社區(qū)通用老年健康綜合評估量表的編制和信效度檢驗(yàn)2

社區(qū)通用老年健康綜合評估量表的編制和信效度檢驗(yàn)主講人：XXX主要內(nèi)容課題立項(xiàng)介紹1研究方法2研究結(jié)果3課題討論51課題立項(xiàng)介紹老年健康綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）是一種從軀體、精神、社會功能、自理能?力等多維度測量?老年人整體健康功能水平的評價?方法。研究證明老年綜合評估得分與癡呆、心衰老人的死亡率成正相關(guān)，同時有研究發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院門診慢性病。1.課題介紹自1999年中國進(jìn)入老齡化社會以來，人口?老齡化程度迅猛發(fā)展，2010年中國第六次人口普查結(jié)果顯?示，中國60歲及以上人口已達(dá)到1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%；重慶市老年人口為488.11萬人，占全市總?cè)丝诘?7.42%，為中國?老齡化最嚴(yán)重的城市。1.課題介紹中國家庭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)小型化、空巢化，贍養(yǎng)老人功能日益減弱，促進(jìn)了養(yǎng)老模式向社區(qū)、機(jī)構(gòu)和醫(yī)院多元化發(fā)展。而目前中國尚未建立醫(yī)院-機(jī)構(gòu)-社區(qū)一體化養(yǎng)老體系，社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間缺乏共通的老年評估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，極大限制了彼此之間信息資料的共享和養(yǎng)老資源的流通。本研究旨在編制一份通用于醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)的老年健康綜合評估量表，并檢驗(yàn)信效度，為全面、有效地評估老年人基本健康功能提供可靠工具。1.課題介紹2研究方法1.研究對象2014年7月－2015年10月采用3階段便利抽樣法，對中國重慶市1410名老年人進(jìn)行了橫斷面現(xiàn)場調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：對本研究知情同意并簽署知情同意書；年齡60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙性疾?。粐?yán)重基礎(chǔ)疾病以至無法完成本研究。2.研究方法2.調(diào)查方法第一階段2014年7月－2014年9月采用初步確定的老年健康綜合評估預(yù)試表（BGA-1），對社區(qū)30例老年人進(jìn)行預(yù)試。對條目進(jìn)一步修訂后形成初始老年健康綜合評估量表（BGA-2）。第二階段2014年10月－2015年3月使用GHA-2對重慶市社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各100名，共300名老年人進(jìn)行調(diào)查，由EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫形成原始數(shù)據(jù),然后轉(zhuǎn)化為SAS數(shù)據(jù)集,構(gòu)成量表?xiàng)l目篩選數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)1)。篩選條目，形成正式老年健康評估量表（BGA-3）.2.研究方法2.調(diào)查方法第三階段2015年5?月－10?月使用BGA-3和巴氏指數(shù)（Barthelindex，BI)對重慶市醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各360例，共1080例老年人調(diào)查；15天后對100例參與調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，由不同的調(diào)查員進(jìn)行第二次評估。同上形成SAS數(shù)據(jù)集，構(gòu)成量表考評數(shù)據(jù)。2.研究方法3研究步驟與方法1）建立初始量表通過文獻(xiàn)查閱，綜合對中國西南重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)20例老年人和12名護(hù)士的訪談結(jié)果，以及現(xiàn)有老年評估量表的條目，整理出老年健康評估量表的條目池，初步擬定59個條目。邀請15名相關(guān)專家對量表進(jìn)行評價，采用指標(biāo)重要賦值法計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)（CVI），刪除CVI<0.78的條目得到BGA-1；采用BGA-1對重慶市一社區(qū)30例老年人進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)，對條目文字表述進(jìn)行修改，得到BGA-2，包含47個條?目。2.研究方法3研究步驟與方法2）建立正式量表對第二階段形成的數(shù)據(jù)1，采?用項(xiàng)目區(qū)分度分析、相關(guān)性分析、探索性因子分析和內(nèi)部一致性檢驗(yàn)進(jìn)行量表?xiàng)l?