5歲以下兒童哮喘的識別

我國兒童哮喘特點哮喘起病時間早13-14歲哮喘兒童起病最多發(fā)生于2歲（15.4%，133/861）和3歲（14.5%，125/861），其次為1歲（11.7%，101/861）和4歲（10.7%，92/861）男孩患病率顯著高于女孩（）男孩3.51%vs.女孩%個人及家族過敏史個人過敏史：72.5%（10143例）有過敏性疾病史家族過敏史：45.2%（6321例）有哮喘家族史1.全國兒科哮喘協(xié)作組,中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示1：兒童哮喘的常見誘因1.全國兒科哮喘協(xié)作組,中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.n=13992呼吸道感染(87.9%)天氣變化(或接觸冷空氣)(51.5%)攝入某些食物(26.3%)特殊氣味(22.1%)運動(21.8%)接觸屋塵(10.2%)接觸花粉(8.2%)勞累(7.4%)情緒變化(4.3%)接觸寵物(3.1%)第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示1：哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者2具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶同時符合上述1-4條者可診斷為哮喘2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志2008,46(10):745-753.哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者2臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%同時符合上述2條者可診斷為哮喘FEV1=第一秒用力呼氣量2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.識別哮喘兒童很重要PRACTALL共識報告3：2周歲以前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與孩子日后病情發(fā)展密切相關(guān)4,a2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：5歲以下兒童中，80%以上的哮喘開始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.3.BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,etal;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5-34.4.DevulapalliCS,CarlsenKC,H?landG,etal.Severityofobstructiveairwaysdiseasebyage2yearspredictsasthmaat10yearsofage.Thorax.2008;63(1):8-13.研究設(shè)計：a.一項研究，旨在確定2周歲前阻塞性氣道疾?。∣AD）的嚴(yán)重程度是否可以預(yù)測10周歲時的哮喘。2周歲的患者來自環(huán)境與兒童哮喘研究中的一項巢式病例對照研究，包括233名反復(fù)發(fā)作性（≥2次）支氣管梗阻兒童和216無支氣管梗阻兒童，他們在10周歲時進行臨床檢查、家長談話、平板運動試驗和乙酰甲膽堿支氣管高反應(yīng)性。2周歲時的嚴(yán)重程度評分根據(jù)支氣管梗阻的頻率、持續(xù)性和因OAD住院計算。主要終點為10周歲時的哮喘情況。識別哮喘兒童很重要，但是…難以確定哮喘真正的起病時間5：大多數(shù)5歲以下兒童會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘診斷5歲以下兒童的喘息通常伴隨病毒性上呼吸道感染，難以確定這類喘息就是哮喘的早期表現(xiàn)如何盡早識別哮喘？5./.基于癥狀的分類基于時間趨勢的分類*單純的間歇性喘息：在分散（非連續(xù)）的時間段發(fā)作，通常與上呼吸道感染相關(guān)，兩次發(fā)作之間沒有癥狀多因素誘發(fā)的喘息：兩次發(fā)作之間也會出現(xiàn)癥狀，例如睡眠或運動、大笑、大哭時暫時性喘息：癥狀在3周歲前出現(xiàn)和消失持續(xù)性喘息：癥狀在3周歲前出現(xiàn)，一般可持續(xù)至6周歲以后遲發(fā)性喘息：癥狀在3周歲后出現(xiàn)5歲以下兒童的喘息表型5*需要通過回顧性分析做出鑒別。在現(xiàn)實世界中，前瞻性地對兒童如此分類并不可靠5./.在5歲以下喘息兒童中確立哮喘診斷喘息兒童若具有以下臨床特點，則高度提示哮喘診斷：GINA20155：無病毒感染期間，運動、大笑或大哭時出現(xiàn)的喘息或咳嗽一級親屬有其他過敏性疾?。裾罨蜻^敏性鼻炎）或哮喘史啟用控制劑治療2-3個月，癥狀改善，而停止治療后惡化2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.5./.提示哮喘診斷的特征5提示哮喘診斷的癥狀個人及家族史其他過敏性疾?。ㄌ貞?yīng)性皮炎或過敏性鼻炎）一級親屬有哮喘史喘息反復(fù)喘息，包括睡眠或活動、大笑、大哭、暴露于煙霧或空氣污染時喘息咳嗽

