職業(yè)中毒案例

職業(yè)中毒案例（三）一、患者男性，38歲，于1985年2月因頭痛，記憶力減退，偶有臍周疼痛3個月而入院。查體：神志清楚，心肺檢查未見異常；腹平軟，肝脾不大；四肢痛觸覺及四肢腱反射未見異常，未引出病理反射，臉顫（+），舌、手指顫（-）；血尿常規(guī)、肝功能檢查正常；腦電圖、心電圖正常，胸片正常。討論一1.根據(jù)以上資料，你認(rèn)為病史詢問是否完整？還應(yīng)補(bǔ)充些什么？2.你認(rèn)為應(yīng)作些什么臨床檢查或化驗？1.詢問病史不夠完整，還應(yīng)詢問患者之前是否患過腹部疾病例如胃炎、膽囊炎、肝炎、胰腺炎等以及顱腦相關(guān)疾病等。2.還應(yīng)做腹部平片和透視，鑒別是否是急腹癥引起的臍周疼痛；做腦脊液檢查、腦部CT等以充分診斷頭痛來源。二、職業(yè)史 患者從1978年至1985年在某塑料廠煉塑車間做捏合工生產(chǎn)塑料中加入穩(wěn)定劑二鹽基亞磷酸鉛、三鹽基亞磷酸鉛、硬脂酸鉛等?；颊哂?年鉛接觸史，且患者衛(wèi)生習(xí)慣不好，工作中經(jīng)常不洗手吃東西和吸煙。

尿鉛檢查：用依地酸二鈉鈣1.0g加入5%葡萄糖溶液中靜滴試驅(qū)鉛，尿鉛為：14.47μmol/24h(3.0mg/24h),9.16μmol/L(1.9mg/L)毒理：吸收

主要經(jīng)呼吸道。轉(zhuǎn)運(yùn)及分布90-95%的鉛儲存于骨骼，比較穩(wěn)定，半減期為5-10年。鉛在人體內(nèi)代謝與鈣相似，當(dāng)食物中缺鈣或因感染、飲酒、外傷和服用酸堿藥物而造成酸堿平衡紊亂時，均可使骨內(nèi)不溶性的磷酸鉛轉(zhuǎn)化為可溶性磷酸氫鉛進(jìn)入血液，?？梢疸U中毒癥狀發(fā)生排泄

主要隨尿排出。因此，尿鉛可代表鉛吸收狀況。小部分隨糞便、膽汁、乳汁、唾液、汗液、月經(jīng)排出?？赏ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。琥酰輔酶A+甘氨酸ALAALASALAD卟膽原糞卟啉原Ⅲ尿卟啉原Ⅲ尿卟啉原合成酶尿卟啉原脫羧酶糞卟啉原氧化酶原卟啉Ⅸ血紅素血紅素合成酶（亞鐵螯合酶Fe2+）血紅蛋白珠蛋白PbPb胞質(zhì)內(nèi)線粒體PbPb鉛中毒病人出現(xiàn)的異常血紅素前體ALA升高（血、尿）卟膽原升高（尿）尿卟啉升高（尿）糞卟啉升高（尿）FEP升高、ZPP升高（紅細(xì)胞）HealthEffectsofLead慢性鉛中毒主要臨床表現(xiàn)有三方面的癥狀。NervousSystem

神經(jīng)系統(tǒng)GastrointestinalSystem

消化系統(tǒng)HaematopoieticSystem

血液及造血系統(tǒng)Others

其他◆早期：神衰癥候群（中毒性類神經(jīng)癥狀）◆發(fā)展：可出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎癥狀（感覺、運(yùn)動、混合型）◆嚴(yán)重：中毒性腦?。╨eadencephalopathy）◆食欲不振、腹脹、便秘與腹瀉交替出現(xiàn)◆腹絞痛低色素正常細(xì)胞型貧血（多屬于輕度）齒齦“鉛線”(leadline)，口腔金屬味;腎臟損害、女性月經(jīng)的影響、對子代的影響腕下垂（carpoptosis）討論二 在上述病史基礎(chǔ)上，還應(yīng)做什么調(diào)查研究？答：首先，應(yīng)該進(jìn)一步對患者的工作環(huán)境進(jìn)行調(diào)查，尋找具體的可能接觸生產(chǎn)性毒物的機(jī)會，并對其進(jìn)行分析。其次，對其生活環(huán)境進(jìn)行調(diào)查研究，尋找環(huán)境中可能導(dǎo)致疾病的毒物來源途徑。再者，對其吸煙史進(jìn)行詳詢，以及在吸煙過程中曾有過的身體上的疾病與不適進(jìn)行詢問記錄。三、生產(chǎn)現(xiàn)場調(diào)查該廠工藝過程為：將原料加入鍋內(nèi)，加熱50~60?C，每日消耗原料100余kg，在攪拌及過篩過程中接觸鉛粉塵。1986年測定空氣中鉛塵濃度為12.25mg/m3。車間大小為14m3，無排塵設(shè)備，個體防護(hù)設(shè)備無。患者每日工作8h。討論三請?zhí)岢龃松a(chǎn)現(xiàn)場存在的問題并提出改進(jìn)意見；對該患者的診斷及治療提出意見。 1、在生產(chǎn)過程中工人應(yīng)戴防護(hù)面罩和手套。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，車間空氣中鉛煙的最高容許濃度為0.03mg/m^3,鉛塵為0.05mg/m^3。該廠空氣中鉛塵濃度嚴(yán)重超標(biāo)，應(yīng)改進(jìn)工藝，增設(shè)排塵設(shè)備，擴(kuò)大車間。2、診斷；檢測患者的尿鉛和血鉛含量，結(jié)合具體臨床表現(xiàn)診斷為慢性鉛中毒。治療；調(diào)離鉛作業(yè)，首選依地酸二鈉鈣0.5~1g靜注或加10%葡萄糖液250~500mg靜滴，每日一次，三到四天為一療程。間隔三到四天重復(fù)用藥。病例討論三

