青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥中醫(yī)臨床路徑（2018年版）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥中醫(yī)臨床路徑（2018年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象西醫(yī)診斷：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥（ICD-10：M41.992）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》。2.診斷分型參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》。按照側(cè)彎主曲線頂點(diǎn)的解剖位置，結(jié)合臨床，將青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥分為以下三種類(lèi)型。（1）胸椎單弧形（2）腰椎單弧形（3）胸腰椎雙弧形3.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥臨床常見(jiàn)證候：（1）腎氣不足證；（2）腎陽(yáng)虧虛證；（3）脾腎陽(yáng)虛證。（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)印發(fā)的“青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥診療方案（2018年版）”。1.診斷明確，第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥的患者。2.患者同時(shí)患有其它疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。該病主癥為脊柱側(cè)彎畸形和腰痛，治療過(guò)程中主要觀察脊柱側(cè)彎畸形改變情況。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目全脊柱正側(cè)位、頸椎開(kāi)口位及腰椎雙斜位X線片；血常規(guī)；血糖、血沉；心電圖；肌電圖檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要，可選擇腰椎CT或MRI、肝功能、腎功能、血脂、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等。（八）治療方法1.中醫(yī)整脊治療（1）理筋療法①中藥熱敷療法或熏蒸治療②針灸治療③推拿、捏脊治療④針刀療法⑤其他外治療法（2）正脊調(diào)曲法①正脊骨法②牽引調(diào)曲法2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）腎氣不足證：益氣補(bǔ)腎。（2）腎陽(yáng)虧虛證：補(bǔ)腎壯陽(yáng)。（3）脾腎陽(yáng)虛證：溫補(bǔ)脾腎。3.練功療法4.彈力腰圍支持療法5.預(yù)防與護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。2.側(cè)彎度數(shù)改善30%以上者。（十）變異及原因分析1.肌肉功能恢復(fù)慢，側(cè)彎恢復(fù)不理想者，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.住院期間并發(fā)其它系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥（ICD-10：M41.992）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：

發(fā)病時(shí)間：

年

月

日

時(shí)

分

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天

實(shí)際住院日：

天時(shí)間

年

月

日（第1天）

年

月

日（第2天）

年

月

日（第3～7天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查□完成上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療□向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng)□實(shí)施治療措施□上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷及診療評(píng)估。□根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。□指導(dǎo)功能鍛煉。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□推拿治療□捏脊治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥□彈力腰圍支持法□其他外治法臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)□全脊正側(cè)位X線片□頸椎開(kāi)口位X線片□腰椎雙斜位X線片□心電圖□肌電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥□彈力腰圍支持法□其他外治法□功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑□實(shí)施中醫(yī)調(diào)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥□彈力腰圍支持法□其他外治法□功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑□針刀療法□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診主要護(hù)理工作□入院介紹□入院健康教育□介紹入院檢查前注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療□完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)□治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育□指導(dǎo)功能鍛煉□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□指導(dǎo)功能鍛煉□安撫疏導(dǎo)、健康教育病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時(shí)間___年

月

日（8～15天）___年

月

日（16～23天）___年

月

日（24～27天）___年

月

日（第28天，出院日）主要診療工作□根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案?！跎霞?jí)醫(yī)師查房作做出進(jìn)一步的診療評(píng)估。□指導(dǎo)功能鍛煉?！醺鶕?jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案?！跎霞?jí)醫(yī)師查房做出進(jìn)一步的診療評(píng)估?！踔笇?dǎo)功能鍛煉?！醺鶕?jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案?！跎霞?jí)醫(yī)師查房做出進(jìn)一步的診療評(píng)估?！踔笇?dǎo)功能鍛煉?！踅淮鲈汉笞⒁馐马?xiàng)及復(fù)查日期?！跬瓿沙鲈河涗洝跬ㄖ鲈骸踔贫üδ苠憻捰?jì)劃?！蹰_(kāi)具出院診斷書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥□彈力腰圍支持法□其他外治法□功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查全脊正側(cè)位X線片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥□彈力腰圍支持法□其他外治法□功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑：□專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥熱敷或熏蒸治療□針灸治療□正脊骨治療□牽引調(diào)曲治療□辨證口服中藥湯劑□彈力腰圍支持法□其他外治法□功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查全脊正側(cè)位X線片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□開(kāi)具出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□指導(dǎo)功能鍛煉□安撫疏導(dǎo)、健康教育□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□指導(dǎo)功能鍛煉□安