運用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定技術治療pilon骨折31例

運用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定技術治療pilon骨折31例

pillo骨折是指脛骨遠端的關節(jié)內骨折，伴有明顯的干、關節(jié)面損傷或骨折，部分患者合并腓骨骨折和距骨損傷。傳統(tǒng)的手術療法需對骨膜廣泛剝離,易發(fā)生傷口感染、愈合不良、骨折延遲愈合等并發(fā)癥［1］。近年來通過間接復位固定技術,減少對骨折部位骨膜血供的影響,以達到生物學固定的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)技術已越來越成熟。我科自2008年1月至2011年9月應用MIPPO技術治療Pilon骨折31例,取得良好療效。1臨床數(shù)據(jù)1.1致傷原因及致傷原因本組31例,男17例,女14例,平均年齡41(27~70)歲,左側16例,右側15例,致傷原因:交通事故20例,生活傷6例,體育傷5例。開放傷9例,閉合傷22例。1.2gnuselo分型按AO/OTA分類系統(tǒng)分型,A2型8例,A3型10例,B2型8例,C1型5例。開放性骨折9例中,按Gustilo分型含Ⅰ型7例,Ⅱ型2例;閉合性骨折22例中,按AO軟組織IC分型含IC1型9例,IC2型13例。均于傷后2周內行手術治療。1.3c臂c臂鋼板復位連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉滿意后,患者仰臥于透視床上,術前使用抗生素,患肢上止血帶,開放傷均一期閉合傷口,二期行骨折內固定手術治療。在軟組織條件允許下對骨折復位重建,在術前X片上評估鋼板長度及安放位置［2］。在鋼板預期置入位置的近端和遠端分別做一個前內側切口,在皮下制出一個連接兩個切口的通道,在C臂X線機下復位,將鋼板推入皮下隧道,達到良好的骨-鋼板接觸,透視下驗證骨折復位及鋼板位置滿意后,以相同固定鋼板為參照物,在皮外使用小刀片刺孔,行螺釘固定。如合并有腓骨骨折,行腓骨切開內固定［3］。如有需要,可經(jīng)小切口放置松質骨條植骨,止血帶放氣,徹底止血后關閉傷口,包扎,術后患肢一般無需外固定,第2d開始行輕微的足踝膝關節(jié)活動練習,6~8周患者踝關節(jié)可望達到部分負重,待影像學結果證實骨折完全愈合后,方可全負重練習,一般需要12周左右。2術后病例隨訪平均手術時間100min,平均術中出血量約250(150~300)ml,傷口全部一期愈合,平均住院日為18(16~21)d。術后7例踝周腫脹,2例隧道部位皮膚發(fā)紅,局部皮膚出現(xiàn)水泡3例,未經(jīng)特殊處理自愈,無傷口感染及皮膚壞死病例。全部患者均獲隨訪,平均隨訪時間14.2(12~18)個月,術后4周X片示骨痂出現(xiàn),14周出現(xiàn)明顯骨痂,骨折線模糊。術后一年X片復查示骨折愈合良好,以Johner-Wrushs方法［4］評價本組病例:優(yōu)21例,良9例,中1例,優(yōu)良率96.8%。3mippo新技術的應用經(jīng)典的骨折治療AO原則即解剖復位,堅強固定和早期活動。這一經(jīng)典骨折治療原則曾得到廣泛認可及長時間的應用,處理了許多復雜骨折,但因手術中廣泛的暴露,骨膜剝離,可造成傷口及骨折的愈合不良,或不愈合等并發(fā)癥。因此,許多AO學者提出了生物接骨治療原則(biologicalosteosythesis,BO)的新概念,強調有效的固定,盡量保護骨折部位的血運,以減少內固定對骨折端生物學環(huán)境的干擾。1997年,由Krettek等［5］提出MIPPO方法來治療骨折的概念,旨在通過保護骨膜及其周圍軟組織血運,來保證骨折部分的血液供應,以達到促進骨折愈合的目的。研究表明,“間接復位”、“生物學固定”的臨床療效要優(yōu)于“解剖復位”、“堅強內固定”。本組病例全部愈合,無延遲愈合及不愈合,以Johner-wrushs評分法為標準,優(yōu)良率達96.8%,也證明了MIPPO的實用性和優(yōu)越性。MIPPO技術下應用鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate,LCP)治療Pilon骨折有其適應證:開放性骨折GustiloⅢ度下,閉合性骨折IC3型以下,無重大全身性的疾病［6，7］。對于C2~C3型復雜的骨折,反復閉合間接復位,只會加重骨折損傷程度,導致軟組織腫脹,故C2~C3型復雜的骨折應直接切開復位,運用AO原則加壓固定。GustiloⅢ度或IC3型以上由于皮膚軟組織條件差,往往導致手術時機延誤,僅能行外固定架固定或關節(jié)融合術。MIPPO手術時間較長,C臂X線機照射較多,對嚴重粉碎性骨折及存在骨缺損病例效果不佳。應用MIPPO技術治療Pilon骨折,使骨折間接復位,經(jīng)骨折端兩側取小切口,在皮下或肌肉下插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接固定,其最佳植入物為帶有結合孔的LCP鋼板,該鋼板的結合孔融合了動力加壓鋼板(dynamiccompressiveplate,DCP)標準的動力加壓單位和微創(chuàng)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilazitionsystem,LISS)螺紋孔兩種設計,這樣可使用標準的AO螺釘及鎖定螺釘。LCP既可作為標準AO接骨板使用,又可作為內固定器使用,使其適應證大增［8］。在骨折兩端部位都可使用拉力螺釘,使骨折達到更好的復位效果,而普通解剖鋼板設計上無鎖定螺釘,由于螺釘-鋼板-骨無法形成可靠的一體化結構,限制了早期功能鍛煉及負重活動,而LCP鋼板由于存在鎖定加壓結合孔,形成板-釘-骨一體化,更加穩(wěn)定。MIPPO技術治療Pilon骨折手術中閉合復位往往不能完全糾正旋轉及成角移位。成角畸形和旋轉畸形(主要為外旋畸形)是常出現(xiàn)的并發(fā)癥。而反復多次手法復位,可能導致軟組織嵌入,加大骨不愈合的風險［9］,筆者考慮:如閉合復位困難,可行有限切開,直視下行復位,克氏針臨時固定,給操作帶來方便,使復位效果更佳?？傊?MIPPO技術下運用LCP治療