護理管理制度(壓瘡)

護理管理制度（壓瘡）壓瘡是人體局部組織因長時間受壓和血液循環(huán)障礙，導致局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，進而出現(xiàn)皮膚和軟組織的潰爛和壞死。壓瘡可影響疾病的轉(zhuǎn)歸甚至威脅病人的生命。規(guī)范壓瘡管理流程及壓瘡報告、難免壓瘡申報等制度，實施二級護理管理和監(jiān)控，是有效預防和管理壓瘡的關(guān)鍵。為預防壓瘡及對已患和難免壓瘡進行有效管理，現(xiàn)制訂我院壓瘡管理制度，要求如下：一、壓瘡管理組織架構(gòu)（一）二級管理網(wǎng)絡構(gòu)成：護理部主任一護士長二級壓瘡管理構(gòu)架。一級管理：護理部負責對全院的壓瘡監(jiān)控、指導及管理。二級管理：護士長負責對所管轄科室的壓瘡監(jiān)控、指導及管理。（二）病區(qū)組織管理：護士長：負責對本科室壓瘡的監(jiān)控、指導及管理。責任護士：負責對所管病床壓瘡病人的監(jiān)控和管理，必要時報告護士長。二、壓瘡風險評估與報告制度（一）新入院病人，責任護士在本班內(nèi)填寫《壓瘡危險因素評估表》進行首次評估，以篩查高危人群進行重點預防。1、Braden總分6～23分，評分＞16分的，入院時評估一次，若病情發(fā)生變化時隨時評估。2、評分≤16分，提示輕度危險，責任護士每周至少一次動態(tài)評估，上報病房護士長并給予護理措施，根據(jù)病情變化作好護理記錄。3、評分≤12分，提示高度危險，根據(jù)病情變化隨時進行評估或填寫《難免壓瘡危險申報表》上報病房護士長及科護士長，告知家屬，作好護理措施及護理記錄。（二）轉(zhuǎn)入壓瘡高危病人、住院病人病情變化、手術(shù)病人手術(shù)時間超過4小時，責任護士填寫《壓瘡危險因素評估表》進行動態(tài)評分，上報護士長并給予護理措施，根據(jù)病情變化作好護理記錄。（三）院內(nèi)發(fā)生壓瘡或院外帶入壓瘡須立即報告護士長，與家屬溝通簽字，記錄在護理記錄中，科室填寫《壓瘡評估申報表》，并在24h內(nèi)（節(jié)假日除外）上報科護士長及時安排會診，核查后在《壓瘡評估報告表》上簽字確認。（四）患者轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室將《壓瘡評估報告表》隨病歷一同交至轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫?？剖抑g做好交接記錄并雙方簽字確認，與家屬溝通簽字，報告護士長，記錄在護理記錄中。（五）難免壓瘡的評估：1、雖經(jīng)精心護理，但因患者某些自身原因，如：重要臟器功能衰竭、昏迷、偏癱、高位截癱、骨折術(shù)后、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身的基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等其他條件。2、難免壓瘡申報條件：基本條件+其他條件2項及2項以上。3、難免壓瘡申報程序：責任護士填寫《難免壓瘡危險申報表》，告知患者家屬，護士長現(xiàn)場評估確認為難免壓瘡，對潛在護理問題提出注意事項并給予指導。對疑難及特殊病例，護士長制訂皮膚護理計劃并實施。（六）護士長每周1—2次到科室進行已患壓瘡及難免壓瘡患者床邊評估，提出護理措施及督促措施的落實。分析壓瘡發(fā)生原因、治療、護理、轉(zhuǎn)歸情況。（七）護士長每月填寫壓瘡統(tǒng)計上報表，將出院、轉(zhuǎn)科或死亡患者《難免壓瘡危險申報表》、《壓瘡評估報告表》及時交至護理部。

