醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

概要●醫(yī)療質(zhì)量的概念●醫(yī)療質(zhì)量的重要性●醫(yī)療質(zhì)量管理的方法●醫(yī)療質(zhì)量管理的措施●醫(yī)療風險管理

一、醫(yī)療質(zhì)量的概念

傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念是指醫(yī)療效勞的及時性、平安性和有效性，通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)標準，實施自我評價和控制所到達的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量強調(diào)三個問題及時性、平安性和有效性規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療標準自我評價和控制現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念

在現(xiàn)有醫(yī)學知識的根底上，醫(yī)療效勞提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強調(diào)三個問題強調(diào)病人的滿意醫(yī)療質(zhì)量具有可比性醫(yī)療質(zhì)量更加公開化現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別病人的滿意度

同樣的兩個醫(yī)院滿意度有有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。決定醫(yī)療質(zhì)量滿意度的因素醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費用醫(yī)療效勞的流程人文關(guān)愛醫(yī)療效勞的環(huán)境其它醫(yī)療效勞醫(yī)療質(zhì)量根本要素醫(yī)院編制規(guī)模一般而言醫(yī)院規(guī)模越大質(zhì)量越高人員結(jié)構(gòu)包括人員學歷、梯次、知名度等人員素質(zhì)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標準的貫徹執(zhí)行情況物資供給、藥品、器材設(shè)備的完好和先進程度思想作風和醫(yī)德醫(yī)風教育醫(yī)院文化醫(yī)院地理位置、城鄉(xiāng)區(qū)別，大、中小城市區(qū)別，主管部門區(qū)別，交通情況醫(yī)院綠化環(huán)境醫(yī)院建筑合理程度效勞態(tài)度，為病人的效勞意識強弱醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理醫(yī)療質(zhì)量其他要素醫(yī)院管理醫(yī)院公關(guān)市場預測醫(yī)療價格二、醫(yī)療質(zhì)量的重要性醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和開展的根本提升醫(yī)院整體實力的需要打造醫(yī)院品牌的需要醫(yī)療質(zhì)量成為病人選擇醫(yī)院的重要因素醫(yī)療質(zhì)量也成為醫(yī)保中心、商保中心、新農(nóng)合等社會保障機構(gòu)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的重要因素老百姓看病最關(guān)心哪幾個問題醫(yī)療技術(shù)53.1%便捷度41.6%效勞態(tài)度29%就診環(huán)境17.8%醫(yī)療效勞由賣方市場轉(zhuǎn)為買方市場醫(yī)療機構(gòu)花大力氣提高醫(yī)療質(zhì)量想方設(shè)法降低醫(yī)療本錢以質(zhì)量和合理價格抓住醫(yī)療市場以質(zhì)量打造品牌防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生當前形勢所需醫(yī)療投訴的分類%

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方法定義目的原那么全面質(zhì)量管理臨床路徑

醫(yī)療質(zhì)量管理定義

為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療效勞、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動目的提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療平安增進效益績效原那么戰(zhàn)略優(yōu)先全面系統(tǒng)全過程管理全員參與持續(xù)改進適合醫(yī)學特點全面質(zhì)量管理

TOTALQUALITYMANAGEMENT

(TQM)是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員〔包括管理者、醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤效勞人員等〕的共同努力，利用各種方法持續(xù)地改進醫(yī)療效勞的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿足病人的要求。全面質(zhì)量管理的特點全面〔三全〕全員全部門全過程〔事前、事中、事后〕質(zhì)量滿足病人的需要管理建立一種可持續(xù)改進的體系全面質(zhì)量管理的原理持續(xù)質(zhì)量改進〔靈魂和核心〕關(guān)注系統(tǒng)與過程以事實為依據(jù)推動全面持續(xù)的質(zhì)量改進建立一個主動、熱情、積極的全員參與工作的質(zhì)量管理氣氛主動了解病人的需要，滿足病人的需要努力超越病人的期望值全面質(zhì)量管理的需要現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和開展的需要現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要醫(yī)療市場競爭的需要?？平ㄔO(shè)、人才競爭的需要PDCA循環(huán)實施Do處理Action計劃Plan檢查CheckPDCA循環(huán)〔戴明環(huán)〕我們要實施一項質(zhì)控首先就要制定一項詳細的方案，然后根據(jù)方案進行實施，在實施過程中不斷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應的處理，最后對方案進行修改。照此反復進行。PDCA循環(huán)〔戴明環(huán)〕所謂管理就是PDCA循環(huán)只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì)PDCA循環(huán)能適合一切工作PDCA循環(huán)就是想、干、查、改

