中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)解讀

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something美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議血管通路的臨床實(shí)踐指南和臨床實(shí)踐建議2006NKF-K/DOQI日本透析治療學(xué)會(huì)慢性血液透析血管通路構(gòu)建與修復(fù)指南2015Japanesesocietyfordialysistherapy,JSDT英國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)血液透析血管通路臨床指南2015UnitedKingdomrenalassociation,UKRA中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）2019中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)血管通路工作組中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)臨床目標(biāo)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈疾病一、血管通路的臨床目標(biāo)首選AVF(autogenousarteriovenousfistula)次選AVG(arteriovenousgraft)最后TCC(tunnel-cuffedcatheter)一、血管通路的臨床目標(biāo)血管通路的比例：AVF＞80%、TCC＜10%初始建立AVG的失敗率：前臂直型AVG＜15%、前臂袢型AVG＜10%、上臂AVG＜5%AVF并發(fā)癥和通暢性：①血栓形成＜0.25次/患者年、②感染＜1%、③使用壽命≥3年AVG并發(fā)癥及通暢性：①血栓＜0.5次/患者年、②感染≤10%、③使用壽命≥2年、④PTA術(shù)后使用壽命：≥4個(gè)月首次透析的血管通路類型選擇：內(nèi)瘺第一二、血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)通路監(jiān)測(cè)小組腎科醫(yī)生透析護(hù)士血管通路醫(yī)生影像學(xué)醫(yī)生透析通路協(xié)調(diào)員三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路建立的時(shí)機(jī)：eGFR＜30時(shí)候接受終末期腎病管理以及治療方式選擇的教育預(yù)計(jì)半年內(nèi)進(jìn)入維持性血液透析，轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師，首選AVF若患者需建立AVG，可在開始透析前3～6w建立即穿型人工血管可推遲至需要接受透析治療前數(shù)小時(shí)至數(shù)天動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的時(shí)機(jī)不建議將eGFR＜15和/或肌酐＞528作為起始透析的指征尿毒癥癥狀明顯，保守治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF或者AVG手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備血管保護(hù)戴警示牌避免穿刺束臂握球提前治療患者評(píng)估詢問(wèn)病史體格檢查輔助檢查心臟彩超動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立首選AVF，其次AVG先上肢后下肢先遠(yuǎn)心端后近心端先非慣用側(cè)后慣用側(cè)前臂血管耗竭可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路上肢血管耗竭可選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG血管吻合方式內(nèi)瘺手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)肢適當(dāng)抬高監(jiān)測(cè)雜音，觀察有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、皮溫等不建議常規(guī)使用抗生素及抗凝劑術(shù)后血管若發(fā)生痙攣處理握拳鍛煉，2周拆線，其后可束臂握拳鍛煉遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法AVF的成熟和使用時(shí)機(jī)吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失測(cè)定自然血流量＞500ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，距皮深度小于6mmAVF的成熟和使用時(shí)機(jī)AVF成形術(shù)8～12周以后特殊情況也要至少1個(gè)月套管針穿刺，可提前到術(shù)后2～3周適當(dāng)延緩初次穿刺有助于延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命AVF穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺，避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺穿刺針與皮膚呈20～30度角，推薦動(dòng)脈端穿刺針向近心方向穿刺內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)（17G）穿刺針，較低的血泵流量(180～200ml/min)穿刺困難建議使用超聲引導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè)①物理檢查（視、觸、聽）：每次。②彩色多普勒超聲：每月1次③通路血流量監(jiān)測(cè)：每月1次④非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，每3個(gè)月1次⑤直接或間接靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)：每3個(gè)月1次⑥雙上肢指肱指數(shù)、指端動(dòng)脈壓及外周血氧飽和度：每3個(gè)月1次AVF并發(fā)癥及處理血管狹窄急性血栓形成靜脈高壓征動(dòng)脈瘤高輸出量心力衰竭通路相關(guān)性缺血綜合征感染四、中心靜脈導(dǎo)管

帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffedcatheter，TCC)：簡(jiǎn)稱隧道式導(dǎo)管或長(zhǎng)期透析導(dǎo)管無(wú)隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(non-cuffedcatheter，NCC)：簡(jiǎn)稱非隧道式導(dǎo)管或臨時(shí)透析導(dǎo)管透析導(dǎo)管臨時(shí)導(dǎo)管（NCC）急性腎損傷預(yù)期透析4周以內(nèi)慢性腎臟病急診透析維持性血液透析患者通路失功自身免疫性疾病的短期血液凈化治療中毒搶救其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝支持等半永久導(dǎo)管（TCC）擬做內(nèi)瘺或內(nèi)瘺處于成熟期，但需要血液透析無(wú)法等待4周以上腎移植前過(guò)渡期部分預(yù)期生命有限的終末期腎病患各種原因無(wú)法建立內(nèi)瘺且無(wú)法或不接受腹膜透析或腎移植有嚴(yán)重的血管病或低血壓等致內(nèi)瘺血流量不能滿足透析處方要求患有嚴(yán)重心力衰竭，建立內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭置管要點(diǎn)采用Seldinger技術(shù)。置管部位優(yōu)選次序如下：①右頸內(nèi)靜脈②左頸內(nèi)靜脈③股靜脈④鎖骨下靜脈建議胸部X光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。通過(guò)導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時(shí)導(dǎo)管更換中心靜脈導(dǎo)管置管注意事項(xiàng)穿刺前評(píng)價(jià)全身狀況建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管，手術(shù)室優(yōu)先頸部靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上使用不得超過(guò)4周股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管原則上不超過(guò)1周，長(zhǎng)期臥床者可以視情況酌情延長(zhǎng)至2～4周導(dǎo)管長(zhǎng)度右頸內(nèi)靜脈（CM）左頸內(nèi)靜脈（CM）股靜脈（CM）臨時(shí)、NCC(導(dǎo)管體內(nèi)長(zhǎng)度)12～1515～19>19半永久、TCC(導(dǎo)管全長(zhǎng))36～4040～45>45導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇兒童患者不能配合置管操作的兒童患者施行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)建議采用基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；術(shù)前注意準(zhǔn)備與兒童身高相匹配的導(dǎo)管型號(hào)。兒童中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度患兒體重（kg）頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈股靜脈<108cm12cm10-3012cm12~15cm30-5012~15cm15cm50-7015cm20cm>7016cm20cm血栓的預(yù)防與處理選擇合適材質(zhì)和長(zhǎng)度的導(dǎo)管合理使用封管液避免長(zhǎng)時(shí)間留置回血后采用生理鹽水“彈丸式注射”快速?zèng)_洗導(dǎo)管內(nèi)血栓溶栓治療導(dǎo)管周圍的附壁血栓通常不需全身抗凝治療導(dǎo)管功能不良有效血流量小于200ml/min；當(dāng)血流200ml/min時(shí)動(dòng)脈壓小于-250mmHg和/或靜脈壓大于250mmHg；導(dǎo)管再循環(huán)大于10%；低體質(zhì)量的患者或兒童患者流量低于體質(zhì)量4倍、無(wú)法達(dá)到充分性透析。原因：纖維蛋白鞘和/或血栓形成導(dǎo)管功能不良的預(yù)防定期采用尿激酶封管可以降低導(dǎo)管的血栓發(fā)生率尿激酶濃度差別較大(10000～50000IU/ml)，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)經(jīng)常發(fā)生導(dǎo)管血栓或流量不佳的高凝患者，可考慮服用血小板抑制劑或抗凝劑，但需定期監(jiān)測(cè)凝血功能。導(dǎo)管功能不良的溶栓治療尿激酶、組織纖溶酶原激活物濃度至少5000～10000IU/ml的尿激酶；在導(dǎo)管內(nèi)保持25～30min，或保留10min后每隔3～5min推注0.3ml部分血栓可能需要尿激酶持續(xù)滴注，可使用25萬(wàn)～50萬(wàn)IU的尿激酶持續(xù)緩慢滴注6～10h。需監(jiān)測(cè)凝血功能導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處理①導(dǎo)管細(xì)菌定植②導(dǎo)管出口感染③導(dǎo)管隧道感染④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染⑤導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處理非隧道式導(dǎo)管感染原則上應(yīng)拔管并更換置管部位，視情況局部或全身抗感染治療。不建議未經(jīng)治療即拔除感染的隧道式導(dǎo)管,以避免損失透析通路。懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染應(yīng)立即行導(dǎo)管腔內(nèi)及外周血病原學(xué)檢查，并開始通過(guò)靜脈或?qū)Ч芡緩浇?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素；同時(shí)必須使用抗生素溶液封管?？股胤夤芤旱膽?yīng)用選擇敏感抗生素封管抗生素必須加用抗凝劑一起封管頭孢類抗生素（10～20mg/ml）最適合與肝素混合封管萬(wàn)古霉素(10～20mg/ml)和慶大霉素最好選用枸櫞酸抗凝劑混合封管抗生素封管必須3w以上不推薦預(yù)防性抗生素封管導(dǎo)管的封管技術(shù)嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管液通?？刹捎?0mg/ml的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液普通肝素不良反應(yīng)患者可用低分子肝素封管，推薦溶液濃度為1000～1250U/ml活動(dòng)性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過(guò)敏或有肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減少癥患者，可以采用4%~46.7%的枸櫞酸鈉封管血小板減少患者優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉封管五、中心靜脈疾病中心靜脈(centralvein)定義上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈，回流下肢血液的