壓瘡危險因素評估表床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：入院日期：壓瘡發(fā)生危險因素評估表（Barden評分表）分值項目1分2分3分4分評估日期感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力臥床輪椅偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總評分注：15-18分：輕度危險；12-14分：中度危險；10-11分：高度危險；9分以下：極度危險評分≤18分，患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施；評分≤14分，每周評估一次難免壓瘡申報（Barden評分12分以下）：□是，□否預防措施：1、一般處理□：視病情定時變換體位+保持床單元清潔、干燥、平整+保持皮膚清潔干燥+嚴格交接班，詳細觀察記錄皮膚情況。2、二級處理□：一般處理+臥氣墊床或局部減壓措施。3、其它措施：使用說明：1、壓瘡易患人群包括：患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；老年人；肥胖者；身體衰弱、營養(yǎng)不佳者；水腫者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；發(fā)熱病人；使用鎮(zhèn)靜劑病人。2、評分≤18分應填寫《壓瘡危險因素評估表》，在相應欄內(nèi)填寫分值；評分12分以下應填寫《難免壓瘡申報與監(jiān)控記錄》，上報護理部。填表人簽字：填表日期：年月日護士長簽字：壓瘡報告與監(jiān)控記錄科室床號姓名性別年齡住院號診斷：壓瘡發(fā)生（或進院）日期：年月日時分壓瘡發(fā)生地點：□家庭□養(yǎng)老院□其他醫(yī)院□其他來源□院內(nèi)部位面積（cm×cm）分級創(chuàng)面情況部位面積（cm×cm）分級創(chuàng)面情況骶尾椎骨處髖部坐骨處脊柱股骨粗隆處肘部跟骨處膝部足踝處枕骨處肩胛骨處其它護理措施:□床頭掛警示牌□給予減壓用具(如氣墊床)□定時翻身,正確搬運病人□加強營養(yǎng)□保持床單元及衣物整潔和舒適□其它填報人簽名：填報日期：年月日護士長簽名：告知病情記錄：告知患者或家屬，患者屬于高危險容易患壓瘡者，并告知其相關(guān)注意事項?；颊呋蚣覍俸灻_認：時間：年月日時分中期監(jiān)控壓瘡轉(zhuǎn)歸：傷口大?。簜谇闆r：□紅腫□滲血滲液□潰瘍□化膿□壞死□惡臭□其他壓瘡管理組意見：□痊愈□好轉(zhuǎn)□無擴展□擴展簽名：時間壓瘡轉(zhuǎn)歸：傷口大?。簜谇闆r：□紅腫□滲血滲液□潰瘍□化膿□壞死□惡臭□其他壓瘡護理組意見：□痊愈□好轉(zhuǎn)□無擴展□擴展簽名：時間終期評估□痊愈□好轉(zhuǎn)□無擴展□擴展壓瘡大小:□出院□死亡□其它護士長審核簽名:時間:床號姓名性別年齡住院號診斷：Barden評分總分：分(請在適當?shù)姆种瞪洗颉?所有√數(shù)字相加即為Barden評分總分)感覺1.完全受限2.非常受限3.輕度受限4.未受損潮濕1.持續(xù)潮濕2.潮濕3.有時潮濕4.很少潮濕活動力1.限制臥床2.可以坐椅子3.偶爾行走4.經(jīng)常行走移動力1.完全無法移動2.嚴重受限3.輕度受限4.未受限營養(yǎng)1.非常差2.可能不足夠3.足夠4.非常好摩擦力和剪切力1.有問題2.有潛在問題3.無明顯問題干預措施:□床頭掛警示牌□給予減壓用具(如氣墊床)□定時翻身,正確搬運病人□加強營養(yǎng)□保持床單元及衣物整潔和舒適□其它告知病情記錄：告知患者或家屬，患者屬于高危險容易患壓瘡者，并告知其相關(guān)注意事項?；颊呋蚣覍俸灻_認：時間：年月日時分申報人:申報時間:護士長審核并簽名:申報審核:是否同意申報(□同意□不同意)護士長簽名:日期:監(jiān)控記錄中期評估:分壓瘡(□未發(fā)生□發(fā)生)□繼續(xù)監(jiān)控□停止監(jiān)控護士簽名:日期:中期評估:分壓瘡(□未發(fā)生□發(fā)生)□繼續(xù)監(jiān)控□停止監(jiān)控