目篩選項(xiàng)目區(qū)分度分析：按總分將量表分為高分組和低分組，對高分組和低分組中每個條目的平均分進(jìn)行樣本t檢驗(yàn)，刪除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目；相關(guān)性分析：計(jì)算量表中各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，保留相關(guān)系數(shù)大于0.40的條目；2.研究方法3研究步驟與方法2）建立正式量表探索性因子分析：通過考核條目在各自因子上的載荷篩選條目。內(nèi)部一致性：計(jì)算總量表及每個維度的克朗巴赫系數(shù)，并觀察各條目刪除后的克朗巴赫系數(shù)；得到BGA-3。2.研究方法3研究步驟與方法3）量表的信效度檢驗(yàn)采?用BGA-3調(diào)查，對第三階段形成的數(shù)據(jù)進(jìn)行信效度分析?？尚行苑治觯和ㄟ^有效量表回收率和量表完成時間衡量。信度評價：選取重測信度和內(nèi)部一致性分析量表信度。①重測信度，通過計(jì)算養(yǎng)老機(jī)構(gòu)100例老年人兩次測量之間的重測相關(guān)系數(shù)來評估；②內(nèi)部一致性，通過計(jì)算克朗巴赫系數(shù)評價。2.研究方法3研究步驟與方法3）量表的信效度檢驗(yàn)效度評價：采用內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)則效度評價量表效度。①內(nèi)容效度，通過15名專家按照4級評分法對每個條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性計(jì)算出量表I-CVI和S-CVI；②結(jié)構(gòu)效度，采?用因子分析法計(jì)算各條目的共同度和公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率進(jìn)行評價；③準(zhǔn)則效度，是以一個公認(rèn)有效的量表或指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),檢驗(yàn)新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測定結(jié)果或指標(biāo)的相關(guān)性,本研究以國際上?廣泛采?用的BI量表為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)BGA與BI測定結(jié)果的相關(guān)性。2.研究方法3研究結(jié)果1.條目篩選項(xiàng)目區(qū)分度分析：47個條目在兩個總體（高分組和低分組）分布均有差別（P<0.001),表明均有區(qū)分量表總分高低分組的能力，有較強(qiáng)的區(qū)分效度，均予以保留；相關(guān)性分析：計(jì)算條目得分與總分的Spearman相關(guān)系數(shù)，兩個條目與總分相關(guān)系數(shù)<0.40，予以刪除；探索性因素分析：對剩余45個條目進(jìn)行探索性因子分析，預(yù)調(diào)查的樣本量為300例，超過條目數(shù)的5倍；Bartlett的球形度檢驗(yàn)P<0.001，說明條目變量間的關(guān)系極佳，適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)過探索性因子分析，共有8個條目被刪除；剩余37個條目，各維度貢獻(xiàn)率均為60%以上，均無雙載荷，載荷范圍在0.461-0.878；3.研究結(jié)果1.條目篩選內(nèi)部一致性：條目的CITC值范圍為0.410-0.803（>0.4），且刪除任一條?目時克朗巴赫系數(shù)均不上升；總量表克朗巴赫系數(shù)為0.955，量表軀體功能、生活?自理能?力、社會功能、精神心理狀況四個維度的克朗巴赫系數(shù)分別為0.829、0.919、0.673、0.895，表明初始量表具有很好的內(nèi)部一致性。根據(jù)以上條?目篩選方法，共刪除10個條目，保留37個條目，分析結(jié)果見表1。3.研究結(jié)果表1:量表?xiàng)l?目篩選結(jié)果匯總（n=300)3.研究結(jié)果2.量表的信效度分析結(jié)果可行性分析采用BGA-3對1080例老年人的第一次調(diào)查，15天后對其中100例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)?行第二次評估。兩次調(diào)查有效量表回收率分別為97.22%和100%（>85%)。信度評價重測信度：結(jié)果顯示量表所包含的四個維度重測相關(guān)系數(shù)均大于0.7，量表總分的重測信度為0.959，說明量表具有良好的重測信度；內(nèi)部一致性：量表總的克朗巴赫系數(shù)為0.952，四個維度在0.673-0.919之間，均>0.6。表明量表內(nèi)部一致性較好。3.研究結(jié)果2.量表的信效度分析結(jié)果效度評價內(nèi)容效度：量表I-CVI均?大于0.78，S-CVI/UA為0.95。所提出的條目池、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容較準(zhǔn)確反映了老年人健康水平，具有較好的內(nèi)容效度；結(jié)構(gòu)效度：對因子分析適當(dāng)性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果KMO為0.946（>0.90），Bartlett的球形度檢驗(yàn)p<0.001。共提取四個特征根大于1的公因子。