2023病歷腰椎間盤突出癥_第1頁
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病歷模板–腰椎間盤突出癥一、個人基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：就診日期：二、主訴患者主訴腰背疼痛，伴有下肢放射痛。三、現(xiàn)病史患者于就診日期前開始出現(xiàn)腰背疼痛的癥狀，并逐漸加重。疼痛部位主要在腰部，同時存在放射痛，疼痛感可從腰部逐漸向臀部、大腿后側(cè)以及小腿后側(cè)放射，時有刺痛、酸脹感?；顒雍筇弁闯潭燃又兀菹⒑笊杂芯徑?。四、既往史是否有腰部外傷史：是否有其他重要病史：五、家族史是否有親屬患有腰椎間盤突出癥或其他相關(guān)疾病。六、體格檢查一般情況：患者神志清楚，面色正常，體型正常/肥胖。身體姿勢：腰背直立，無明顯畸形。腰背部外觀：無紅腫、皮膚改變、瘢痕、腫塊等。脊柱活動度：患者可自由活動，但腰背活動受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力、肌髓感覺、肌腱反射等項目檢查，具體結(jié)果待填。七、輔助檢查腰椎X線片/CT/MRI檢查結(jié)果：（在此填寫具體結(jié)果）其他輔助檢查（如電生理檢查）結(jié)果：（在此填寫具體結(jié)果）八、初步診斷腰椎間盤突出癥（具體類型待填）。九、治療方案保守治療：疼痛控制：（具體藥物治療）生活習(xí)慣調(diào)整：（如保持正確的姿勢、避免長時間保持同一姿勢等）物理療法：（如理療、針灸、推拿等）運動治療：（如腰背肌肉鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練等）手術(shù)治療：手術(shù)方式：（如腰椎間盤切除術(shù)、植入人工椎間盤等）手術(shù)適應(yīng)證：（如病情嚴(yán)重、保守治療無效等）十、預(yù)后評估腰椎間盤突出癥的預(yù)后與許多因素有關(guān)，包括患者的年齡、病情的嚴(yán)重程度以及治療的及時性和有效性等。通過合理的治療和生活方式調(diào)整，大多數(shù)患者能夠得到明顯的緩解和改善。十一、隨訪計劃隨訪時間：隨訪內(nèi)容：復(fù)查癥狀、體格檢查、輔助檢查等，判斷治療效果，調(diào)整治療方案。十二、注意事項在日常生活中，患者應(yīng)注意保持良好的體姿和正確的腰背用力方式，避免長時間保持同一姿勢、過度勞累，以及避免過度搬運重物等操作，以減少腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險。是關(guān)于腰椎間盤突出癥的病歷模板，供醫(yī)生參考使用。具體診療方案需要根據(jù)患

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