反復(fù)或持續(xù)的干咳，可能在夜間加重或伴隨喘息和呼吸困難沒有病毒感染期間，運動、大笑、大哭或暴露于煙霧時咳嗽呼吸困難或氣促運動、大笑或大哭時出現(xiàn)癥狀活動減少不能做與其他兒童同等強度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲憊（想要家長抱）5./.GINA2015：基于癥狀模式的哮喘診斷5上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)<10天發(fā)作2-3次/年兩次發(fā)作之間沒有癥狀上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間，兒童玩?；虼笮r出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難過敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間偶爾出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難癥狀模式（可能隨時間變化）100%100%符合這些癥狀模式的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比基于癥狀模式，可能確立哮喘診斷或?qū)ΤＲ?guī)控制劑治療有應(yīng)答的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比5./.摘自GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.輔助哮喘診斷的相關(guān)檢查5輔助檢查特應(yīng)性檢查通過皮膚點刺試驗或變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（IgE）評估變應(yīng)原。大多數(shù)哮喘兒童在3周歲后會出現(xiàn)特應(yīng)性，但是沒有特應(yīng)性并不能排除哮喘診斷。胸部X線若懷疑喘息或咳嗽兒童的哮喘診斷，胸部X線有助于排除結(jié)構(gòu)異常（例如先天性大葉性肺氣腫、血管環(huán)）、慢性感染（例如肺結(jié)核）、吸入異物或其他診斷。肺功能檢查由于大多數(shù)5歲以下兒童難以進行重復(fù)性呼氣動作，因此在哮喘診斷中作用不突出。但是，4-5歲兒童若經(jīng)過訓(xùn)練且有可見的獎勵，通常也可以掌握。呼出氣一氧化氮（FENO）可以在潮式呼吸的年幼兒童中測量FENO的分級濃度。在反復(fù)咳嗽和喘息的學(xué)齡前兒童中，若從上呼吸道感染開始超過4周測量發(fā)現(xiàn)FENO升高，則提示哮喘診斷。FENO檢測尚未廣泛應(yīng)用。風(fēng)險評估工具哮喘預(yù)測指數(shù)（API）等。5./.哮喘預(yù)測指數(shù)2有效地預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性，如果結(jié)果為陽性，建議按哮喘規(guī)范治療在過去1年喘息≥4次，并且具有1項主要危險因素或2項次要危險因素父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)主要危險因素有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%與感冒無關(guān)的喘息次要危險因素2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.試驗性治療5啟用控制劑治療*（至少2-3個月）評估：①癥狀控制（日間和夜間）②喘息發(fā)作和加重的頻率治療期間，癥狀明顯改善停止治療后，癥狀惡化支持哮喘診斷由于年幼兒童的哮喘變化多端，因此可能需要多次試驗性治療才能確立哮喘診斷5./.*按需使用SABA+常規(guī)低劑量ICS抗哮喘藥物vs.抗生素2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療可以明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童，建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2-6周后進行再評估必須強調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，因此，必須定期（3-6個月）重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.5歲以下兒童哮喘的鑒別診斷5需要排除的疾?。???反復(fù)的病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征肺支氣管發(fā)育不全???胃食管反流氣管軟化癥囊性纖維化???先天性心臟疾病體外異物吸入免疫缺陷??肺結(jié)核血管環(huán)以下特征提示需要其他診斷或進一步診斷生長遲緩新生兒或癥狀出現(xiàn)非常早（尤其是與生長遲緩相關(guān)的情況）呼吸道癥狀引起的嘔吐持續(xù)的喘息對哮喘控制劑治療應(yīng)答不佳不是典型誘因（例如病毒性上呼吸道感染）引起的癥狀局灶性肺或心血管體征，或杵狀指與病毒性疾病無關(guān)的低氧血癥5./.總結(jié)-積極診斷，合理治療哮喘是兒童期常見的慢性疾病，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國學(xué)齡前兒童患病率較高，起病時間早13-5歲兒童患病率為4.15%0-2歲兒童患病率為1.77%哮喘控制治療應(yīng)越早越好2，前提是正確識別和診斷哮喘，從而在哮喘起病時立即進行干預(yù)，旨在安全地減輕哮喘癥狀和有效地控制發(fā)作，同