四個字與四個階段PDCA循環(huán)的特點循環(huán)往復大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進不斷循環(huán)，不斷提高PDCA循環(huán)原有水平改進新目標再改進再新目標不斷改進PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA循環(huán)螺旋式上升——我們所追求的管理理念醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)醫(yī)院環(huán)境掛號診查收費、檢查、治療、取藥后勤效勞醫(yī)院飯菜質(zhì)量強調(diào)對全過程進行管理

〔事前——開始——結(jié)束〕準入制度儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、技術(shù)環(huán)節(jié)監(jiān)控規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑■終末質(zhì)控病案質(zhì)控、績效分析

專門的行政部門常抓不懈要求成立專門的質(zhì)量管理部門。如質(zhì)控科、院感科，要有專職的管理人員。各業(yè)務(wù)部門要有專門的質(zhì)量管理人員。全員要形成或者營造積極主動的質(zhì)量改進氣氛。臨床路徑〔CP〕

CLINICALPATHWAY由醫(yī)院各種有背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個病人的差異，以防止下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療本錢，提高醫(yī)療質(zhì)量。為什么要實施臨床路徑醫(yī)療費用居高不下藥品使用有待標準平均住院日得不到有效控制醫(yī)療保險付費制度的變化醫(yī)院相互競爭的需求★向?qū)嵤﹩尾》N費用管理過渡臨床路徑的起源60年代初各國醫(yī)療費突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。美國60年代人均醫(yī)療費80美元，80年代末到達1710美元，增長了21倍。1971年美國政府提出個案管理概念。1990年，美國的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以護理部為中心，制訂護理流程以代替原先的護理方案。被證實這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可到達預期的治療效果。此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷開展。1995年，臺灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費用明顯減少。臨床路徑的初衷為實現(xiàn)醫(yī)療保險預付制度這一預期目標而采取的一種保證措施或者手段，而事實上隨著臨床路徑的應用擴展，其目的已經(jīng)遠遠超過當初的目的與用途，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者的有效工具和疾病診療標準及評估標準。臨床路徑的特點完整性：全員參與決定、效勞、互動時效性：特定的時間段入院——出院合作性：多科協(xié)做個案經(jīng)理人：即協(xié)調(diào)人通常是護士長:負責協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評估病人的治療進展，分析病人資料的變異。臨床路徑的構(gòu)件范疇：〔指路徑的范圍和時間〕住院者、完整過程、特殊情況、護理格式：〔流程圖〕時間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系各科室的行為：咨詢、評估、診斷、治療、護理、教育問題/結(jié)果〔預先列出可能發(fā)生的問題〕文件記錄：臨床路徑的開展步驟祥細的方案和路徑的選擇專家指導小組討論、選擇設(shè)定臨床路徑的目標對員工的培訓和教育實施前半年即培訓全力推行臨床路徑模式建立差異記錄與分析系統(tǒng)及時對臨床路徑進行修改使路徑盡可能趨于合理和完整臨床路徑需要各級領(lǐng)導支持臨床路徑的開展與事實并非一蹴可及，而是需要院領(lǐng)導對臨床路徑及方式與實施步驟充分了解并大力支持。臨床路徑涉及到多個科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導的全力支持。方案與路徑的選擇通常選擇病例較多或者本錢較高的疾病或手術(shù)，尤其是診斷或者處置不會導致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對治療過程影響不大的疾病或手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)TURPLC不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對診療過程影響較大，那么不適合建立臨床路徑。充血性心衰肝硬化是代償期實施臨床路徑的團隊組成

