《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》醫(yī)療課程知識培訓(xùn)

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)耳鼻咽喉-頭頸外科概論耳鼻咽喉-頭頸外科發(fā)展史學(xué)習耳鼻咽喉科學(xué)方法與目的

耳鼻咽喉-頭頸外科發(fā)展史

公元前2500年開始有記載公元前400年有耳科生理的描述18~19世紀開始出現(xiàn)獨立的耳科學(xué)19世紀中葉形成耳鼻咽喉科學(xué)20世紀60年代形成耳鼻咽喉-頭頸外科1562年歐斯塔修(Eustachio,E.)首先詳細描寫咽鼓管，后稱歐氏管1597年塔格利阿科齊(Tagliocozzi，G.)改進與推廣鼻成形術(shù)1648年柯切爾(Kircher,A.)發(fā)現(xiàn)“鼓膜”

1704年瓦爾薩爾瓦(Valsalva,A.M.)發(fā)表《論人耳》(DeAureHuman)1743年黑爾斯論通風換氣原則。弗吉利(Virgili，P.)氣管切開術(shù)獲得成功1764年科塔格諾(Cotugno，D.)記述前庭導(dǎo)水管、迷路內(nèi)淋巴1807年博西尼(Bossini,P.)發(fā)明耳鏡，此為內(nèi)窺鏡之始祖1859查爾麥克(Czermak,J.N.)應(yīng)用喉頭鏡檢查鼻咽腔疾病1861年布羅卡(Broca，P.)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)的語言中樞。美尼爾(Meniere，P.)描述美尼埃病(Meniere’sdisease)。1902年里歇(Richer，C.R.)發(fā)現(xiàn)并研究過敏反應(yīng)

1905年科歇爾(Koeher,E.T.)研究甲狀腺生理、病理和甲狀腺外科手術(shù)

1909年巴拉尼(Barany，R.)對內(nèi)耳前庭器官的生理、病理及耳科疾病治療進行研究

1961年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎耳蝸興奮的生理機制提出行波學(xué)說及前庭終器生理功能GeorgvonBékésy

及Robort

Banary美國哈佛大學(xué)2004年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎理查德·阿克塞爾和琳達·巴克從分子層面到細胞組織層面清楚地闡明了嗅覺系統(tǒng)的工作原理發(fā)現(xiàn)了1000種不同基因，對應(yīng)著的相同數(shù)目的氣味受體種類中國耳鼻咽喉-頭頸外科

中國古代耳鼻咽喉科學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院1911年設(shè)立耳鼻咽喉科

1953年中華耳鼻咽喉科雜志創(chuàng)刊2005年元月改名中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志otolaryngology-head＆necksurgery

研究聽覺、平衡、嗅覺等感官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語言諸運動器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，其范圍涉及顱底，頸部和上縱隔。

耳鼻咽喉-頭頸外科范疇

耳科學(xué)—耳神經(jīng)外科,側(cè)顱底外科鼻科學(xué)—鼻竇鏡外科學(xué)、鼻底外科學(xué)咽科學(xué)喉科學(xué)—嗓音學(xué)氣管、食管學(xué)頭頸外科—甲狀腺腫瘤睡眠疾病耳鼻咽喉-頭頸外科范疇先天性疾病感染性疾病免疫性疾病代謝性疾病腫瘤性疾病解剖相溝通生理相關(guān)聯(lián)病理相影響檢查有共性治療相輔佐耳鼻咽喉-頭頸外科特點耳鼻咽喉-頭頸外科發(fā)展趨勢

