針刺治療急性腰扭取穴方法的mea-分析

針刺治療急性腰扭取穴方法的mea-分析

急性腰痛（acuturmo逆轉(zhuǎn)）是指腰部肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織因運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的變形、損傷和腰痛。它可能會(huì)導(dǎo)致腰痛和肌肉損傷，也可能會(huì)導(dǎo)致知節(jié)小關(guān)節(jié)的位置或關(guān)節(jié)囊的嵌頓，導(dǎo)致腰痛和活動(dòng)受限。多發(fā)生在腰骶部或骶髂部。若治療不當(dāng)或拖延治療,易造成慢性腰痛。該病多發(fā)生在中年,以女性多見(jiàn),約為男性的3倍。急性腰扭傷是骨傷科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病,占臨床腰痛的12%以上,占骨傷科門診量的10%。傳統(tǒng)的急性肌扭傷治療觀念認(rèn)為本病在急性期治療原則Rest、Ice、Compression(制動(dòng)休息、冰敷、加壓包扎)以減輕疼痛和腫脹或加用抗炎藥,3天之后酌情考慮康復(fù)和適量運(yùn)動(dòng),但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)且程度不徹底。針灸治療急性肌扭傷取得了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),針灸病譜研究顯示:針灸治療急性腰扭傷臨床報(bào)道頻次高,在損傷、中毒針灸病譜中居于首位。針刺治療急性腰扭傷的作用機(jī)理可能是:一方面,針刺可激活脊髓上位中樞,發(fā)生某種整合作用,使痛覺(jué)沖動(dòng)受到抑制從而產(chǎn)生疼痛的持續(xù)緩解;另一方面,針刺可增加血液中促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素以及腦內(nèi)內(nèi)啡肽含量而減輕疼痛;另外針刺還可以解痙和改善局部微循環(huán)。常用的方法有針刺、拔罐、刺絡(luò)、電針、耳針等。所選腧穴一部分為針刺局部或臨近腧穴,另一類為針刺遠(yuǎn)端穴位。究其兩種取穴的治療效果尚未見(jiàn)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道,因此基于現(xiàn)有的RCT試驗(yàn),對(duì)不同取穴治療的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),意在通過(guò)總結(jié)篩選出最佳針刺治療方案,提供有益的臨床證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1病例來(lái)源及干預(yù)措施①研究類型:針刺治療急性腰扭傷的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),且不受語(yǔ)種限制,無(wú)論是否使用盲法;②研究對(duì)象:臨床確診為“急性腰扭傷”的患者,不論年齡、性別、病程和病例來(lái)源;③干預(yù)措施:兩組均為單純針刺治療,治療組取遠(yuǎn)端腧穴,對(duì)照組取局部或臨近腧穴。④結(jié)局指標(biāo):臨床癥狀改善的治愈率,參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1.1.2急性腰扭轉(zhuǎn)之治療①急性腰扭傷伴隨其他疾病的針灸治療研究;②急性腰扭傷后韌帶完全撕裂或骨折的患者;③干預(yù)措施除針刺外包含艾灸、拔罐等其它治療;④重復(fù)的臨床試驗(yàn)。1.2搜索策略1.2.1文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫(kù)的定義PUBMED(1979—2008)、Cohrance圖書館2008年第2期。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM,1979—2008),中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI,1979—2008年),不能獲取的文獻(xiàn)通過(guò)天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館手工檢索獲得。檢索日期均截至到2008年5月31日。1.2.2搜索公式“急性腰扭傷(acutelumbarsprain)”AND“針灸(acupuncture)、針刺”。1.3納入研究的程序兩位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文,以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn),對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過(guò)討論或由第3位研究者決定其是否納入。兩位研究者對(duì)納入的研究進(jìn)行獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取,提取的資料包括研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施及方法、測(cè)量指標(biāo)、結(jié)果、方法學(xué)內(nèi)容如隱蔽分組和盲法等,由第3位評(píng)價(jià)員核對(duì)數(shù)據(jù)的一致性如果所需資料不全,盡可能與原作者聯(lián)系獲得。1.4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的使用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0版推薦的簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)RCT的質(zhì)量:①隨機(jī)方法是否正確;②是否隱蔽分組;③盲法的使用情況;④失訪或退出描述情況,有無(wú)采用意向性(ITT)分析,以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中,如所有標(biāo)準(zhǔn)均為“充分”,則發(fā)生各種偏倚的可能性很小;如其中一條為不清楚,則有發(fā)生相應(yīng)偏倚的中等度可能性;如其中一條為“不充分”或“未采用”,則有發(fā)生相應(yīng)偏倚的高度可能性。1.5數(shù)據(jù)處理分析納入研究有足夠相似性時(shí),采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.8進(jìn)行Meta分析。對(duì)結(jié)果測(cè)量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用權(quán)重均數(shù)差(Weightmeandifference,WMD)、分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(ReIiativerisk,RR),及其95%CI表示療效效應(yīng)量。