〔多元性〕決策者：領(lǐng)導執(zhí)行者：醫(yī)生護士輔助科室人員〔檢驗、影像等〕藥師協(xié)助者：營養(yǎng)師、炊事員等臨床路徑的建立首先對現(xiàn)有流程進行評估，了解導致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照制作流程標準完善流程標準確定每天要完成的診療與護理行為，制定合理的最短住院日制定文書格式

臨床路徑記錄表

變異記錄表

病患教育手冊臨床路徑文書格式的制作要求以時間段作為設(shè)計根底防止重復記錄以勾選為主〔表格病歷〕確保必要資料的填入預留空格，增加其他醫(yī)囑欄目，以補充路徑外的醫(yī)囑，不至于跳出路徑。醫(yī)護記錄同頁臨床路徑文書格式的種類臨床路徑記錄表以時間、任務(wù)格式排列，要重點突出變異記錄表病患教育手冊

使病人了解住院期間每一天將要發(fā)生的事情，使其認知其醫(yī)療過程，增加與醫(yī)護人員的合作

臨床路徑過程中的變異病人的變異：并發(fā)癥、治療無效醫(yī)護人員的變異：醫(yī)囑開錯、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤系統(tǒng)的變異：設(shè)備缺乏或故障院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開路徑出院變異：出院后無人照料、欠費當變異發(fā)生時，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。這些變異可以影響預期住院日、費用、及療效。臨床路徑的實施臨床路徑的實施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結(jié)果，那么作必要的修正。如果差異影響整個路徑的結(jié)果且不可被修正，那么應對整個路徑重新制定。臨床路徑的修正

臨床路徑不是一成不變的，領(lǐng)導小組可以根據(jù)變異的分析報告定期對臨床路徑進行修正。臨床路徑作為新的管理模式的特點醫(yī)療效勞樣式的轉(zhuǎn)變分部門效勞轉(zhuǎn)為多部門合作效勞團隊效勞模式的形成無縫隙過程具有實際操作性的診療標準嚴格執(zhí)行標準，法規(guī)性引入病人參與機制知情同意配合治療臨床路徑的優(yōu)點控制費用、降低本錢、提高醫(yī)療質(zhì)量提供診療過程的全貌加強科室、醫(yī)護、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)增進醫(yī)學繼續(xù)教育可在不同部門之間或醫(yī)院之間進行比較臨床路徑實施前后結(jié)果比較

