圍手術(shù)期感染的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期感染的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。正確的預(yù)算編制藥物使用有助于減少手術(shù)部位的感染。一、手術(shù)部位感染ssi的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)醫(yī)院ssi的感染SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35%~40%。SSI的概念比“傷口感染”要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ssi1.切口淺層事件術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SSI。2.深部肢體感染術(shù)后30d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫>38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。3.細(xì)胞感染的診斷術(shù)后30d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。二、手術(shù)切口感染情況SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類:Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況,目前普遍將切口分為4類(其中Ⅱ+Ⅲ類相當(dāng)于原來的Ⅱ類),詳見表1。按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔-污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染-感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測,作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。三、皮膚、腸道及陰道細(xì)菌感染的原菌的概念最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí),典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。四、預(yù)防藥物的適應(yīng)證抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù),如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔-污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔-污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù),主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù),手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷較大,或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。此外,經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。五、下腸道手術(shù)的預(yù)防選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染,須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí),針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。六、ssi的預(yù)防1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵,應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。2.應(yīng)靜脈給藥,30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h,因此,如手術(shù)延長到3h以上,或失血量超過1500ml,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7~8h的頭孢曲松,則無須追加劑量。4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí),可再用一次或數(shù)次到24h,特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。七、預(yù)防感染的原則尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作,使患者處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3.傳統(tǒng)的術(shù)前1d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SSI的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù)),應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