者。神經(jīng)源性膀胱的分型

1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩1234神經(jīng)源性膀胱的表現(xiàn)尿潴留尿失禁尿潴留＋尿失禁20膀胱功能障礙引起的問題（部分）尿失禁尿潴留逼尿肌亢奮內(nèi)括約肌松弛（尿道括約?。┌螂追磸?fù)高壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡膀胱持續(xù)低壓膀胱喪失或部分喪失儲(chǔ)尿功能逼尿肌無反射內(nèi)括約肌壓高（尿道括約肌）膀胱持續(xù)低壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡膀胱持續(xù)高壓膀胱容量過大，造成新的風(fēng)險(xiǎn)

負(fù)面影響－心理影響長(zhǎng)期刺激會(huì)陰/骶尾膀胱功能障礙的處理策略？評(píng)定詢問病史1、

排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙。如失禁的

頻次、發(fā)生的時(shí)間、失禁量、尿液有無渾濁、

異味、絮狀物等。2、是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史或用藥史如抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、α受

體阻滯藥等。3、有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或

喪失。4、飲水和排尿習(xí)慣。體格檢查生命體征（發(fā)熱、神經(jīng)過反射、痙攣加重）腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充

盈情況。其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、

肌張力等。每次排尿量及24小時(shí)總出量，患者上肢功能

和心理狀態(tài)，目前排尿方式。會(huì)陰部檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、

會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、

藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等。器械檢查（一）簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法：簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法可以評(píng)估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前，公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高，但如果排尿時(shí)間延長(zhǎng)，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能。安全容量：膀胱內(nèi)不超過安全壓力時(shí)的最大容量27異常表現(xiàn)28上尿路尿液輸送的流體力學(xué)上尿路尿液輸送力=壓力1（腎小球?yàn)V過壓）

+壓力2（輸尿管收縮力）+壓力3（高度差）

=40cmH2O40cmH2O被視為上尿路生理情況下的向下最大排尿壓力30安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常

32儲(chǔ)尿期膀胱壓低于安全壓

膀胱能保持適當(dāng)容量

膀胱貯尿在無損害性階段

膀胱處于安全狀態(tài)

不會(huì)發(fā)生上尿路損害

33貯尿期膀胱壓力高于40cmH2O

膀胱容量安全空間縮小

膀胱貯尿在損害性階段，若時(shí)間越長(zhǎng)膀胱安全性越差

上尿路損害將越重越早

簡(jiǎn)易膀胱容量測(cè)定測(cè)殘余尿初始膀胱反射安全容量、壓力最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗記錄內(nèi)容初始血壓的記錄3個(gè)感覺的記錄：充盈感、尿意感、不能控制的感覺感覺變化時(shí)的壓力和容量的記錄漏尿時(shí)的壓力、容量、血壓放尿時(shí)的記錄扳機(jī)點(diǎn)壓力的記錄注意事項(xiàng)灌注的速度不宜過快，容量500ml為宜，

不能過度充盈嚴(yán)重感染時(shí)不做測(cè)壓前的超聲準(zhǔn)備，有無結(jié)石，尿路不通，

個(gè)別病人預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染可能引起的并發(fā)癥：發(fā)熱、出血、感染簽知情同意書簡(jiǎn)易膀胱容量與壓力測(cè)定方法的缺陷無法精確記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測(cè)量精度粗糙操作麻煩器械檢查（二）

尿流動(dòng)力學(xué)檢查：尿流動(dòng)力學(xué)檢查能客

觀地反映逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌各

自的功能狀態(tài)及其在儲(chǔ)尿、排尿過程中

的相互作用。尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)試有助于準(zhǔn)

確診斷及治療膀胱功能障礙。新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練儀器械檢查（三）測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿

液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超

過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿

量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排

出。測(cè)定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法

和B超法。器械檢查（四）膀胱掃描儀

PBSV3.1是與歐洲公司合作開發(fā)、利用現(xiàn)代聲電技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等先進(jìn)的醫(yī)療儀器。設(shè)備由主機(jī)和探頭組成，通過探頭對(duì)病人膀胱位置的非侵入性掃描，迅速完成膀胱區(qū)域的檢測(cè)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的膀胱尿液量的測(cè)定。膀胱掃描儀控制面板膀胱掃描儀的臨床應(yīng)用常規(guī)進(jìn)行飲水計(jì)劃間歇性導(dǎo)尿前，膀胱掃描儀測(cè)定膀胱內(nèi)尿量根據(jù)測(cè)得尿量值判斷導(dǎo)尿時(shí)機(jī)神經(jīng)源性膀胱處理原則3.2.2按Madersbacher分類的處理策略和流程（圖4）目標(biāo)

保護(hù)腎功能

=維系病人的生命–排空膀胱–避免感染

提高病人的生活質(zhì)量和尊嚴(yán)–無尿失禁–用簡(jiǎn)單的方法排空膀胱

使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3～4h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。49核心措施明確膀胱容量壓力關(guān)系確定儲(chǔ)尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的處理方案。總的原則是：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少

膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。51

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的分型

對(duì)單個(gè)病人來說

是個(gè)體化的、特殊的處理的流程急性期處理恢復(fù)期處理急性期——留置導(dǎo)尿最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預(yù)后

留置導(dǎo)尿需要恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管護(hù)理54留置導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意

保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。個(gè)體化：在患者積極參與下根據(jù)尿意和膀胱的

充盈度決定放尿時(shí)間。

SCI休克期膀胱有壓力，但壓力不高首選留置導(dǎo)尿，不夾閉，保持管道閉合狀態(tài)不引起易感染飲水量2L/日~2.5L/日2~4周后間導(dǎo)注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加

尿道感染導(dǎo)尿管扭曲阻塞等異常情況造成逆流致感染尿道損傷尿道皮膚瘺尿道狹窄長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可使膀胱壁收縮機(jī)能下降膀胱功能性萎縮及容量減少自尊心降低,運(yùn)動(dòng)減少拔掉導(dǎo)尿管后因長(zhǎng)期沒有適應(yīng)性而致再貯尿高壓力低容量感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞、尿路結(jié)石膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎體位性腎返流導(dǎo)致腎積水和衰竭患者抑郁、孤獨(dú)、自尊心降低運(yùn)動(dòng)減少關(guān)閉造瘺口后因長(zhǎng)期沒有適應(yīng)性致再貯尿高壓力低容量

60怎么辦？

61江蘇天瑞康復(fù)

建立間歇導(dǎo)尿習(xí)慣，建立貯尿排尿反射！62恢復(fù)期處理拔除導(dǎo)尿管評(píng)估逼尿肌和括約肌功能膀胱再訓(xùn)練間歇性導(dǎo)尿神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑間歇性導(dǎo)尿

治療的首選IC間歇導(dǎo)尿的歷史Guttmann

間歇性導(dǎo)尿IntermittentCatheterizationIC,20世紀(jì)40年代Lapides

清潔導(dǎo)尿CleanIntermittentCatheterizationCI）1971使膀胱定時(shí)排空預(yù)防過度充盈減少并發(fā)癥感染率降低使病人得到良好的生活質(zhì)量67間歇導(dǎo)尿的目的適合間歇性導(dǎo)尿的病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力

或通過藥物、手術(shù)等方法能夠

創(chuàng)造這些條件的病人。68間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕禁忌癥不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。尿道解剖異常，如尿道狹窄、梗阻和膀胱頸梗阻?？梢傻耐耆虿糠帜虻罁p傷和尿道腫瘤。膀胱容量小于200ml。尿路感染。嚴(yán)重的尿失禁。每天攝入大量液體無法控制者。經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。下列情況需慎用：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝

有尿道支架或人工假體。間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔(dān)心反復(fù)插：感染痛苦水腫出血實(shí)施難：護(hù)士家屬患者實(shí)踐證明

痛苦少，感染少。自動(dòng)排尿快，易接受。早期出院，生活質(zhì)量提高。

選擇哪種導(dǎo)尿管？女性尿道73選擇哪種導(dǎo)尿管？男性尿道74間歇導(dǎo)尿管76間歇導(dǎo)尿管77親水性尿管導(dǎo)尿簡(jiǎn)圖具備管壁全身均勻潤(rùn)滑層更加潤(rùn)滑、穩(wěn)定導(dǎo)管潤(rùn)滑，最優(yōu)的插管過程病人更加安全最優(yōu)潤(rùn)滑效果，在導(dǎo)管與尿道粘膜簡(jiǎn)單的插管過程最舒適的病人使用感受減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥與secondarystenosis減少尿路系統(tǒng)細(xì)菌危險(xiǎn)與尿路感染可能普通導(dǎo)尿管的摩擦率涂有石蠟油或GEL導(dǎo)尿管的摩擦率有親水涂層導(dǎo)尿管的摩擦率79飲水計(jì)劃：1、每日液體攝入量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。2、早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)適當(dāng)飲水200ml，或每小時(shí)125ml，每日15002000ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，不飲水。間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃80間歇性導(dǎo)尿頻次開始時(shí)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4-5次。每次導(dǎo)尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復(fù)后，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時(shí)，每天導(dǎo)尿3次殘余尿量100ml~200ml時(shí)，可每日導(dǎo)尿1-2次殘余尿量80ml~100ml時(shí)，可隔天導(dǎo)尿1次ThomasGlott,MDIncidenceofurinarytractinfectionswhenusingintermittentcathetersdependsoncontrollingthecatheterizationvolume

間歇導(dǎo)尿的尿路感染發(fā)生率取決于單次導(dǎo)尿量Page81Bakkeetal,1997Meancatheterisationvolumes<400mL

isassociatedwithfewerUTIs(p=0.009)(Bakkeetal)平均單次導(dǎo)尿量<400mL與低尿路感染率有相關(guān)性（P=0.009）RECOMMENDATION推薦Intermittentcatherisationsshouldbedone≥4timesadayensuringthatthemeancatheterisationvolumedoesnotexceed400mL.間歇導(dǎo)尿應(yīng)每日≥4次保證平均單次導(dǎo)尿量不超過400mlmLp=0.009注意事項(xiàng)插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，尤其是男性患者。如遇下列情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)處理：出現(xiàn)血尿；尿