〔北京協(xié)和醫(yī)院〕臨床路徑實施前后結(jié)果比較

〔北京協(xié)和醫(yī)院〕腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平均住院日由9.6天下降為6.6天，降幅為31.96%。住院費用下降了1034.88元，降幅16.59%。開放膽囊切除術(shù)：平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅為28.46%。住院花費降低了7217.41元，下降幅度為50.88%。陰道分娩平均住院日縮短了1.9天，降幅24.68%。住院花費下降了36.4%。陜西省以前公布的八個單病種子宮肌瘤剖宮產(chǎn)結(jié)石性膽囊炎白內(nèi)障腦梗死動脈硬化性心臟病非胰島素依賴型糖尿病小兒支氣管肺炎已經(jīng)公布的單病種內(nèi)容出院病人數(shù)平均住院日〔天〕平均住院費用〔元〕平均藥品費用〔元〕醫(yī)療綜合指標公布的內(nèi)容〔22項〕序號醫(yī)院名稱醫(yī)院等級床位總數(shù)門診診療人次平均日門診人次出院人次平均月出院人次手術(shù)臺次病床使用率〔%〕病床周轉(zhuǎn)次數(shù)醫(yī)療綜合指標公布的內(nèi)容〔22項〕平均住院日〔天〕入出院診斷符合率〔%〕治療有效率〔%〕無菌手術(shù)甲級愈合率〔%〕平均每診療人次醫(yī)療費〔元〕平均每診療人次藥品費〔元〕平均每診療人次檢查費〔元〕平均每一出院者醫(yī)療費〔元〕平均每一出院者藥品費〔元〕平均每一出院者檢查費〔元〕出院者平均每天住院醫(yī)療費〔元〕衛(wèi)生部公布的四個質(zhì)量監(jiān)管病種及兩個手術(shù)評價標準急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎缺血性卒中〔腦梗死〕髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)考核內(nèi)容概述ⅩⅩ病的質(zhì)量控制指標質(zhì)量控制指標之解釋與計算公式質(zhì)量指標評價與分析流程四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系完善各項規(guī)章制度制定醫(yī)療質(zhì)量考核方案實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織體系構(gòu)建院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院質(zhì)控科〔質(zhì)控辦或質(zhì)控中心〕醫(yī)院獨立的專職管理部門業(yè)務(wù)院長直接領(lǐng)導人員專職獨立的辦公地點必備的辦公設(shè)施科室質(zhì)控小組醫(yī)院質(zhì)控科的職責主要負責全院的醫(yī)療質(zhì)量管理〔含護理〕監(jiān)督對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督考核對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行考核評價對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行評價培訓對全院醫(yī)務(wù)人員尤其是各科室質(zhì)控人員進行培訓醫(yī)院質(zhì)控科的職責構(gòu)建院、科兩級質(zhì)控體系制定全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考核方案協(xié)助、催促科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量控制活動對各科室質(zhì)控小組進行考核、評價開展日常的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作運行病歷、制度落實、人員在崗分析、反響、改進檢查中發(fā)現(xiàn)的問題組織開展醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)知識教育建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)探索適合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系科室質(zhì)控小組由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護士長參加組成。

各臨床、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質(zhì)量控制小組。科室質(zhì)控小組的主要職責負責科室員工的質(zhì)量教育落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標制定并完本錢科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案反響其他科室存在的質(zhì)量問題參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查工作建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系

收集外部信息：病人、社會、公眾、媒體上級部門、行業(yè)學會邀請外單位專家檢查收集內(nèi)部信息：職能處室、科室間、中層干部、員工調(diào)查表、問卷建立信息分析、反響系統(tǒng)報表、公示、講評、簡報、網(wǎng)絡(luò)完善各項規(guī)章制度規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質(zhì)量保障的前提規(guī)章制度要有可操作性規(guī)章制度要有針對性規(guī)章制度要人人學、人人知所有的醫(yī)療活動都必須按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)院的十五項核心制度〔速記〕首歷疑死手討論三會危護手分級查血交報故追究核心制度首診負責制度病歷書寫根本標準與病案管理制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度手術(shù)前病例討論制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度核心制度分級護理制度手術(shù)分級管理制度查對制度臨床用血審核制度交、接班制度新、重大、致殘手術(shù)上報審批制度醫(yī)療事故責任追究制度首診負責制度是指第一位接診〔首診〕醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責到底，直至有醫(yī)師接替的制度。首診科室應積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。病歷書寫根本標準與病案管理制度醫(yī)務(wù)人員必須按照?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?要求認真、及時、客觀、標準地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的標準管理。住院病歷質(zhì)量評價用表100分病案首頁10分入院記錄20分病程記錄40分出院記錄10分輔助檢查5分根本要求及醫(yī)囑5分知情同意書10分住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分住院病歷要抓的重點運行病歷根底質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量〔時效〕內(nèi)涵質(zhì)量〔水平〕終末病歷〔病案〕住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕病案首頁〔2〕醫(yī)療信息未填寫〔空白〕傳染病漏報入院記錄〔3〕缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫24小時內(nèi)未完成入院記錄缺初步診斷住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕病程記錄〔23〕缺首程或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案8小時內(nèi)未完成首次病程記錄缺主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案〔含手術(shù)〕缺搶救記錄未在6小時內(nèi)補記搶救記錄搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱缺死亡前搶救記錄缺交〔接〕記錄交〔接〕班記錄未在24小時內(nèi)完成住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕病程記錄〔23〕缺轉(zhuǎn)出〔入〕記錄缺死亡討論記錄缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)首次查房記錄危重病人缺高職人員查房記錄疑難病例缺高職人員查房記錄住院2周以上缺高職人員查房記錄住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕病程記錄〔與手術(shù)有關(guān)〕擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)中等以上手術(shù)無術(shù)前討論開展新手術(shù)〔技術(shù)〕與大型手術(shù)缺高職簽名確認缺術(shù)前麻醉師觀察病人的記錄缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕出院記錄〔3〕缺出院〔或死亡〕記錄出院〔或死亡〕記錄24小時內(nèi)未完成產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印輔助檢查〔1〕缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕根本要求及醫(yī)囑〔5〕病歷缺頁或不完整病歷有明顯涂改摹仿他人或代替他人簽名有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原那么性錯誤醫(yī)囑：有涂改住院病歷定為丙等的情況45項

