危重患者的營養(yǎng)支持

危重病患者營養(yǎng)支持及護(hù)理1整理ppt營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)2整理ppt3整理ppt營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染時(shí)機(jī)增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡4整理ppt5.預(yù)防MODS

及SESIS4.促進(jìn)組織修復(fù)3.減少機(jī)械通氣時(shí)間

ICU時(shí)間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均喪失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象組織喪失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)攝入缺乏與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個(gè)體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的

非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要血糖管理的重要性ICU危重病人營養(yǎng)支持的重要性5整理ppt危重病營養(yǎng)治療方式腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管飼(tubefeeding)

經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)

經(jīng)皮導(dǎo)管-PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)6整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營養(yǎng)素〔不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化〕適應(yīng)證有胃腸道功能或局部有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)7整理ppt禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染對腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉8整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng):經(jīng)濟(jì)、平安、有效改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜的增殖，維護(hù)腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費(fèi)用較低。9整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)原那么

“當(dāng)腸道有功能，且能平安使用時(shí)，使用它〞

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit〞

功能有蠕動(dòng)通暢能吸收無水腫平安不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉10整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給〔每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜〕；間歇性重力滴注〔類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排空延緩〕；連續(xù)滴注〔泵入〕11整理ppt經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢隨時(shí)可實(shí)施床邊置管

12整理ppt經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題鼻腔通氣功能的損傷瘢痕形成外觀上的缺陷異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難耳鼻喉〔ENT〕器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜受壓后潰瘍置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn)操作風(fēng)險(xiǎn)13整理ppt鼻空腸管放置技術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管14整理ppt經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢防止經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用缺乏要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備15整理ppt經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管〔PEJ〕技術(shù)經(jīng)皮胃造口后：A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸管B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管適用于誤吸風(fēng)險(xiǎn)大胃動(dòng)力障礙需胃十二指腸減壓16整理ppt空腸細(xì)針穿刺造口〔NCJ〕NCJ術(shù)后早期喂養(yǎng)適用于術(shù)后早期EN長期EN17整理pptEN實(shí)施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h〔對于持續(xù)滴注的患者〕潴留量100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量200ml維持原速度潴留量200ml暫?；蚪邓偬岣逧N耐受性：輸注速度低；高動(dòng)力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時(shí)后殘留物大于50%。18整理ppt喂養(yǎng)措施

開始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時(shí)間長短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過程

開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時(shí)

開始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：50-100ml水,0.5小時(shí)休息之后再開始營養(yǎng)19整理ppt

喂養(yǎng)措施

通過PEG管

胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，建議至少有6-8小時(shí)間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(50-100ml/小時(shí))第2天:1000-1500ml水+1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)(100-150ml/小時(shí))第3天:1000-1500ml水+1500ml腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時(shí))

建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式20整理ppt腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合)

特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量

(要素)膳食患者的代謝大部分正常

嚴(yán)重受損

21整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1)要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸〔aabased〕、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates〕2)非要素制劑(nonelementaldiet):勻漿膳(homogenizeddiet)整蛋白制劑(intactprotein)3)組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)4)疾病專用配方〔Diseasespecificformula〕肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、先天氨基酸代謝缺陷22整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)后的并發(fā)癥

腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機(jī)械性并發(fā)癥

23整理ppt患者為什么會發(fā)生腹瀉?

occupied原因?qū)Σ?24整理ppt腹瀉成因及處理

喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時(shí)、如病人能耐受，可增加到40mL／小時(shí)、60mL／小時(shí)、80mL／小時(shí)或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它〔輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久〕營養(yǎng)液的配方等等25整理ppt為什么患者會發(fā)生便秘?

原因與對策?26整理ppt

原因預(yù)防和治療1.纖維攝入缺乏2.脫水3.運(yùn)動(dòng)缺乏應(yīng)用含纖維配方及時(shí)補(bǔ)充水分適度增加運(yùn)動(dòng)

便秘27整理ppt原因?qū)Σ?為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感?28整理ppt

原因預(yù)防和治療1.胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空

1.a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥

惡心嘔吐/胃滁留

29整理ppt惡心,嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白

配方

30整理ppt

.原因?qū)Σ?為什么患者會發(fā)生誤吸?31整理ppt誤吸成因及處理吞咽困難建議：意識障礙建議：管道移位建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～45°)采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置JetPEG:仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)〔醫(yī)生〕32整理ppt原因?qū)Σ?為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?

33整理ppt原因預(yù)防和治療

1.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量

2.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)3.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當(dāng)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空34整理ppt怎樣通過管道提供藥物?