微創(chuàng)：內(nèi)窺鏡的應(yīng)用

功能保全：聽力重建等多學(xué)科結(jié)合:顱面聯(lián)合進路手術(shù)耳科學(xué)◆客觀測聽技術(shù)的研究與應(yīng)用如聽性腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、40Hz聽覺相關(guān)電位、耳聲發(fā)射、聽覺P300檢測等聲損傷、◆遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機制及其分子基礎(chǔ)，◆自身免疫內(nèi)耳前庭系生理與病理研究變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制研究進展與展望◆人工耳蝸技術(shù)恢復(fù)雙耳重度或極重度聾病人部分聽覺功能的研究◆前庭功能分子機制◆側(cè)顱底手術(shù)鼻科學(xué)◆變應(yīng)性鼻炎的的分子機制◆鼻顱底外科◆鼻竇鏡外科學(xué)鼻內(nèi)鏡及其功能性鼻竇手術(shù)、導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)喉科學(xué)喉癌功能性喉切除、頸段氣管、食管癌的切除與功能重建頭頸腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子機制與基因治療探討頭頸腫瘤的手術(shù)與功能重建頭頸腫瘤綜合治療與患者生存率阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征的研究腭咽成形術(shù)耳鼻咽喉－頭頸與全身疾病遺傳和先天性疾病感染性疾病免疫系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病神經(jīng)性與精神性疾病其他疾?。航Y(jié)核、白喉、梅毒等

耳鼻咽喉-頭頸外科飛速發(fā)展在于：1.科技的進步，設(shè)備科技含量的增加2.良好的照明及放大的手術(shù)視野，減

少副損傷3.微創(chuàng)手術(shù)，強調(diào)結(jié)構(gòu)與功能重建4.手術(shù)后局部處理的重要性5.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)與相關(guān)學(xué)科的結(jié)合

學(xué)習耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)方法掌握耳鼻咽喉-頭頸外科常見疾病的特點掌握耳鼻咽喉-頭頸外科常見疾病與全身疾病的關(guān)系掌握講課教師的教學(xué)點鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)第一節(jié)鼻的應(yīng)用解剖學(xué)鼻的應(yīng)用解剖學(xué)

鼻（nose）：由外鼻、鼻腔和鼻竇構(gòu)成外鼻:突出于顏面中央鼻腔：一不規(guī)則腔隙，其內(nèi)“溝壑”（鼻道、隱窩）縱橫，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以外側(cè)壁最具代表性鼻竇：每側(cè)鼻腔借助深在而隱蔽的鼻竇開口分別與4個鼻竇相交通，鼻竇還分別與眼眶、頸內(nèi)動脈（顱內(nèi)段）及海綿竇構(gòu)成復(fù)雜的解剖學(xué)毗鄰關(guān)系

外鼻1.外鼻形狀鼻根/鼻梁/鼻尖/鼻背/鼻翼/鼻唇溝外鼻外鼻(externalnose):外觀呈三棱錐體狀，上端位于兩眶之間，連于額部，稱鼻根(nasalroot),下端向前突起稱鼻尖(nasalapex),兩者之間為鼻梁(nasalbridge),鼻梁兩側(cè)為鼻背(nasaldorsum)。鼻尖兩側(cè)的半圓形膨隆部分為鼻翼(alaenasi)。2.外鼻支架骨性支架：梨狀孔軟骨支架：鼻外側(cè)和大翼軟骨外鼻皮膚

鼻翼及鼻尖

鼻梁及鼻根3.靜脈內(nèi)眥靜脈→面靜脈→頸內(nèi)靜脈

眼上、下靜脈→海綿竇→乙狀竇

二.鼻腔

鼻前庭：前鼻孔/鼻閾固有鼻腔鼻腔鼻前庭

前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔。該處有皮膚覆蓋，其特征是皮膚長有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生癤腫，而且由于皮膚與軟骨緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛劇烈鼻腔固有鼻腔(nasalfossaproper)前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)、外、頂、底四壁固有鼻腔鼻內(nèi)孔(前)后鼻孔(后)外側(cè)壁鼻道/甲(外)鼻中隔(內(nèi))硬腭(底)篩板(頂)鼻腔1.

頂壁

呈穹隆狀，前段傾斜上升，為鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成;后段傾斜向下,即蝶竇前壁;中段水平,即為分隔顱前窩的篩骨水平板,屬顱前窩底的一部分,板上多孔(篩孔)，故又名篩板(cribriformplate),容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過抵達顱內(nèi)。篩板菲薄而脆，前顱底骨折等外傷或在該部位施行鼻腔手術(shù)（如中鼻甲切除及鼻內(nèi)鏡手術(shù)）時較易損傷鼻腔2.