〔單項否決〕知情同意書〔8〕有創(chuàng)檢查〔治療〕：缺同意書或缺患者〔委托人〕簽名有創(chuàng)檢查〔治療〕缺醫(yī)師簽名缺手術(shù)同意書或缺患者〔委托人〕簽名及醫(yī)師簽名自動出院患者缺患者〔委托人〕意見及簽名放棄搶救缺患者〔委托人〕意見及簽名使用自費工程〔藥品、材料、檢查、治療〕缺患者簽名同意書尸檢記錄無家屬同意意見及簽名缺麻醉知情同意書或缺患者〔委托人〕簽字及醫(yī)師簽字處方書寫質(zhì)量根本標準〔合格與不合格〕一般工程完整性年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定≤5種、時間量醫(yī)師簽名〔清晰可辨〕藥師簽名〔新：雙簽字〕疑難病例討論制度

危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或15天未確診者，醫(yī)院相關(guān)科室討論。主持人為科主任或副主任以上人員，總結(jié)意見由主持人作。死亡病例討論制度猝死及意外死亡者，應在死亡24小時內(nèi)召開死亡病例討論會；其余病人死亡后應在一周內(nèi)組織討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后組織討論。科室所有死亡病例均需進行死亡討論。術(shù)前討論制度

丙類以上手術(shù)嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)平安。主持人為科主任或術(shù)者〔原那么上為副高以上職稱〕。總結(jié)意見包括：診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)人員、是否需要補充檢查、術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后本卷須知、護理要求等三級醫(yī)師查房制度對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。適時抽查運行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴考核，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。本院會診〔時效、資質(zhì)、水平〕普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診報告、醫(yī)院同意、回報結(jié)果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診患方同意或醫(yī)院需求、程序標準危重患者搶救制度

危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準確完整。主持人為科主任、專業(yè)組組長、副高以上職稱。必要的請示匯報。分級護理制度

醫(yī)院應實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護理分級標準。特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如入住監(jiān)護室的患者。各種復雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理護理要求設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理方案，設(shè)危重護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。認真做好各項根本護理，預防并發(fā)癥，確?；颊咂桨?。Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1—3天內(nèi)?；杳?、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。Ι級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反響及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。2．正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。3．按各專科護理要求做好各種導管、引流管護理。4．嚴格臥床休息，加強根底護理，預防護理并發(fā)癥。5．做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。6．一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄Ⅱ級護理指征：病重期急性病癥消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活局部不能自理者。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反響及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好根底護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術(shù)后恢復期即將出院的患者?？梢韵麓不顒樱钅茏岳碚?。Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。手術(shù)分級管理制度嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、工程和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的范圍內(nèi)實施手術(shù)。手術(shù)的審批管理〔院、科主任、手術(shù)組〕手術(shù)分類〔正常手術(shù)〕甲類〔四級〕手術(shù)手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)乙類〔三級〕手術(shù)手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)丙類〔二級〕手術(shù)手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)丁類〔一級〕手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)泌尿外科正常手術(shù)分類〔35種〕甲類