管插入或拔出失??；插入尿管時(shí)出現(xiàn)痛苦加重

并難以忍受。專用的排尿記錄表。膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的

阻力是間歇性導(dǎo)尿的前提。藥物治療作用于膀胱的藥物分類一、增加膀胱收縮的藥物二、減少出口阻力的藥物三、抑制膀胱收縮的藥物四、增加出口阻力的藥物五、減少膀胱感覺傳入的藥物一、增加膀胱收縮的藥物1、氨基甲酰甲基膽堿：相對(duì)選擇性的作用于膀胱和腸道，對(duì)心血管作用甚微，且耐膽堿酯酶水解。

Sig：50mg，po，4/d

膽堿能制劑排尿前30min皮下注射5-10mg二、減少出口阻力的藥物（一）、a受體拮抗劑

1、酚芐明：強(qiáng)的的a受體阻滯劑，兼有抗組胺和抗5-羥色胺作用。能顯著降低尿道平滑肌壓力。

Sig：10mg，po，Qd

2、哌唑嗪：選擇性突觸后a1受體拮抗劑。

Sig：2-3mg，po，Qd

3、特拉唑嗪：目前最新的具有高選擇性的突觸后a1受體阻斷劑，口服吸收良好，生物活性達(dá)24h。

Sig：2-8mg，po，Qn

（二）抑制外括約肌痙攣巴氯芬：為γ氨基丁酸的衍生物，可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單突觸和多突觸反射，有效緩解外括約肌痙攣，降低殘余尿。

Sig：10mg，po，tid三、抑制膀胱收縮的藥物（一）抗膽堿能制劑1、阿托品：能完全阻斷M受體的傳導(dǎo)，抑制逼尿肌收縮，增加膀胱容量，僅能起到部分抑制作用。2、溴丙胺太林（普魯本辛）：是臨床上最常用的抗下泌尿道M受體制劑，副作用少。Sig：15-30mg，po，tid（二）β2腎上腺素能制劑特布他林（β2受體興奮劑）：能抑制膀胱體平滑肌收縮，增加膀胱容量。Sig：5mg，po，tid（三）平滑肌松弛劑羥丁寧（奧昔布寧）：抗膽堿、解痙及局麻作用，可直接松弛平滑肌。Sig：5mg，po，tid（四）鈣拮抗劑1、硝苯地平：干擾神經(jīng)肌肉接頭的興奮-收縮偶聯(lián)，減少鈣內(nèi)流，從而抑制平滑肌收縮。Sig：10mg，po，Tid2、特羅地林Sig：25mg，po，Bid四、增加出口阻力的藥物（一）α-腎上腺素能制劑麻黃堿：能促進(jìn)交感神經(jīng)纖維末梢釋放NE,兼有興奮α和β受體的作用，主要提高尿道壓力。Sig：25mg，po，tid（二）β-腎上腺素能拮抗劑普萘洛爾（心得安）：能對(duì)抗尿道β2受體的抑制作用，使α受體的興奮作用增強(qiáng)，能增加尿道壓力。Sig：10mg，po，Tid五、減少膀胱感覺傳入的藥物減少或阻斷膀胱的感覺神經(jīng)傳入，是治療痙攣性膀胱的理想方法。辣椒辣素：能阻斷C纖維的傳導(dǎo)和神經(jīng)肽的釋放。常見并發(fā)癥及處理脊髓損傷后第一關(guān)注膀胱的壓力:充盈時(shí)的、排空時(shí)的膀胱的規(guī)律性第一天就介入沒有感染+沒有漏尿≠安全排空和儲(chǔ)尿同等重要脊髓損傷泌尿系感染的處理菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用

間歇導(dǎo)尿患者無癥狀者一般不需處理膿尿約96%伴隨感染癥狀SCI患者因膀胱感覺消失，常表現(xiàn)為尿混濁、

異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴

留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙處理措施休息多飲水,至少3000ml以上觀察體溫，做好物理降溫留置尿管持續(xù)引流，待體溫正常后拔管處理措施膀胱沖洗尿液有渾濁、絮狀物、結(jié)石封閉式：通過輸液式膀胱沖洗器點(diǎn)滴生理

鹽水灌注膀胱，沖洗量500~1000ml開放式：用注射器每次抽吸50ml－100ml

生理鹽水，反復(fù)沖洗20次在沖洗前后做好尿液樣本留取遵照醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，觀察療效上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能，攝腹部平

片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必

要時(shí)行腎盂造影。

自主神經(jīng)異常反射（AD）

--臨床表現(xiàn)

血壓急升、敲擊陣發(fā)