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)發(fā)表類型按檢索策略和資料收集方法,共檢出英文文獻(xiàn)18篇,無(wú)相符英文文獻(xiàn);共檢出中文文獻(xiàn)821篇,學(xué)位論文1篇,會(huì)議論文30篇,其中隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)60篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要、全文后,符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)5篇。均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn),故存在語(yǔ)種偏倚性,發(fā)表時(shí)間為1997—2003年,見(jiàn)表1。2.1.1針刺不良反應(yīng)及依從性研究對(duì)象:各研究納入患者數(shù)從80～600例不等,共計(jì)1076例。①診斷標(biāo)準(zhǔn):5項(xiàng)研究均未描述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅描述為臨床確診病例。②結(jié)局指標(biāo):5項(xiàng)研究均報(bào)道了臨床治愈率,經(jīng)閱讀后符合標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組使用針刺遠(yuǎn)端腧穴;試驗(yàn)組使用針刺局部或鄰近腧穴。④5篇文獻(xiàn)均未見(jiàn)針刺不良反應(yīng)報(bào)道,均未提及患者依從性情況。納入特征見(jiàn)表1。2.1.2采取的依從性研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低,各納入研究的方法學(xué)質(zhì)量均存在缺陷,均未提到采取具體措施保證依從性。5項(xiàng)研究均提及隨機(jī)字樣,未報(bào)道兩組間基線情況,納入研究均未提及盲法使用、分配隱藏及退出失訪描述。納入研究的質(zhì)量評(píng)估詳見(jiàn)表2。2.2插裝式針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰損傷的一般臨床效果分析針灸治療本病療效顯著且奇效快,故本評(píng)價(jià)研究?jī)H對(duì)一次治愈率進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果如下:異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.00001,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量RR=2.42,95%CI(1.17,4.99),Z=2.38,P=0.02,針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰扭傷的一次治愈率優(yōu)于局部常規(guī)取穴,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存在異質(zhì)性的原因可能為其中的一項(xiàng)可疑研究,故把它先剔除,再進(jìn)行分析。排除樣本量600的一項(xiàng)研究,Meta分析結(jié)果如下:異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.06,故采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量RR=1.81,95%CI(1.49,2.19),Z=6.07,P<0.00001,針刺遠(yuǎn)端穴位治療急性腰扭傷的一次治愈率優(yōu)于局部常規(guī)取穴,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除大樣本研究后,結(jié)果同前。3討論3.1納入試驗(yàn)的基本量和偏倚性由于文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,所有研究雖均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),但隨機(jī)方法未予交待,部分研究樣本量較小,未使用分配隱藏和盲法,對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生較大影響。同時(shí)存在語(yǔ)種的偏倚性。納入試驗(yàn)均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量性偏倚的高度可能性。期待以后有的高質(zhì)量文獻(xiàn)基于規(guī)范化科研設(shè)計(jì),全面、系統(tǒng)、客觀地評(píng)價(jià)療效,以增強(qiáng)研究結(jié)論的可靠性。3.2性腰扭轉(zhuǎn)療效分析Meta分析結(jié)果提示:針刺遠(yuǎn)端腧穴治療急性腰扭傷的療效可能優(yōu)于局部常規(guī)取穴,且起效快,但納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低且數(shù)量有限,結(jié)論尚不確定,需高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。3.3針刺治療急性腰扭血藥濃度的療效方法應(yīng)注意使用的問(wèn)題所納入的針刺遠(yuǎn)端腧穴試驗(yàn)組均配合了即時(shí)的腰部活動(dòng)?；颊咴谠缙谝驌p傷、血腫、炎癥刺激疼痛懼怕活動(dòng),從而較長(zhǎng)時(shí)間保持制動(dòng)體位耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。針刺遠(yuǎn)端取穴即刻發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)和提高患部痛閾,患者自感疼痛減輕,敢于小幅度活動(dòng)。隨著針刺和活動(dòng)配合應(yīng)用,其本體感覺(jué)得以較快的恢復(fù),增加了患者活動(dòng)的信心,使其逐漸加大活動(dòng)的幅度和頻率,腰部的適度活動(dòng)也起到相應(yīng)的良性循環(huán)治療作用。本病及時(shí)選用針刺運(yùn)動(dòng)療法,可促其自身早期活動(dòng),繼而使肌組織得以較快修復(fù),改善了疼痛和功能障礙癥狀,同時(shí)縮短了恢復(fù)的時(shí)間,足見(jiàn)運(yùn)動(dòng)與針刺相結(jié)合治療此病協(xié)同作用的重要性。針刺治療急性腰扭傷選擇遠(yuǎn)端腧穴比近端腧穴可行的原因可能包括以下幾點(diǎn):首先,急性腰扭傷后,脈絡(luò)受阻,氣血運(yùn)行不暢,而局部取穴難達(dá)調(diào)氣行血之目的。其次,早期活動(dòng)有利于肌組織的愈合,防止愈合肌肉與相鄰組織間形成粘連。針刺遠(yuǎn)端腧穴往往在治療的同時(shí)即可以配合腰部的運(yùn)動(dòng),而局部取穴就有此限制。并且,針刺遠(yuǎn)端腧穴往往更易于被患者接受,因?yàn)榧毙匝蠡继幪弁?肌肉痙攣,再刺激局部,會(huì)增加患者的痛苦,若選擇遠(yuǎn)端穴位,可以邊運(yùn)針邊令患者緩慢活動(dòng)腰部,達(dá)到移神止痛的目的。希望在以后的此類臨床試驗(yàn)需要注意