10種乙類

12種丙類

8種丁類

5種泌尿外科甲類手術(shù)〔10種〕各種復雜巨大的腎上腺手術(shù)涉及腎主要血管手術(shù)同種異體腎移植手術(shù)腹膜后淋巴清掃術(shù)全膀胱切除+腸道尿流分流術(shù)復雜尿路修補術(shù)腎癌根治術(shù)前列腺癌根治術(shù)經(jīng)膀胱鏡復雜性手術(shù)新開展的各類手術(shù)泌尿外科乙類手術(shù)〔12種〕較復雜的腎臟手術(shù)〔腎局部切除、復雜腎結(jié)石手術(shù)〕腸管代輸尿管手術(shù)膀胱擴大手術(shù)泌尿系造瘺的修補、成形手術(shù)前列腺摘除術(shù)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)腎上腺切除術(shù)輸精管吻合術(shù)體外震波碎石療法陰囊陰莖手術(shù)泌尿外科丙類手術(shù)〔8種〕單純腎切除腎造瘺術(shù)輸尿管吻合術(shù)經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)膀胱局部切除、修補術(shù)交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)睪丸下降固定術(shù)輸尿管鏡檢查術(shù)泌尿外科丁類手術(shù)〔5種〕單純包皮環(huán)切及外傷縫合膀胱穿刺造瘺術(shù)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)睪丸——附睪切除術(shù)尿道擴張術(shù)手術(shù)分類〔特殊手術(shù)〕被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺、僑胞被手術(shù)這是特殊保健對象〔高干、知名人〕各種原因?qū)е職莼蛑職堈呖赡芤鹚痉m紛的同一病人24小時內(nèi)須再次手術(shù)的高風險手術(shù)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者〔依法〕大器官移植手術(shù)類別準入標準三級甲等：特類及甲類手術(shù)≥30%三級乙等：特類及甲類手術(shù)≥20%城市二甲：乙類以上的手術(shù)≥30%縣域二甲：乙類以上的手術(shù)≥25%二級乙等：乙類以上的手術(shù)≥20%查對制度

各類醫(yī)務(wù)人員〔醫(yī)、護、藥、技等〕在實施操作前、中、后均要嚴格執(zhí)行各項查對制度護理執(zhí)行醫(yī)囑的三查七對〔八對：腕帶〕侵入性診療、用藥、輸血、手術(shù)、各種報告單等。臨床用血審核制度

嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原那么，堅持臨床用血報審、核查制度。交、接班制度危重搶救、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、標準及時，交接雙方當面簽字。值班制度〔一二三線〕逐級報告負責制、接班巡查制新、重大、致殘手術(shù)上報審批制度新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)〔特殊手術(shù)〕應實行上報審批制度，并組織進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風險及應急的預案搶救。醫(yī)療事故責任追究制度