底壁

即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。前3/4由上頜骨腭突

(palatineprocessofmaxilla)、后1/4由腭骨水平部(horizontalprocessofpalatebone)構(gòu)成鼻腔3.

內(nèi)側(cè)壁

即鼻中隔(nasalseptum)，由鼻中隔軟骨、篩骨正中板(又稱篩骨垂直板，perpendicularplateofethmoidbone)和犁骨(vomer)組成。軟骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)的分支匯聚成血管叢。該區(qū)即利特爾區(qū)(Little’sarea),是鼻出血的好發(fā)部位鼻腔4.

后鼻孔(posteriornares或choanae)主要由蝶骨體(上)、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板(外)、腭骨水平部后緣(底)、犁骨后緣(內(nèi)，即左右后鼻孔分界)圍繞而成。雙側(cè)后鼻孔經(jīng)鼻咽部交通鼻腔5.

外側(cè)壁

分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路（內(nèi)側(cè)）、腭骨垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。鼻腔外側(cè)壁從下向上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，分別稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小約1/3，其前端的位置則依次后移約1/3。每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙，分別稱為下、中、上鼻道鼻腔(1)下鼻甲和下鼻道

(inferiorturbinate&inferiormeatus):下鼻甲骨為一單獨呈水平狀卷曲的薄骨，附著于上頜骨內(nèi)側(cè)壁和腭骨垂直板。其上緣中部的淚突與淚骨連接，并于上頜骨額突后面的骨槽共同形成鼻淚管；其上緣后部的篩突連接中鼻道鉤突的尾端，共同參與上頜竇自然口和鼻囟門的構(gòu)成；其外側(cè)面與鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲附著部共同形成下鼻道鼻腔下鼻甲后段距離咽鼓管咽口僅1.0cm～1.5cm,病理狀態(tài)下(如下鼻甲腫脹及肥大)可直接影響咽鼓管的功能。下鼻道頂呈穹隆狀，在其頂端有鼻淚管(nasolacrimalduct)開口，經(jīng)下鼻道行上頜竇開窗術(shù)時其窗口的高度應(yīng)限制在下鼻甲附著處以下0.5cm,以免損傷鼻淚管開口。下鼻道外側(cè)壁前段近下鼻甲附著處，骨質(zhì)較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最佳進針位置鼻腔(2)中鼻甲和中鼻道(middleturbinate&middlemeatus):中鼻甲為篩竇內(nèi)側(cè)壁的標志，可分為前、后兩部分。中鼻甲前部恰附麗于篩竇頂壁和篩骨水平板(horizontalplateofethmoidbone)交接處的前顱底骨，鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作一般在中鼻甲外側(cè)進行，以免損傷篩板出現(xiàn)醫(yī)源性腦脊液漏鼻腔中鼻甲后部向后延伸，其附著處逐漸發(fā)生方位的改變，由前部的前后位轉(zhuǎn)向外側(cè)附著在鼻腔外側(cè)壁（紙樣板）的后部，使中鼻甲的后附著部呈從前上向后下傾斜的冠狀位，稱為中鼻甲基板(lamellaofmiddleturbinate)。中鼻甲基板將篩竇分為前組篩竇和后組篩竇鼻腔中鼻道外側(cè)壁上有兩個隆起，前下者呈弧形嵴狀隆起，名鉤突(uncinateprocess)；其后上的隆起，名篩泡(ethmoidbulla),屬篩竇結(jié)構(gòu)。兩者之間有一半月形裂隙，名半月裂孔(semilunarhiatus),半月裂孔向前下和外上逐漸擴大的漏斗狀空間，名篩漏斗(ethmoidinfundibulum)鼻腔篩漏斗是一個真正的三維空間，以鉤突為內(nèi)界，眶紙板為外界，向內(nèi)經(jīng)半月裂與中鼻道溝通，前界為盲端，前上部稱為額隱窩(frontalrecess)，額竇經(jīng)鼻額管或額隱窩開口于篩漏斗的前上端，其后便是前組篩竇開口，最后為上頜竇開口鼻腔以篩漏斗為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口，稱為“竇口鼻道復(fù)合體”

