工傷賠償協(xié)議書(shū)范例

第頁(yè)共頁(yè)工傷賠償協(xié)議書(shū)范例工傷賠償協(xié)議書(shū)協(xié)議書(shū)編號(hào)：_________甲方（用人單位）：_________地址：_________法定代表人：_________電話：_________乙方（受傷職工）：_________住址：_________身份證號(hào)碼：_________電話：_________鑒于乙方因工作事故受傷，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、傷情描述乙方于_____年____月____日在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，造成乙方身體損傷。經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方傷情如下：_______（具體傷情描述）。二、責(zé)任認(rèn)定事故經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，由于甲方工作環(huán)境和工作條件存在安全隱患，導(dǎo)致工傷事故發(fā)生。甲方承擔(dān)主要責(zé)任。三、賠償內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第四十九條的規(guī)定，甲方同意全額賠償乙方的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療費(fèi)用，并支付相應(yīng)的工傷撫恤金。1.經(jīng)濟(jì)損失賠償乙方因工傷事故所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失包括：（1）因傷勢(shì)輕重不同，產(chǎn)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用；（2）因醫(yī)治工傷所需的住院費(fèi)用；（3）因休養(yǎng)而因無(wú)法工作產(chǎn)生的工資損失；（4）乙方的傷殘?jiān)u定等級(jí)為_(kāi)___級(jí)，依照《工傷職工傷殘等級(jí)和工傷撫恤等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確定。根據(jù)上述損失的具體情況，甲方同意按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的賠償：（1）一次性醫(yī)療費(fèi)用：____元；（2）住院費(fèi)用：根據(jù)醫(yī)院出具的收據(jù)進(jìn)行結(jié)算；（3）工資補(bǔ)償：根據(jù)乙方工作崗位及工資等級(jí)，按月支付____元，支付期限為醫(yī)療期或者工傷期限；（4）工傷撫恤金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照《工傷職工傷殘等級(jí)和工傷撫恤等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確定，支付期限為醫(yī)療期或者工傷期限。2.醫(yī)療費(fèi)用支付甲方同意及時(shí)支付乙方因工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，并根據(jù)乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算方式為現(xiàn)金或者銀行轉(zhuǎn)賬。四、責(zé)任免除和約定1.乙方在接受醫(yī)療治療過(guò)程中，應(yīng)遵守醫(yī)生的指導(dǎo)，積極配合治療，提供真實(shí)的病情和治療情況。如因乙方自身過(guò)失導(dǎo)致傷情加重或治療效果不理想的，甲方可以根據(jù)具體情況減少相應(yīng)賠償金額。2.乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提交與工傷事故相關(guān)的醫(yī)療證明、收據(jù)、相關(guān)證據(jù)等，以便甲方及時(shí)辦理工傷賠償手續(xù)。3.雙方確認(rèn)本協(xié)議為自愿簽訂，不存在強(qiáng)迫、欺詐等非法行為。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商無(wú)法解決，可向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或者向人民法院提起訴訟。六、生效與終止本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至工傷賠償?shù)娜扛肚逯战K止。本協(xié)議的補(bǔ)充、修改或解除，須經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)議并簽字蓋章方為有效。甲方（用人單位）：（蓋章）法定代