醫(yī)院感染管理組織工作制度及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織工作制度及職責(zé)

1、

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)和現(xiàn)代治理學(xué)問(wèn)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和治理水平。

醫(yī)院感染治理制度

一、醫(yī)院感染治理委員會(huì)工作制度

醫(yī)院感染治理委員會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理方法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染掌握規(guī)劃，治理制度并組織實(shí)施。

仔細(xì)履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，消毒隔離制度，消毒藥械治理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品治理制度等。

對(duì)醫(yī)院感染治理科擬定的全院醫(yī)院感染工作規(guī)劃進(jìn)展審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)展評(píng)價(jià)考核。

定期召開(kāi)醫(yī)院感染治理工作會(huì)議，討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)召開(kāi)。

二、醫(yī)院感染治理科工作制度

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作規(guī)劃，提交主管院

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作規(guī)劃，提交主管院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回憶性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。

4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)展監(jiān)測(cè)。

5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染治理進(jìn)展一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)處理、準(zhǔn)時(shí)解決。

7、嚴(yán)格根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病法》要求做好傳染病的治理，催促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，準(zhǔn)時(shí)組織人員進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析緣由，積極提出掌握措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

9、有目的、有規(guī)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，到達(dá)有效掌握醫(yī)院感染的目的。

10、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

12、每年有規(guī)劃

12、每年有規(guī)劃地完成醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染掌握學(xué)問(wèn)和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)視、治理醫(yī)療廢物處理、燃燒，根據(jù)國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反應(yīng)到科室，

對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)治理制度

各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，討論解決本科醫(yī)院感染存在問(wèn)題。

各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和掌握，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參與人數(shù)不少于80%。

把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和掌握醫(yī)院感染。

發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行爆發(fā)傾向準(zhǔn)時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率＞95%，無(wú)菌物品合格率100%

紫外線照耀強(qiáng)度不得低于70uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90uW/cm2

建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染實(shí)行相應(yīng)的隔離措施。

對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和掌握措施要符合醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)要求。

嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的治理，

8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)治理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要仔細(xì)學(xué)習(xí)把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展醫(yī)院感染病例初步診斷。

明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染治理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

科室經(jīng)治醫(yī)生仔細(xì)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)狀況。

確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染治理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)展報(bào)告。

對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染治理小組”爭(zhēng)論，做好記錄，

小組爭(zhēng)論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染治理委員會(huì)，由委員會(huì)組織討論、分析，最終認(rèn)定或否認(rèn)。

感染治理科必需每月準(zhǔn)時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)展匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)展效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特別狀況及時(shí)匯報(bào)和反應(yīng)。

院感職責(zé)

一、醫(yī)院感染治理委員會(huì)職責(zé)

依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《醫(yī)院感染治理方法》、《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》以及有關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)視實(shí)施。

依據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)我院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建立的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)展審查并提出意見(jiàn)。

討論并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

對(duì)醫(yī)院感染治理科擬定的醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃進(jìn)展審核，對(duì)其工作成效進(jìn)展評(píng)估。

建立會(huì)議制度，每年至少兩次召開(kāi)會(huì)議，討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的重大問(wèn)題；遇有緊急問(wèn)題時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

開(kāi)展我院醫(yī)院感染治理討論，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)視改良措施的實(shí)施。

建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)掌握系統(tǒng)，充分利用各種信息資源，為我院醫(yī)院感染掌握供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染治理科職責(zé)

依據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院感染掌握規(guī)劃、工作規(guī)劃，組織制定醫(yī)院各科室醫(yī)院感染治理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，詳細(xì)組織實(shí)施，監(jiān)視評(píng)價(jià)。

負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防掌握醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)與技能的培訓(xùn)考核。

負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病狀況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)展監(jiān)視、監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，制定掌握措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

對(duì)醫(yī)院發(fā)生的感染流行、爆發(fā)進(jìn)展調(diào)查分析，組織實(shí)施掌握措施，每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)展匯總分析，并提出對(duì)策，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)匯報(bào)。

參加藥事治理委員會(huì)有關(guān)抗感染藥物應(yīng)用的治理，協(xié)助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，參加并監(jiān)視實(shí)施。

三、醫(yī)院感染管

三、醫(yī)院感染治理科科長(zhǎng)職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室業(yè)務(wù)及行政治理。