(ostiomeatalcomplex,OMC)。由Naumann（1965）首先提出。如發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎。竇口鼻道復(fù)合體的部位(紅色虛線部分）半月裂前,中組篩竇開口額竇開口后組篩竇開口蝶竇上頜竇開口蝶篩隱窩篩泡鼻淚管開口咽鼓管咽口額竇炎癥

UPMTEBMS

鼻腔以該理論為基礎(chǔ)建立的功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functionalendoscopicsinussurgery,FESS)的原則是，通過微創(chuàng)手術(shù)，解除鼻竇竇口的機械性阻塞，借助鼻腔及鼻竇正常的粘液纖毛清除功能，恢復(fù)鼻竇竇口正常的通氣、引流及鼻腔、鼻竇粘膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。FESS中廣泛采用的Messerklinger術(shù)式(Messerklingertechnique,MT)

即以中鼻甲、鉤突和篩泡作為手術(shù)標志和進路鼻腔(3)上鼻甲和上鼻道(superiorturbinate&superiormeatus):上鼻甲是三個鼻甲中最小的，屬篩骨結(jié)構(gòu)，位于鼻腔外側(cè)壁上后部。有時僅為一粘膜皺襞。后組篩竇開口于上鼻道。上鼻甲后端的后上方有蝶篩隱窩(sphenoethmoidalrecess)，是蝶竇開口所在鼻腔鼻腔粘膜

包括嗅區(qū)和呼吸區(qū)粘膜，前者約占成人鼻粘膜的1/3。

1.嗅區(qū)(olfactoryregion)粘膜分布在鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域?；铙w狀態(tài)下嗅區(qū)粘膜呈棕黃色，為假復(fù)層無纖毛柱狀上皮，由支持細胞、基細胞及嗅細胞組成鼻腔嗅細胞為具有嗅毛的雙極神經(jīng)細胞，其頂部的樹突呈棒狀伸向細胞表面，末端膨大成球狀（嗅泡），并由此膨大發(fā)出10～30根纖毛，感受嗅覺；其基部伸出細長的軸突，在粘膜固有層形成無髓鞘的神經(jīng)纖維，穿篩骨水平板進入顱內(nèi)，止于嗅球。粘膜固有層中的嗅腺(Bowmangland)可分泌漿液性物質(zhì)，輔助嗅覺功能鼻腔2.

呼吸區(qū)

(respiratoryregion)

粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鱗狀上皮、移性上皮和假復(fù)層柱狀上皮（僅部分細胞具有纖毛），鼻腔后2/3為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，由纖毛細胞、柱狀細胞、杯狀細胞和基底細胞組成鼻腔粘膜下層具有豐富的粘液腺和漿液腺，為鼻分泌物的主要來源之一。鼻分泌物在粘膜表面形成隨纖毛運動而向后移動的粘液毯(mucousblanket),后者由外層的粘蛋白和內(nèi)層供纖毛運動的水樣層組成。粘液毯是鼻粘摸重要的保護機制之一。呼吸道某些疾病可使粘液分泌細胞的粘液素調(diào)控基因發(fā)生上調(diào)，導(dǎo)致粘液分泌亢進鼻腔鼻粘膜血管的特征①內(nèi)皮基底膜不連續(xù)。②小動脈壁缺乏彈力層。③毛細血管與小靜脈之間形成海綿狀血竇。這些特征使鼻粘膜有利于物質(zhì)交換與反射性膨脹，對化學(xué)物質(zhì)的作用敏感。此外，在粘膜固有層和粘膜下層還有多種免疫活性細胞，如漿細胞、淋巴細胞、肥大細胞等梨狀孔

鼻腔血液供應(yīng)鼻腔鼻腔血管

動脈主要來自頸內(nèi)動脈的分支眼動脈(ophthalmicartery)和頸外動脈的分支上頜內(nèi)動脈(internalmaxillaryartery).1.

