中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南

中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南〔2021〕1整理ppt前言0102方法學(xué)03指南推薦

2整理ppt前言ICU收治的患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)的原因包括：自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛；環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音〔機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等〕，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等；隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床；對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)憂等。3整理ppt因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在2006年指導(dǎo)意見(jiàn)的根底上，依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)建了5局部?jī)?nèi)容，共19個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題，更新修訂了本?中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南?。4整理ppt指南推薦概述疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)譫妄及其防治鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥5整理ppt一、概述問(wèn)題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成局部？推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成局部〔BPS〕。問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn)2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因〔BPS〕。6整理ppt推薦意見(jiàn)3：推薦在ICU通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機(jī)體的應(yīng)激反響，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。推薦意見(jiàn)4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。7整理ppt問(wèn)題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)藏能力？推薦意見(jiàn)5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)藏能力〔BPS〕。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能〔如呼吸、循環(huán)〕或加重某些器官〔如肝臟、腎臟〕的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。8整理ppt二、疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè)問(wèn)題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見(jiàn)6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。問(wèn)題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。9整理ppt圖1：數(shù)字疼痛評(píng)分尺10整理ppt11整理ppt問(wèn)題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的根底？推薦意見(jiàn)8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。理論依據(jù)：大局部患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的根底。研究說(shuō)明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率，減少氣管插管時(shí)間及縮短住院時(shí)間。12整理ppt問(wèn)題7：常用的阿片類(lèi)藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反響如何？推薦意見(jiàn)9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類(lèi)藥物作為鎮(zhèn)痛藥物〔弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。13整理ppt問(wèn)題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見(jiàn)10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類(lèi)藥物的用量及相關(guān)不良反響〔弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。對(duì)于非神經(jīng)性疼痛，近年來(lái)逐漸有研究說(shuō)明氯胺酮、非甾體類(lèi)抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。14整理ppt問(wèn)題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見(jiàn)11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案〔BPS〕。實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量，以免鎮(zhèn)痛缺乏或過(guò)量。鎮(zhèn)痛缺乏達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過(guò)量那么可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)等不良反響，最終延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，甚至增加病死率。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為<4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS<5分和CPOT<3分。15整理ppt三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)

問(wèn)題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。但對(duì)處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：〔1〕機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；〔2〕嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為根底；〔3〕嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；〔4〕癲癇持續(xù)狀態(tài)；〔5〕外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；〔6〕任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為根底。16整理ppt問(wèn)題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見(jiàn)13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。17整理ppt每日鎮(zhèn)靜中斷〔dailysedationinterruption，DSI〕指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)根本的遵囑反響和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。對(duì)無(wú)需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用。18整理ppt問(wèn)題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn)14：苯二氮類(lèi)和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的根本藥物〔BPS〕。右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間〔弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。19整理ppt20整理ppt問(wèn)題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn)15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的根底上加以應(yīng)用〔BPS〕。推薦意見(jiàn)16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的根底上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。21整理ppt清醒肌松是一種等同于麻醉時(shí)"術(shù)中知曉"的極度危險(xiǎn)狀態(tài)，它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無(wú)力、痰液引流障礙及肺不張等不良反響，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。22整理ppt問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn)17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。23整理ppt24整理ppt淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-2~＋1分，SAS3~4分；較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-3~-4分，SAS2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS-5分，SAS1分。25整理ppt推薦意見(jiàn)18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)〔弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。26整理ppt四、譫妄及其防治

譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄病癥，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的病癥。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識(shí)別而往往預(yù)后更差。27整理ppt問(wèn)題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？推薦意見(jiàn)19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。28整理ppt問(wèn)題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。29整理ppt問(wèn)題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？推薦意見(jiàn)20：建議對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具〔弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。30整理ppt31整理ppt32整理ppt問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？雖然導(dǎo)致譫妄的誘因很多，其具體機(jī)制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現(xiàn)的意識(shí)與認(rèn)知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質(zhì)根底。因此，預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險(xiǎn)因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機(jī)械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。33整理ppt推薦意見(jiàn)21：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少I(mǎi)CU患者譫妄的發(fā)生〔強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。推薦意見(jiàn)22：右美托咪定可以減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。推薦意見(jiàn)23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類(lèi)藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄〔弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量〕。整合這8項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時(shí)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間也無(wú)影響。34整理ppt五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥

問(wèn)題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)帶來(lái)哪些并發(fā)癥？1．ICU獲得性肌無(wú)力：炎癥反響、長(zhǎng)期深鎮(zhèn)靜、神經(jīng)-肌肉阻滯劑、制動(dòng)、糖皮質(zhì)激素等多種因素可以導(dǎo)致ICU獲得性肌無(wú)力，神經(jīng)-肌肉阻滯劑和深鎮(zhèn)靜是其中重要的誘導(dǎo)因素。35整理ppt2．循環(huán)功能抑制：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高的患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療容易引發(fā)低血壓。α2受體沖動(dòng)劑右美托咪定具有抗交感作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和〔或〕低血壓。因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥劑量及速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)給予血管活性藥物，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)3．呼吸功能抑制：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可以產(chǎn)生呼吸抑制，深度鎮(zhèn)靜還可以導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物的去除，增加肺部感染時(shí)機(jī)。因此實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及幅度，并在病情允許