內科胸腔鏡的臨床應用

內科胸腔鏡的臨床應用MedicalThoracoscopy胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內病變的時機，并可能對病變進行診斷和(或)治療，包括內科胸腔鏡及外科胸腔鏡。一、內科胸腔鏡的開展史1910年瑞典一位內科醫(yī)生Jacobaeus在局麻下，利用其自行設計的套管針及Nitze膀胱鏡對2例胸腔積液進行了檢查，最后診斷為結核性胸膜炎。以后他繼續(xù)在此領域進行研究，并對40例胸膜粘連患者進行了松解術。20世紀60年代早期，熟悉胸腔鏡應用的歐美內科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺及胸膜疾病，主要用于結核和胸腔積液的診斷。1973年Ben-Isac等首先采用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對胸膜疾病作診斷和治療。我國開展胸腔鏡技術起步較慢,80年代中后期到90年代初，許多中國醫(yī)生報道用纖維支氣管鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡行胸部疾病的診斷與治療，取得了一定的臨床效果。1992年以后，我國許多醫(yī)院引進了電視胸腔鏡設備，由于具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快的優(yōu)點，迅速在國內普遍開展，應用領域和技術水平逐步接近國際水平。二、內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別外科胸腔鏡主要是我門現(xiàn)在看到的電視輔助胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)。二者區(qū)別主要有以下幾方面⑴內科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內鏡醫(yī)生在內鏡室完成，而外科胸腔鏡是由胸外科醫(yī)生在手術室進行;(2)內科胸腔鏡采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)來完成，患者容易耐受;外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作;(3)內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費用明顯低于外科胸腔鏡;(4)內科胸腔鏡由于視野小，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。內、外科胸腔鏡各有其不同的優(yōu)點及適應證，在此我們主要介紹內科胸腔鏡的臨床應用。三、內科胸腔鏡的適應證〔一〕胸腔積液1、原因不明的胸腔積液胸腔積液為呼吸科的常見病癥，常用的診斷方法有胸水常規(guī)、生化、細菌學及細胞學檢查、纖維支氣管鏡及胸膜活檢等。但經這些方法后大約仍有20%的患者無法得到肯定的診斷，對這類患者內科胸腔鏡檢查有助于診斷。2、癌性胸腔積液癌性胸腔積液是內科胸腔鏡的主要診斷和治療適應證，其對任何類型的惡性胸腔積液的診斷陽性率沒有明顯差異。轉移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30%的患者壁層胸膜常常不受累，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。胸膜轉移癌鏡下可見臟層及壁層胸膜上大小不等的灰白色菜花狀結節(jié)，呈孤立或彌漫分布，組織松脆，活檢易出血。胸膜間皮瘤鏡下可見胸膜上大小不等的扁平狀球形結節(jié)或腫塊，無蒂質韌，色黃白或暗紅，活檢出血少。另外，乳腺癌是引起轉移性惡性胸腔積液常見原因，通過對胸腔鏡活檢組織進行激素受體的檢測，有助于抗激素治療和預后的判斷。對于惡性胸腔積液，可在內科胸腔鏡直視下將滑石粉均勻地噴灑在胸膜的各局部而進行胸膜固定術，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術的選擇。這種方法也可有效地治療淋巴瘤所致乳糜胸。3、結核性胸腔積液鏡下見胸腔內常有較多的纖維條索狀粘連帶，胸壁充血、水腫明顯，血管清晰，病灶呈散在或密集分布，結節(jié)較小，大小較均勻，色灰白或淡黃，鏡下可充分引流胸膜腔液體，松解粘連，從而改善病癥。此外，胸腔鏡活檢組織的結核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結核藥物敏感試驗的可能，可能會對治療和預后有一定影響。4、其他原因所致胸腔積液對于既非腫瘤又非結核的胸腔積液患者，內科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找原因，如類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經詢問病史、胸腔積液分析和理化檢查，通常可以得到診斷;但對于不能確診的患者，內科胸腔鏡有助于確定診斷。當不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。5、特發(fā)性胸膜炎:即使經過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有局部胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎。鏡下見胸膜普遍充血、水腫，少見結節(jié)狀病灶，后期胸膜增厚明顯，質硬，呈乳白色發(fā)亮。據報道大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有局部患者無病因，臨床上稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎〞，病程呈良性過程。