眼動脈

自視神經(jīng)管入眶后分出篩前動脈(anteriorethmoidartery)和篩后動脈(posteriorethmoidartery)。二者穿過相應(yīng)的篩前孔和篩后孔進入篩竇，緊貼篩頂橫行于骨嵴形成的凹溝或骨管中，然后離開篩竇，進入顱前窩，沿篩板前行穿過雞冠旁小縫進入鼻腔鼻腔篩前動脈供應(yīng)前、中篩竇和額竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的前上部。篩后動脈則供應(yīng)后篩竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。篩前動脈橫行于篩竇頂骨管中，是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時篩頂?shù)臉酥?，其前即為額隱窩。臨床常用結(jié)扎篩前動脈的方法治療鼻出血鼻腔2.

上頜內(nèi)動脈

在翼腭窩內(nèi)相繼分出蝶腭動脈(sphenopalatineartery)、眶下動脈(infraorbitalartery)和腭大動脈(greaterpalatineartery)供應(yīng)鼻腔，其中蝶腭動脈是鼻腔血供的主要動脈鼻腔蝶腭動脈經(jīng)蝶腭孔進入鼻腔，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。外側(cè)支分成數(shù)目不等的鼻后外側(cè)動脈(lateralposterior-nasalartery)，并進一步分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支，供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁后部、下部和鼻腔底。內(nèi)側(cè)支也叫鼻腭動脈

(nasopalatineartery),橫行于鼻腔頂部，經(jīng)蝶竇開口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔動脈(posteriornasalseptalarteries),供應(yīng)鼻中隔后部和下部鼻腔鼻腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈和腭大動脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動脈叢，稱之為利特爾動脈叢，是臨床上鼻出血最常見的部位，此區(qū)稱利特爾區(qū)（Littlearea）?？粝聞用}經(jīng)眶底的眶下管出眶下孔后，供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁前段。腭大動脈出腭大孔后，經(jīng)硬腭向前進入切牙管至鼻中隔的前下部鼻腔3.

靜脈回流

鼻腔前部、后部和下部的靜脈匯入頸內(nèi)、外靜脈，鼻腔上部靜脈則經(jīng)眼靜脈匯入海綿竇，亦可經(jīng)篩靜脈匯入顱內(nèi)的靜脈和硬腦膜竇（如上矢狀竇）。鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱克氏靜脈叢(Kiesselbach’splexus),為該部位出血的重要來源。老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴張的鼻后側(cè)靜脈叢稱為鼻咽靜脈叢(Woodruff’splexus)，常是后部鼻出血的主要來源鼻腔鼻腔的淋巴

鼻腔前1/3的淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前淋巴結(jié)(anteriorauricularlymphnodes)、腮腺淋巴結(jié)(parotidlymphnodes)及頜下淋巴結(jié)(submandibularlymphnodes)。鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)(retropharyngeallymphnodes)及頸深淋巴結(jié)上群。鼻部惡性腫瘤可循上述途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移鼻腔鼻腔的神經(jīng)包括嗅神經(jīng)、感覺神經(jīng)和植物神經(jīng)。

1.

嗅神經(jīng)(olfactorynerves)

分布于嗅區(qū)粘膜。嗅細胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲(filaeolfactoriae)穿經(jīng)篩板上之篩孔抵達嗅球。由于嗅神經(jīng)鞘膜即為硬腦膜的延續(xù)，損傷嗅區(qū)粘膜或繼發(fā)感染，將使感染沿嗅神經(jīng)進入顱內(nèi)，引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥鼻腔

2.