患者入院后診斷：慢性鉛中毒治療：依地酸鈉鈣1.0g加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注結(jié)果尿鉛降至1.20μmol/L注意事項？適當(dāng)?shù)男菹⒑侠頎I養(yǎng)

改變不良的衛(wèi)生習(xí)慣蛋白質(zhì)要充足，應(yīng)占總熱量的14-15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占1/2。脂肪應(yīng)適量限制，因高脂膳食會增加鉛的吸收。充足的維生素：VitC,B族維生素，VitA,葉酸。無機(jī)鹽和微量元素:

鐵、銅充足可減少鉛的吸收，可預(yù)防鉛引起的貧血。出院后休息一個月后返回原崗位，鉛作業(yè)9個月，再次入院

出現(xiàn)癥狀腹部隱痛，食欲欠佳失眠，多夢，記憶力減退因飲酒陣發(fā)性絞痛，半腹痛嘔吐下肢步行困難，不能持筷查體P104次/min表情淡漠鞏膜黃染，口唇皺裂，齒齦鉛線，咽部充血消化道腹部膨隆，左下部壓痛無反跳痛，肋下1.5cm觸及肝神經(jīng)雙上下肢肌張力增強(qiáng)，雙下肢肌力減弱雙腕下，雙踝下痛觸覺減退雙手粗大震顫，指指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)閉目難立實驗室檢查WBC,RBC,黃疸指數(shù)尿常規(guī)：蛋白（+）。尿鉛0.35mg/L，尿§-ALA14mg/l血鉛患者為何再次入院？其復(fù)發(fā)及再次加重的誘因是什么？患者再次入院的原因仍是鉛中毒可以看到患者兩次出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀均在飲酒過后。飲酒為再次加重的誘因。此次的癥狀和體征較第一次有何異同？說明什么問題？提出治療的方案相同點有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀

如：

頭痛記憶力減退不同點神經(jīng)系統(tǒng)的加重肌張力增強(qiáng)，肌力減退，說話笨拙，神志不清表情淡漠昏迷出現(xiàn)消化系統(tǒng)的癥狀嘔吐肝大黃疸，腹脹腹痛陣發(fā)性絞痛齒齦鉛線腎臟損傷尿蛋白陽性以上狀況說明患者的中毒情況加重，根據(jù)職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原則，判斷患者由原來的輕度鉛中毒轉(zhuǎn)為重度鉛中毒。依地酸鈉鈣1.0g加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注驅(qū)鉛治療對癥治療鉛絞痛10%的葡萄糖酸15ml阿托品降顱壓肝功能的保護(hù)保肝治療糾正電解質(zhì)輸液一般治療合理膳食適當(dāng)休息全面分析入院問診（注意職業(yè)史）生產(chǎn)現(xiàn)場調(diào)查治療再次入院診斷治療要及時患者的愈后，防止鉛中毒十分關(guān)鍵對工作場所的環(huán)境要求提高，增加個體防護(hù)設(shè)備出院后的注意事項注意事項：盡量避免與鉛的接觸，遠(yuǎn)離鉛作業(yè)注意營養(yǎng)，合理膳食

