流感診療方案

背景流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。背景2017年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比高于過(guò)去三年同期水平，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率已達(dá)往年高峰水平，流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升，暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期，流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，以上結(jié)果均提示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》和《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。2023年12月15日病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類(lèi)、豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類(lèi)和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。2023年12月15日病原學(xué)2023年12月15日

由于流感病毒的基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過(guò)程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。

根據(jù)其表面血凝素和神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同將甲型流感病毒分成許多亞型。到目前為止，甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)18個(gè)亞型血凝素（H1-18），11個(gè)亞型神經(jīng)氨酸酶（N1-11）。病原學(xué)目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。2023年12月15日流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群重癥病例的高危人群2023年12月15日流行病學(xué)——傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)1～3周。2023年12月15日流行病學(xué)——傳播途徑

流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。2023年12月15日流行病學(xué)——易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。2023年12月15日流行病學(xué)——重癥病例的高危人群

下列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；年齡≥65歲的老年人；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)2]；妊娠期婦女。2023年12月15日發(fā)病機(jī)制及病理

甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制及病理

病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。

重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。

合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。病理改變臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。2023年12月15日臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。2023年12月15日臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查2023年12月15日

肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。診斷重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。重癥與危重病例（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例呼吸衰竭；急性壞死性腦??；膿毒性休克；多臟器功能不全；出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。（二）其他類(lèi)型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可確診。基本原則對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：妊娠中晚期婦女。基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有器官功能障礙。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。治療治療對(duì)癥治療

高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。抗病毒治療抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。治療治療抗病毒治療抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。奧司他韋扎那米韋帕拉米韋離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。治療（一）疫苗接種

接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。（二）藥物預(yù)防

藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。（三）一般預(yù)防措施

保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