感覺神經(jīng)

來自三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）和第二支（上頜神經(jīng)）的分支。

（1）

眼神經(jīng)(ophthalmicnerve):由其分支鼻睫神經(jīng)(nasociliarynerve)

分出篩前神經(jīng)和篩后神經(jīng)

(anteriorethmoidnerveandposteriorethmoidnerve)，與同名動脈伴行，進入鼻腔分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁前部和上部的一小部分鼻腔

（2）

上頜神經(jīng)(maxillarynerve):穿過或繞過蝶腭神經(jīng)節(jié)（又名Meckel神經(jīng)節(jié)）后分出蝶腭神經(jīng)，然后穿過蝶腭孔進入鼻腔分為鼻后上外側(cè)支和鼻后上內(nèi)側(cè)支，主要分布于鼻腔外側(cè)壁后部、鼻腔頂和鼻中隔。鼻后上內(nèi)側(cè)支又有一較大分支稱鼻腭神經(jīng)，斜行于鼻中隔上鼻腔

從蝶腭神經(jīng)分出腭神經(jīng)(palatinenerve),后者又分出腭前神經(jīng)（即腭大神經(jīng),anteriorpalatinenerve）入翼腭管內(nèi)進而分出鼻后下神經(jīng)(posteriorinferiornasalnerve)進入鼻腔，分布于中鼻道、下鼻甲和下鼻道。此外，從上頜神經(jīng)又分出眶下神經(jīng)，后者之分支分布于鼻前庭、上頜竇、鼻腔底和下鼻道前段鼻腔3.

植物神經(jīng)

鼻粘膜血管的舒縮及腺體分泌均受植物神經(jīng)控制。交感神經(jīng)來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢組成的巖深神經(jīng)(deeppetrosalnerve)，副交感神經(jīng)來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)(greatersuperficialpetrosalnerve)鼻腔

巖深神經(jīng)和巖淺大神經(jīng)在翼管內(nèi)組成翼管神經(jīng)(vidiannerve),經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)后入鼻腔。交感神經(jīng)在神經(jīng)節(jié)內(nèi)不交換神經(jīng)元，主司鼻粘膜血管收縮；副交感神經(jīng)在神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)原，主司鼻粘膜血管擴張和腺體分泌。在正常情況下，鼻腔植物神經(jīng)的作用互相制約鼻腔

翼管神經(jīng)切斷適用與對藥物治療效果差的部分變應(yīng)性鼻炎病人及血管運動性鼻炎病人，可用傳統(tǒng)方法或鼻內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻腔、鼻中隔或上頜竇途徑進行，遠期療效欠佳

三.鼻竇鼻竇

鼻竇（nasalsinuses）左右成對，共4對，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。與鼻腔的發(fā)育不同，鼻竇主要在出生后發(fā)育，依照竇口（ostium）引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置，將鼻竇分為前后兩組鼻竇

前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均位于中鼻道；

后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口位于上鼻道，后者竇口位于上鼻道后上方的蝶篩隱窩上頜竇

上頜竇（maxillarysinus）為4個鼻竇中最大者，平均容積為13ml，有5個壁。①前壁：中央薄而凹陷，稱之為尖牙窩（caninefossa）,行Caldwell-Luc手術(shù)時從此處進入竇腔；在牙尖窩之上、眶下緣之下12mm處有眶下孔、眶下神經(jīng)及血管通過此孔上頜竇②后外壁：與翼腭窩和顳下窩毗鄰，可經(jīng)此鑿開結(jié)扎上頜動脈；又近翼內(nèi)肌，故上頜竇惡性腫瘤侵及此肌可致張口困難上頜竇③內(nèi)側(cè)壁：即鼻腔外側(cè)壁下部。在相當于中鼻道后部，有一裂口，名“上頜竇裂孔”（maxillaryhiatus），其界限是：下界為下鼻甲附著處，后界為腭骨垂直板，前界為下鼻甲的淚突和淚骨下端，上界是與篩竇連接的上頜竇頂壁上頜竇

此骨性竇口被鉤突和下鼻甲的篩突呈十字形的連接分隔成4個象限。其中只有前上象限是真正的上頜竇自然竇口，其余被雙層粘膜和致密結(jié)締組織封閉，稱為鼻囟門。上頜竇自然竇口直徑大小不一，平均為2.8mm。上頜竇

④上壁：即眼眶的底壁，故上頜竇疾病和眶內(nèi)疾病可相互影響。⑤底壁：即牙槽突。底壁常低于鼻腔底，與第二雙尖牙和第一、二磨牙關(guān)系密切，故牙根感染有時可引起牙源性上頜竇炎。篩竇

