高分辨c評(píng)估粉塵作業(yè)工人肺部形態(tài)改變

高分辨c評(píng)估粉塵作業(yè)工人肺部形態(tài)改變

吸入某些灰塵后，人類(lèi)呼吸道的病理變化通常會(huì)導(dǎo)致肺部和全身的病理反應(yīng)以及職業(yè)性肺部。塵肺的診斷目前主要依賴于病史和胸部X線攝片檢查。高分辨CT具有較胸部X線攝影更高的空間分辨率和密度分辨率,對(duì)小病灶的顯示率更為敏感。隨著HRCT等放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展,放射科醫(yī)師在臨床評(píng)估職業(yè)病方面發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。我們通過(guò)對(duì)48例粉塵作業(yè)的工人的肺部進(jìn)行HRCT檢查,目的在于探討粉塵作業(yè)工人肺部HRCT的異常表現(xiàn),與胸部平片進(jìn)行比較,提高工人對(duì)塵肺的防范意識(shí),減少塵肺的發(fā)生率。深吸氣末ct分析對(duì)48例有職業(yè)接觸史且胸片分期為可疑P0/1、P1/0或S0/1期的工人進(jìn)行50次胸部常規(guī)CT掃描和HRCT掃描,其中2例接觸焊塵的工人1年后復(fù)查。男性46例,女性2例。年齡26～72歲,平均年齡45.8歲,接觸粉塵工齡2～49年,平均14年。其中接觸水泥塵5人,鑄工塵15人,接觸矽塵10人,焊塵10人,煤塵4人,石墨1人,接觸焊塵、鑄工塵、矽塵等混合粉塵3人。臨床癥狀不典型,主要為胸悶、咳嗽、咳痰,其中25例無(wú)明顯臨床癥狀。采用GE公司生產(chǎn)的NX/i雙排螺旋CT掃描,深吸氣末常規(guī)掃描為10mm層厚螺旋掃描,Pitch=1,120KV,100mA,1s,矩陣512×512。深吸氣末HRCT采用層厚2mm,間隔10mm,120KV,自動(dòng)毫安,1s軸掃,高分辨算法重建。由二位高年資影像科醫(yī)師在不知道病史的情況下對(duì)CT顯示的異常情況進(jìn)行記錄。由混合性粉塵材料造成的結(jié)節(jié)HRCT主要表現(xiàn)為兩肺粟粒樣結(jié)節(jié);肺透亮度改變;小葉間隔改變;胸膜局灶性改變等(表1)。13例出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)(圖1、2),其中焊工7例(7/10,70%),鑄工3例(3/15,20%),接觸矽塵1例(1/10,10%),接觸混合性粉塵的工人2例出現(xiàn)結(jié)節(jié)。焊工出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯多于其他粉塵作業(yè)工種。結(jié)節(jié)大小多較一致,密度不均勻,部分位于小葉中央,分布以兩上肺為著。38(38/48,79.2%)例出現(xiàn)小葉間隔增厚,21例(43.8%)出現(xiàn)小葉內(nèi)間隔增厚,20例(20/48,41.7%)出現(xiàn)局灶性胸膜增厚。8例(8/48,16.7%)出現(xiàn)肺透亮度減低或磨玻璃影;8例(8/48,16.7%)出現(xiàn)肺氣腫或肺大泡。4例HRCT未見(jiàn)明顯異常,HRCT總陽(yáng)性率達(dá)91.7%。hrct的表現(xiàn)我國(guó)列為法定職業(yè)病的塵肺共有13種。病理上根據(jù)肺對(duì)粉塵的組織反應(yīng)可把粉塵分為非致纖維性粉塵和致纖維性粉塵。前者在病理上肺泡結(jié)構(gòu)完整,基質(zhì)反應(yīng)輕微;后者使肺結(jié)構(gòu)產(chǎn)生永久性的破壞,基質(zhì)有輕重不等的膠原反應(yīng),可形成肺的永久性破壞。塵肺的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的、漸進(jìn)的過(guò)程。在疾病的早期,胸片往往難以顯示異常。研究表明,在滿意的含氣背景上胸片檢出單個(gè)、邊緣銳利的致密影的視閾為3mm。HRCT的應(yīng)用對(duì)塵肺的診斷有了新的認(rèn)識(shí),特別在病灶密集度較小時(shí),HRCT采用2mm以下薄層,小FOV和高分辨重建,明顯提高了圓形小陰影的顯示率,病灶更易早期發(fā)現(xiàn)。本組病例為可疑P0/1或P1/0期,尚不能診斷為塵肺。而HRCT發(fā)現(xiàn)了更多的異常。特別是小結(jié)節(jié)病灶的出現(xiàn),對(duì)塵肺的診斷有一定的特異性。