對載荷陣進(jìn)行最大正交旋轉(zhuǎn)，得到37個項(xiàng)目在4個公因子的因素載荷，載荷范圍為0.407-0.896，共同度均>0.4，見表2；表2:量表因?子分析結(jié)果(n=1050)3.研究結(jié)果2.量表的信效度分析結(jié)果效度評價準(zhǔn)則效度：本研究在100例老年人中同時采用BGA量表和BI進(jìn)行評估，結(jié)果顯示BGA與BI的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.919，P<0.001；BGA各維度與BI量表總分之間相關(guān)系數(shù)在0.457－0.925之間（P<0.01）；可見GHA和BI量表總分相關(guān)性較強(qiáng)，BGA具有較好的準(zhǔn)則效度。3.研究結(jié)果4討論隨著人口老齡化不斷加深，有效的養(yǎng)老資源難以支撐龐大的老年人口。中國人的養(yǎng)老觀念也在發(fā)生改變，養(yǎng)老需求也日趨多元化、流通化。構(gòu)建醫(yī)院養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-社區(qū)老年綜合評估體系，將有效整合醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)養(yǎng)老資源，促進(jìn)彼此之間信息資料和養(yǎng)老資源有效流通；建立統(tǒng)一評估體系，將幫助老年人明確自身養(yǎng)老需求，按照自身需求選擇醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從而促進(jìn)養(yǎng)老資源的合理利用和老年人健康提升。4.討論目前已有的老年?人健康綜合評估量表對社會功能評估不夠重視，且評估內(nèi)容不夠完善。社會功能即社會交往的性質(zhì)和范圍，由社會支持、社會網(wǎng)絡(luò)、社會資源、社會角色和社會活動五個方面構(gòu)成，本研究將社會功能納入評估內(nèi)容，通過對社會角色的喪失程度和社會支持網(wǎng)絡(luò)（主要指親屬和朋友）的滿意度進(jìn)行了全面評估。4.討論本課題通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、人群訪談、人群調(diào)查編制的BGA量表，評估內(nèi)容包含生理、社會、心理三個方面，37個條目，評估包含內(nèi)容基本全?面；完成量表的平均時間為（11.75±3.21）min，具有良好的可行性；具有較高的信效度，適用于醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為快速、簡單評估老年人基本綜合健康提供了測量?工具。4.討論我們的研究也存在一定的局限性。我們的人群調(diào)查地點(diǎn)都在城市中，被調(diào)查的人群大多為城市老人。雖然中國農(nóng)村老?人由于經(jīng)濟(jì)、觀念等原因普遍選擇居家養(yǎng)老，但本研究中78%的城市人口比例遠(yuǎn)高于平均比例50.94%。我們下一步將擴(kuò)大調(diào)查范圍，函括城鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)，從而提高研究結(jié)果的普遍性機(jī)制。4.討論ThankYou食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時便會擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號：816-10住院號：1523631性別：男年齡：60歲入院時間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無嗆咳，顏面無浮腫，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：單核細(xì)胞絕對值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時記錄；1小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時匯報醫(yī)生；及時觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結(jié)束后鼓勵患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時更換引流瓶；外出檢查時，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時后指導(dǎo)患者可以翻身，活動四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每兩小時一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時后，指導(dǎo)患者床上活動四肢；遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務(wù)勞動，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委?。消除恐懼心理。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長時間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時采用側(cè)臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥有全身