篩竇（ethmoidsinus）又稱篩迷路（ethmoidlabyrinth），為4組鼻竇中解剖關(guān)系最復(fù)雜、自身變異最多、與毗鄰器官聯(lián)系最密切的解剖結(jié)構(gòu)篩竇

篩竇氣房視其發(fā)育程度不同而異，從4～17個到18～30個不等。篩竇被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇，前組篩竇開口引流于中鼻道，后組篩竇開口引流于上鼻道篩竇

篩竇各壁：①外側(cè)壁，即眼眶內(nèi)側(cè)壁，由淚骨和紙樣板（lamina

papyracea）構(gòu)成，后者占外側(cè)壁絕大部分，平均厚度僅0.2mm?？捎邢忍煨匀睋p或裂隙，手術(shù)損傷紙樣板將出現(xiàn)眶內(nèi)并發(fā)癥篩竇

紙樣板上緣與額骨結(jié)合處為額篩縫，此縫相當于篩頂水平，有篩前動脈和篩后動脈經(jīng)此進入篩竇。紙樣板與上頜竇內(nèi)側(cè)壁在同一矢狀切面②內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。額竇

如果鉤突最上部向外側(cè)延伸至紙樣板，完全分隔漏斗和額隱窩，使篩漏斗的最上部成為盲端（稱為“終末隱窩”，terminalrecess），此時額隱窩將直接開口在鉤突和中鼻甲之間的中鼻道。由此可知，額隱窩決定額竇的引流方向，而且由于額隱窩的存在，常使篩竇感染與額竇感染互為影響額竇

額竇各壁：①前（外）壁為額骨外骨板，較堅厚，含骨髓，細菌感染時可致額骨骨髓炎。②后（內(nèi)）壁即額骨內(nèi)骨板，較薄，為顱前窩前壁的一部分，額竇有導(dǎo)靜脈穿此壁通硬腦膜下腔，此壁亦可能存在骨裂隙，額竇感染可侵入顱內(nèi)額竇

③底壁為眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇之頂壁，此壁內(nèi)側(cè)恰相當于眶頂?shù)膬?nèi)上角，甚薄，急性額竇炎時此處可有明顯壓痛，額竇囊腫亦可破壞此處侵入眶內(nèi)。④內(nèi)側(cè)壁實為兩側(cè)額竇之中隔，多偏向一側(cè)蝶竇

蝶竇（sphenoidsinus）居蝶骨體內(nèi)，左右兩個竇腔因蝶竇中隔位置的不同及蝶竇自身發(fā)育的差異，其大小及形態(tài)多不對稱。目前尚無統(tǒng)一的分型標準。Hammer將蝶竇分為3型，即甲介型（3%）、鞍前型（11%）和鞍型（86%）蝶竇

甲介型蝶竇的氣化及發(fā)育均較差，竇腔后緣與鞍結(jié)節(jié)（位蝶鞍前部）垂直線之間尚有較厚骨質(zhì)；鞍前型蝶竇的氣化及發(fā)育均好于甲介型，但不及鞍型，竇腔后緣與鞍結(jié)節(jié)垂直線一致，即蝶竇恰位于蝶鞍之前；鞍型蝶竇的氣化及發(fā)育最好，從鞍結(jié)節(jié)到鞍背呈垂直線，整個蝶鞍底部與蝶竇之間只隔一層薄的骨板。蝶竇

蝶竇分型有助于經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)時選擇術(shù)式。甲介型及鞍前型一般不適合于經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術(shù)等蝶鞍區(qū)手術(shù)。蝶竇各壁，尤其是外側(cè)壁、上壁和后壁，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，是常規(guī)鼻竇手術(shù)及鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)最危險的區(qū)域蝶竇