2、依據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染的法律法規(guī)，制定本科室年度工作規(guī)劃并組織實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染病例、傳染病報(bào)告、醫(yī)療廢物處理質(zhì)量檢查，將醫(yī)院感染信息反應(yīng)給科室。

4、把握醫(yī)院感染發(fā)病狀況，與科室溝通，指導(dǎo)科室醫(yī)院感染的掌握工作。

5、準(zhǔn)時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)院感染信息，掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。

6、完成醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)。

對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)展審核，對(duì)其儲(chǔ)存，及用后處理進(jìn)展監(jiān)視。

負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物治理，對(duì)其產(chǎn)生、存儲(chǔ)、處理狀況進(jìn)展監(jiān)督指導(dǎo)。

準(zhǔn)時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染治理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染掌握的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

監(jiān)視夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環(huán)境衛(wèi)生工作完成情況。

完成醫(yī)院感染治理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。

四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染治理職責(zé)

支持、幫助院感科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參與醫(yī)院感染預(yù)防掌握學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。

監(jiān)視、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。

發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與掌握工作，并依據(jù)需要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的積極救治和藹后處理。

五、護(hù)理部醫(yī)院感染治理職責(zé)

組織全體護(hù)理人員參與醫(yī)院感染預(yù)防掌握學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。

監(jiān)視、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程、一次性使用醫(yī)療用品的治理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，依據(jù)掌握感染需要進(jìn)展護(hù)士人力資源的調(diào)配。

六、行政后勤醫(yī)院感染治理職責(zé)

根據(jù)國(guó)家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和無(wú)害化處理（燃燒）工作。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污水的處理、排放工作。

監(jiān)視醫(yī)院食堂的衛(wèi)生治理工作及飲食衛(wèi)生安全工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的要求。

加強(qiáng)對(duì)洗衣房工作的監(jiān)視治理，根據(jù)醫(yī)院感染治理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成穿插感染。

負(fù)責(zé)組織、督查后勤人員的醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)和職業(yè)防護(hù)工作，避開(kāi)造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)損害。

七、門診部醫(yī)院感染治理職責(zé)

1、負(fù)責(zé)門診部、急診室、供給室、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染管理工作，組織醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。

監(jiān)視檢查門診等醫(yī)師和護(hù)士對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理制度的執(zhí)行狀況。

發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染治理科及相關(guān)科室開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查與掌握工作；依據(jù)需要進(jìn)展醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和藹后處理。

八、醫(yī)院感染治理小組職責(zé)

臨床科室醫(yī)院感染治理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，并且依據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定治理制度并組織實(shí)施。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染掌握制度，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染治理科，并積極幫助調(diào)查。

監(jiān)視檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗感染藥物使用狀況。

組織本科室預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)。

催促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，。

6、做好對(duì)護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)治理。

九、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶著下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控學(xué)問(wèn)、承受本科室人員的技術(shù)詢問(wèn)。

負(fù)責(zé)催促、幫助本科室臨床醫(yī)師發(fā)覺(jué)和報(bào)告感染病例。

嫻熟把握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參與本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向經(jīng)管醫(yī)師就預(yù)防掌握醫(yī)院感染提出建議。

準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染爆發(fā)和流行苗頭時(shí)，馬上通知科主任和醫(yī)院感染治理科，積極實(shí)行有效措施，掌握醫(yī)院感染的進(jìn)展和擴(kuò)散。

監(jiān)視和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，幫助住院醫(yī)師對(duì)感染患者實(shí)施抗感染治療，合理使用抗生素。

十、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)，準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)有關(guān)信息。

在日常護(hù)理工作中，發(fā)覺(jué)病人有感染征象，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)覺(jué)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和掌握感染。

監(jiān)視檢查病房日常消毒，終末消毒治理狀況，和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理狀況。

負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參與有關(guān)培訓(xùn)。

十一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)

嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。

把握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。

仔細(xì)把握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極幫助感染治理科掌握擴(kuò)散，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡，送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染治理科，并積極幫助調(diào)查。

積極參與醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。

把握自我防護(hù)學(xué)問(wèn)，正確進(jìn)展各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，削減污染及損傷。

十二、醫(yī)技科醫(yī)院感染治理職責(zé)

醫(yī)技科醫(yī)院感染治理小組由科主任、付主任組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)、心電圖、腦電圖、B超室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作，并且依據(jù)本科室工作特點(diǎn)，