〔二〕膿胸對早期膿性〔發(fā)病2周內，無嚴重胸膜粘連〕，內科胸腔鏡可行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔，有利于成功引流和沖洗，因此，如果適合留置胸腔閉式引流的患者應同時進行胸腔鏡檢查，別離粘連帶去除胸腔內壞死組織，使膿液引流通暢、膿腔清洗徹底，并且經胸腔鏡可取到理想的培養(yǎng)標本。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療?！踩匙园l(fā)性氣胸對普通引流效果欠佳的自發(fā)性氣胸患者，反復屢次氣胸或合并液氣胸、血氣胸的患者，需盡快行胸腔鏡檢查，這有助于了解臟層胸膜下肺大泡、支氣管胸膜瘺及肺破裂口的大小，為下一步治療提供依據。根據鏡下觀察，Vanderschueren將氣胸分為以下幾期:？期為鏡下肺正常，無特殊發(fā)現(xiàn)，此占40%;?期可見肺胸膜粘連，占12%;?期鏡下見胸膜下小的肺大皰，直徑＜2cm，占31%;?期鏡下見大量的肺大皰，直徑＞2cm，占17%。雖然通過VATS或開胸手術可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。通過內科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定。滑石粉胸膜固定是傳統(tǒng)的處理方法，復發(fā)率低于10%,只有4%-10%的病例需要外科手術。？期患者存在大量的肺大皰，需行VATS或開胸手術。彌漫性肺疾病彌漫性肺疾病是眾多疾病的一個泛稱，常需病理學檢查才能確診，較理想的方法是通過外科胸腔鏡切除局部肺組織送檢，但其創(chuàng)傷大、價格高，而經支氣管或經皮肺活檢又因取材少，有時難明確診斷，可通過內科胸腔鏡觀察肺組織外表的變化，并有目的地進行病變部位的活檢。臨近臟層胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病變這些部位病變多突出至胸膜腔，人工氣胸后經胸腔鏡很容易識別并取到病理組織。四、內科胸腔鏡禁忌證內科胸腔鏡是一項平安的檢查，胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，主要為一些相對禁忌證，包括:1、凝血功能障礙或抗凝治療期間患者血小板低于40X109/L者，不宜行胸腔鏡。2、呼吸衰竭患者，人工氣胸后患者的呼吸功能可進一步受損，加重呼吸衰竭而危及患者的生命，故不宜行胸腔鏡檢查。但有些患者的呼吸衰竭系因大量胸腔積液引起，抽出更多的胸腔積液，注入較少的氣體，患者的呼吸功能可能較手術前得到改善，此局部病人可考慮行胸腔鏡手術。3、心功能不全及嚴重的心律失常、急性心肌堵塞者。4、嚴重肺動脈高壓者〔平均肺動脈壓大于35mmHg〕。5、持續(xù)的不能控制的咳嗽。6、極度虛弱。五、內科胸腔鏡設備條件主要包括胸壁穿刺套管(trocar)、胸腔鏡、光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗、吸引管、術后所需胸腔引流物品等，還可配備燒灼棒、激光纖維、穿刺針等。不同地區(qū)根據條件不同所用胸腔鏡不同，主要有以下3種:(1)普通硬質胸腔鏡:它與外科胸腔鏡不同，是將導光束、目鏡及活檢孔道全部集于一根金屬管中，操作時可直接用硬質活檢鉗對病灶區(qū)域進行活檢。其缺乏是操作不靈活、不易變化方向，不能多角度觀察胸腔內改變。(2)支氣管鏡代胸腔鏡:與硬質鏡比擬存在一定缺點，如氣管鏡在胸腔內定位不易掌握，活組織取材較小。(3)前段可彎曲電子胸腔鏡:是近幾年出現(xiàn)的新型設備，其硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲局部可多方向觀察胸腔內病變。六、內科胸腔鏡技術操作1、患者的心理準備:內科胸腔鏡多在局麻下進行，整個檢查期間需要患者的密切配合，故患者的心理準備很重要，這是該檢查能否進行的重要因素。術前醫(yī)生需向患者說明此檢查的目的及必要性、手術如何實施、手術過程中患者可能出現(xiàn)那些不適及如何配合此檢查。2、選擇穿刺點:胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6-10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當時在x線引導下進行人工氣胸來制造一個平安的穿刺空間，防止損傷肺臟。通?；颊呷〗扰P位，切口選擇在患側腋部胸壁4-8肋間，常用6-7肋間。3、局部麻醉:于穿刺點處給予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌內注射哌替啶或靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。4、切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔:在穿刺點行9mm切口，鈍性別離皮下至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、隔胸膜和切口周圍胸膜。可疑病變可進行活檢，遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松解，但需注意出血，由于內科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以別離時要特別注意，寧慢勿快，比擬粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術，常用3?5g消毒的干滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