而小葉間隔改變及肺透亮度的改變無(wú)明顯的特異性,如年齡和吸煙等也可導(dǎo)致胸片上出現(xiàn)不規(guī)則小陰影。從本組資料來(lái)看,盡管胸片中也顯示異常,考慮為1.5mm的P型小結(jié)節(jié),而單一的P型小結(jié)節(jié)在胸片的視閾以外,無(wú)法顯示,只有在病灶多發(fā)相互重疊時(shí)才顯示異常。本組資料中,HRCT顯示的異常與胸片并不完全一致(圖3、4)。胸片多為兩下肺一到二個(gè)區(qū)域的小結(jié)節(jié),而CT則多表現(xiàn)為上肺更明顯的彌漫性結(jié)節(jié),多在1.5mm左右?？赡苡捎谙路误w積較大,對(duì)比較好,在胸片上肺下野更容易顯示結(jié)節(jié)。但胸片的假陽(yáng)性和假陰性較高,即使有經(jīng)驗(yàn)的讀片醫(yī)師在對(duì)經(jīng)開(kāi)胸證實(shí)的塵肺中10%～20%仍診斷為正常,投照時(shí)曝光不良、吸氣不足、肥胖等也可引起假陽(yáng)性。由于HRCT較高的分辨率,HRCT可以較早發(fā)現(xiàn)異常陰影,本組中74.5%的病例均顯示不同程度異常,而25例患者尚無(wú)明顯的臨床癥狀和體征。根據(jù)病變的演變過(guò)程,HRCT可能發(fā)現(xiàn)最初的塵肺的形態(tài)學(xué)改變。同時(shí),本組中4例HRCT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病例,可以排除胸片懷疑的病變。在薄層CT上不同類(lèi)型的塵肺表現(xiàn)有一定的特征。一般認(rèn)為焊工塵肺是一種預(yù)后良好的塵肺,主要表現(xiàn)為圓形小陰影、分支狀小陰影和毛玻璃樣影。多數(shù)焊工塵肺表現(xiàn)為小葉中央聚集的邊緣模糊的微小結(jié)節(jié)。本組資料表明,焊工肺內(nèi)更易出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié),出現(xiàn)率達(dá)70%,明顯高于其他組。有人認(rèn)為是單純的肺部的鐵末沉著。KujawskaA等對(duì)35例焊工塵肺的放射學(xué)表現(xiàn)的演變進(jìn)行觀察。停止接觸粉塵的工作后,9例放射學(xué)表現(xiàn)完全恢復(fù);16例明顯減輕。其余10例無(wú)明顯改變。這表明焊接工人的肺的放射學(xué)改變是可逆的,而其他塵肺往往是不可逆的。焊工塵肺一般程度較輕,一般表現(xiàn)為小陰影,多為一期塵肺,一般對(duì)肺的功能影響不大。但一些學(xué)者對(duì)焊工塵肺有不同的看法,焊工的鐵塵肺也可引起肺間質(zhì)纖維化從而導(dǎo)致肺功能的下降。在焊接作業(yè)時(shí),由于高溫使焊藥、焊條芯和被焊接材料熔化蒸發(fā),散逸在空氣中氧化冷凝形成極細(xì)顆粒的氣溶膠可引起肺的間質(zhì)性改變。焊接塵因焊條種類(lèi)、焊藥以及所焊材料不同而有較大差別,但其主要成分多為氧化鐵、氧化錳、氟化物、二氧化硅等組成的混合性粉塵。焊接時(shí)還同時(shí)產(chǎn)生臭氧、氮氧化物等有毒氣體,以及紫外線、紅外線等?？梢鸶幸羯窠?jīng)性耳聾、慢性塵粒中毒性支氣管炎、慢性錳中毒。一些惡性腫瘤,特別發(fā)生在喉和肺的惡性腫瘤與該職業(yè)有直接的關(guān)系,可能與接觸鉻、鎳、石棉和機(jī)體中鐵的聚集量增高有關(guān)。多種焊接工藝所帶來(lái)的各種粉塵顆粒引起多種不可知的高危的職業(yè)性疾病(熱粉塵)。此類(lèi)熱粉塵與呼吸道癌的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系已引起人們的重視。特別應(yīng)該引起重視的是使用鉻和鎳金屬焊接不銹鋼和高合金鋼的工藝。同時(shí),慢性接觸這些顆粒降低了機(jī)體抵抗感染的免疫力,容易引起呼吸系統(tǒng)的機(jī)遇性感染,而健康人卻幾乎不被這些病菌感染。應(yīng)研究各種有效的防護(hù)措施。本組焊工的肺部形態(tài)學(xué)表現(xiàn)較其他工人明顯,以結(jié)節(jié)樣病變?yōu)橹?但同時(shí)可見(jiàn)小葉間隔的改變,提示可能存在肺間質(zhì)的輕度纖維化。胸片診斷焊工塵肺的發(fā)病工齡一般為10～20年以上。本組焊工的平均工齡13年,可能引起塵肺,在濃度高的煙塵環(huán)境3～5年即可發(fā)病?？傊?發(fā)病快慢與焊接環(huán)境、粉塵濃度、氣象條件、通風(fēng)狀況、焊接種類(lèi)、焊接方法、操作