注意休息

限酒體會：鉛中毒(1eadpoisorting)以無機(jī)鉛中毒為多見鉛及其化合物的蒸氣、煙和粉塵主要鰭呼吸道侵人人體，這是職業(yè)性鉛中毒的主要侵人途徑，也可經(jīng)消化道吸收，主要損害神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)和腎臟。鉛礦開采、鉛冶煉、鑄件、澆板、焊接、噴涂，蓄電池制造、油彩等工藝的鉛煙、鉛塵，服用含鉛的中藥，如黑錫丹、樟丹、紅丹和長期飲含鉛錫壺中的酒，均可導(dǎo)致鉛中毒。含鉛的廢氣(汽車尾氣)、廢水、廢渣等污染大氣、水源、和農(nóng)作物，可危及附近居民。成年人鉛中毒后經(jīng)常會出現(xiàn)：疲勞、情緒消沉、心臟衰竭、腹部疼痛、腎虛、高血壓、關(guān)節(jié)疼痛、生殖障礙、貧血等癥狀。孕婦鉛中毒后會出現(xiàn)流產(chǎn)、新生兒體重過輕、死嬰、嬰兒發(fā)育不良等嚴(yán)重后果。而兒童經(jīng)常會出現(xiàn)：食欲不振、胃疼、失眠、學(xué)習(xí)障礙、便秘、惡心、腹瀉、疲勞、智商低下、貧血等癥狀。鉛中毒對機(jī)體的影響是多器官、多系統(tǒng)、全身性的，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性，主要有消化系統(tǒng)，神經(jīng)、血液免疫系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，骨骼的損害，診斷需要綜合的資料職業(yè)史臨床表現(xiàn)實驗室檢查生產(chǎn)環(huán)境調(diào)查鉛中毒分級診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現(xiàn)，尿鉛≥0.34mmol/L(0.07mg/L)或0.48mmol/24h(0.1mg/24h)；或血鉛≥1.9mmol/L(0.4mg/L)而<3.86mmol/L(0.8mg/L)驅(qū)鉛試驗后尿鉛

可繼續(xù)原工作，3個月～6個月復(fù)查一次輕度鉛中毒血鉛≥2.9mmol/L0.6mg/L或尿鉛≥0.58mmol/L≥0.12mg/L；且具有下列一項表現(xiàn)者a.尿中

-ALA≥61.0mmol/Lb.血紅細(xì)胞游離原卟啉≥3.56mmol/Lc.ZPP≥2.91mmol/Ld.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀)。②經(jīng)診斷性驅(qū)鉛試驗?zāi)蜚U≥(3.86mmol)或4.82mmol驅(qū)鉛治療后可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)中度鉛中毒除輕度鉛中毒臨床表現(xiàn)外，至少具有下列表現(xiàn)之一：腹絞痛、貧血、輕度中毒性周圍神經(jīng)病驅(qū)鉛治療后可恢復(fù)工作，一般不必調(diào)離鉛作業(yè)重度鉛中毒具有下列一項表現(xiàn)者：鉛麻痹或鉛中毒性腦病必須調(diào)離鉛作業(yè)，給予積極治療和休息治療原則

中毒患者應(yīng)根據(jù)具體情況，使用金屬絡(luò)合劑驅(qū)鉛治療，如依地酸二鈉鈣、二巰丁二酸鈉等注射，或二巰丁二酸口服，輔以對癥治療。觀察對象也可酌情進(jìn)行驅(qū)鉛治療。

其他處理

觀察對象可繼續(xù)原工作，3～6個月復(fù)查一次或進(jìn)行驅(qū)鉛試驗明確是否為輕度鉛中毒。

輕度、中度中毒治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)。

重度中毒必須調(diào)離鉛作業(yè)，并根據(jù)病情給予治療和休息。如需勞動能力鑒定者按GB/T16180處理。

治療兒童鉛中毒的首選方法是營養(yǎng)干預(yù)和健康教育。”正確選用具有“促進(jìn)排鉛”功能的正規(guī)保健食品進(jìn)行非藥物驅(qū)鉛主要控制接觸水平

用無毒或低毒物代替鉛降低車間空氣中鉛濃度加強(qiáng)個人防護(hù)健康檢查上崗定期檢查1.腹痛、腹瀉、嘔吐、大便呈黑色；

2.頭痛、頭暈、失眠、甚至煩躁、昏迷；

3.心悸、面色蒼白、貧血；

4.血管痙攣，肝腎損害；5.急性中毒病兒口內(nèi)有金屬味，流涎，惡心，嘔吐，嘔吐物常呈白色奶塊狀（鉛在胃內(nèi)生成白色氯化鉛），腹痛，出汗，煩躁，拒食等；6.急性鉛中毒性腦病時，會突然出現(xiàn)頑固性嘔吐（可為噴射性），并伴有呼吸、脈搏增快，共濟(jì)失調(diào)，斜視，驚厥，昏迷等，此時可有血壓增高及視神經(jīng)乳頭水腫；7.重癥鉛中毒常有陣發(fā)性腹絞痛，并可發(fā)生肝大、黃疸、少尿或無尿、循環(huán)衰竭等，少數(shù)有消化道出血和麻痹性腸梗阻。病期較長的患者并有貧血，面容呈灰色（鉛容），伴心悸、氣促、乏力