有醫(yī)療平安管理機構(gòu)和專職管理人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處理預案，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。診療常規(guī)、技術(shù)操作標準、應急手冊等的制定結(jié)合本院、本科實際制定診療常規(guī)、技術(shù)操作標準、應急手冊等。醫(yī)務(wù)人員熟練掌握根本理論、根本知識、根本技能。醫(yī)療質(zhì)量的考核考核范圍：臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)療輔助科室考核的根本單位：各一級或二級學科考核時間：月考、季考、年考臨床科室考核內(nèi)容醫(yī)療指標完成情況醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療平安防范措施落實情況病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、門診質(zhì)量重點問題抽查及科室意見反響科室自查情況病人滿意度調(diào)查實驗室工作質(zhì)量考核實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科室質(zhì)量月評會全院科主任會臨床、醫(yī)技科室溝通協(xié)調(diào)會醫(yī)療質(zhì)量是一個持續(xù)改進、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進一步超越病人的期望值。五、加強醫(yī)療風險管理，建設(shè)平安醫(yī)療體系FirstDoMeNoHarm醫(yī)療平安的重要性醫(yī)療平安已經(jīng)成為全社會關(guān)注的重點醫(yī)療平安是醫(yī)療質(zhì)量重要的組成局部醫(yī)療平安是醫(yī)療質(zhì)量的第一步?jīng)]有平安就沒有醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安是考核醫(yī)院的重要指標確保平安是病人選擇醫(yī)院的第一要素不良事件〔adverseevent)◆指與醫(yī)療處置相關(guān)的損害◆有損害與無損害◆許多不良事件是由醫(yī)療過失所導致2.9—3.7%的住院病人發(fā)生不良事件其中6.6—13.7%的事件導致病人死亡美國不良事件中一半由醫(yī)療過失引起1997年44000—98000住院者死于過失給藥過失致7000人死亡醫(yī)療過失〔medicalerror)從醫(yī)療平安的角度、從醫(yī)療平安防范上來理解，不同于司法上的解釋。執(zhí)行過失：未能完成既定的治療方案方案過失：采用了錯誤的治療方案醫(yī)療過失的種類診斷性的醫(yī)療過失17%誤診未及時作化驗檢查治療性的醫(yī)療過失操作失誤44%給藥失誤10%預防性的醫(yī)療過失12%未及時給與預防性的用藥其他過失醫(yī)患溝通障礙、設(shè)備故障等藥物性過失的原因?qū)Ω?、腎功能減退未予注意13.9%忽略藥物過敏史12.1%藥名或縮寫錯誤11.4%給藥劑量的錯誤11.1%給藥次數(shù)的錯誤10.8%并發(fā)癥與疾病本身相關(guān)的損害是疾病發(fā)生開展的一種自然轉(zhuǎn)歸不與醫(yī)務(wù)人員的操作處置相關(guān)糖尿病——糖尿病眼病慢性腎炎——腎功能衰竭潰瘍病——消化道出血醫(yī)療風險在診療場所內(nèi)遭受損失的可能性對病人的傷害左側(cè)腎癌——切除右腎對家屬或探訪者的傷害大風致高處墜物——砸傷對醫(yī)院的傷害

醫(yī)療事故的巨額賠償醫(yī)療風險只要看病有就風險，風險無時不在，無處不在。醫(yī)療風險醫(yī)患雙方均有，而且無法轉(zhuǎn)變。醫(yī)療平安是指在醫(yī)療效勞過程中不發(fā)生傷害醫(yī)療效勞是一個高風險的行業(yè)醫(yī)療效勞過程是十分復雜的過程醫(yī)療風險存在于兩個層面系統(tǒng)誤差：管理、設(shè)備、流程個體錯誤：判斷或操作將來比過去更重要系統(tǒng)優(yōu)化是改進質(zhì)量的唯一途徑系統(tǒng)〔System)由一組相互依賴的要件組成，各要件之間相互協(xié)調(diào)、相互制約，共同完成同一目的。按復雜程度分為：復雜系統(tǒng)、簡單系統(tǒng)按各個要件分為：嚴密系統(tǒng)、松散系統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)是復雜嚴密的系統(tǒng)多部門組成，各部門相互聯(lián)結(jié)、相互制約，一環(huán)扣一環(huán)復雜嚴密的系統(tǒng)平安性相對較差醫(yī)療系統(tǒng)風險系數(shù)極高意外發(fā)生時往往多個錯誤同時出現(xiàn)正常意外理論對某些系統(tǒng)以外是不可防止的，我們應當盡量減少過失。雖然可能發(fā)生意外，但通過改進系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)置，優(yōu)化流程，嚴格管理可以提高整個系統(tǒng)