蝶竇各壁：①外側(cè)壁與顱中窩、海綿竇、頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)管毗鄰。在氣化較好的蝶竇，此壁菲薄甚或缺損，使上述結(jié)構(gòu)裸露于竇腔內(nèi)，手術(shù)不慎將出現(xiàn)失明及大出血。②頂壁上方為顱中窩的底，呈鞍型，稱之為蝶鞍。蝶鞍承托腦垂體蝶竇

③前壁參與構(gòu)成鼻腔頂?shù)暮蠖魏秃Y竇的后壁（蝶篩板）。上方近鼻中隔處為蝶竇自然開口。沿前鼻棘至中鼻甲下緣中點的連線（與鼻底夾角約30o），向后至蝶竇前壁（從前鼻棘至蝶竇前壁的距離一般不超過7.0cm），是臨床常用的探查蝶竇開口的方法蝶竇④后壁骨質(zhì)較厚，毗鄰枕骨斜坡⑤下壁即后鼻孔上緣和鼻咽頂，翼管神經(jīng)孔位于下壁外側(cè)的翼突根部蝶竇

蝶篩竇與視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈管及海綿竇的關(guān)系：①與視神經(jīng)管的關(guān)系：主要是指視神經(jīng)管與蝶竇外側(cè)壁的關(guān)系，取決于后組篩竇及蝶竇氣化和發(fā)育的程度。如果后組篩竇氣化和發(fā)育俱佳，將出現(xiàn)蝶篩氣房（Onodi氣房）和蝶上篩房蝶竇

②與頸內(nèi)動脈管的關(guān)系：頸內(nèi)動脈于顳骨巖尖部出頸內(nèi)動脈管進入顱內(nèi)，經(jīng)破裂孔向上（頸內(nèi)動脈鞍后段）進入海綿竇，并繼續(xù)前行（鞍下段），于前床突水平向上穿出海綿竇頂（鞍前段），然后轉(zhuǎn)向前床突內(nèi)側(cè)上行。在這一行程中，與蝶竇外側(cè)壁毗鄰的一段形成凸向竇內(nèi)的壓跡，即頸內(nèi)動脈管突起蝶竇

③與海綿竇的關(guān)系：海綿竇由硬腦膜構(gòu)成，位于蝶竇兩側(cè)，頸內(nèi)動脈及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ對顱神經(jīng)在竇內(nèi)通過。蝶竇外側(cè)壁破壞或先天缺損時，海綿竇可能突入竇腔。鼻竇的血管

1．血管上頜竇由鼻后外側(cè)動脈、上頜牙槽后動脈（posteriorsuperioralveolarartery）和眶下動脈等供應(yīng)；靜脈回流入蝶腭靜脈（sphenopalatinevein）鼻竇的血管

篩竇由篩前、篩后、眶上和鼻后外側(cè)等動脈供應(yīng)，靜脈回流入篩前、篩后靜脈，亦可回流到硬腦膜的靜脈和嗅球、額葉的靜脈叢鼻竇的血管

額竇由篩前、眶下和鼻后外側(cè)等動脈供應(yīng)，靜脈回流入篩靜脈，亦有經(jīng)板障靜脈、硬腦膜的靜脈入矢狀竇蝶竇由頸外動脈的咽升動脈（ascendingpharyngealartery），上頜動脈咽支和蝶腭動脈的小分支等供應(yīng)，靜脈回流入蝶腭靜脈，并有靜脈與海綿竇相通鼻竇的淋巴

2．淋巴鼻竇內(nèi)淋巴毛細管不多，可能匯入咽后淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)上群。鼻竇的神經(jīng)

3．感覺神經(jīng)均由三叉神經(jīng)第1、第2支主司。上頜竇由上牙槽后支（posteriorsuperioralveolarnerve）及眶下神經(jīng)主司；篩竇由篩前、篩后、眶上等神經(jīng)以及蝶腭神經(jīng)的鼻后上外側(cè)支和眼眶支主司；額竇由篩前神經(jīng)主司；蝶竇則由篩后神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)眼眶支主司鼻腔生理學(xué)

鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。此外，鼻粘膜上皮還具有重要生物學(xué)功能。鼻腔生理學(xué)一定的鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件。鼻阻力主要由