液體藥物優(yōu)先!

每天上午、中午、晚上……服用125片藥35整理ppt如何通過管道提供藥物

將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎注意:藥物與食物存在相互作用

36整理ppt管道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗!用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡(約3分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器〔2mlor5ml〕來清洗管腔〔防止壓力過大管腔破裂〕不要使用導(dǎo)絲問題不能解決:更換管道37整理ppt腸外營養(yǎng)液根本組成氨基酸注射液脂肪乳劑葡萄糖電解質(zhì)、維生素、微量元素和胰島素

38整理ppt糖人對糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過多過快補(bǔ)給葡萄糖會導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。39整理ppt脂肪乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代局部葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用和防止酮癥酸中毒。長期使用本卷須知：定期檢測血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。40整理ppt水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲藏，禁食期間需同步補(bǔ)給。微量元素：PN四周后要補(bǔ)微量元素。電解質(zhì)：鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g鈉：每天需要4.5-9g41整理ppt氨基酸具體有：1、腎必氨基酸：急性腎衰病人選用2、15氨基酸〔肝安〕：肝昏迷時(shí)首選3、7%凡命18氨基酸：禁食病人42整理ppt氨基酸的分類必需氨基酸(EAA)

賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮組氨酸(嬰幼兒必需氨基酸)非必需氨基酸(NEAA)

其它氨基酸43整理ppt平衡氨基酸適用于蛋白質(zhì)攝入缺乏、吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；疾病專用氨基酸

腎?。?8AA-N

）、肝病（3AA，6AA，20AA）、小兒（18AA-I,18AA-II

）、燒傷（18-B）等。復(fù)方氨基酸44整理ppt復(fù)方氨基酸注射液如果沒有特殊代謝限制的話，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸。混合液中必須含有8種必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型不同疾病對氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病那么應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良那么以提供必需氨基酸為主等。45整理ppt復(fù)方氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液〔3AA〕復(fù)方氨基酸注射液〔9AA〕8.5%樂凡命〔復(fù)方氨基酸18AA-II〕10%安平(復(fù)方氨基酸注射液20AA)10.3%綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太〔N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺〕46整理ppt2.復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)

分為5%，8.5%，11.4%三種濃度；其L-賴氨酸為醋酸鹽濃度總氨基酸含氮量5%250ml:12.5g1.975克8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%濃度500ml:25g3.958.5%500ml:42.5g7克11.4%500ml:57g9克47整理ppt3.復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)

本品含有葡萄糖，但對糖尿病患者應(yīng)慎用；L-賴氨酸為醋酸鹽；與其他不同其L-色氨酸為N-乙酰基，

規(guī)格3.4%濃度250ml:8.7g(總氨基酸)；500ml:17.4g(總氨基酸)48整理ppt4.復(fù)方氨基酸注射液〔18AA-Ⅴ〕本品含有木糖醇，并含有多種氨基酸的鹽酸鹽，大量輸液注時(shí)可能導(dǎo)致酸堿失衡。木糖醇的輸入量一日不得高于100g。必需氨基酸〔EAA〕與非必需氨基酸(NEAA)比值為1.04：1本品含有38mmol/L的鈉離子，46mmol/L氯離子，大劑量用藥或電解質(zhì)合并使用注意監(jiān)測血清電解質(zhì)。49整理ppt肝臟疾病患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？肝功能不全患者的氨基酸代謝血漿氨基酸譜異常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支鏈氨基酸(BCAA)比例降低50整理ppt胰腺炎患者營養(yǎng)支持的目的提供代謝必須的營養(yǎng)底物維持各臟器結(jié)構(gòu)和功能提高對手術(shù)等治療的耐受性胰腺炎患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？蔣朱明等.?臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?51整理ppt急性胰腺炎時(shí)，以選擇全胃腸外營養(yǎng)為宜全營養(yǎng)混合液方式最為合理有利胰腺炎伴單純營養(yǎng)不良，多項(xiàng)選擇用平衡型氨基酸伴有臟器功能障礙時(shí)，應(yīng)視受損臟器選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白質(zhì)占總熱量的15％～20％蔣朱明等.?臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?52整理ppt急性呼衰患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？需要呼吸機(jī)輔助呼吸的病人，建議供給能量25kcal/(kg·d)蛋白質(zhì)供給量范圍1～3g/(kg·d)，約占熱量的20％需注意：對于急性呼衰的患者，給予過量的蛋白質(zhì)反而增加呼吸做功，進(jìn)一步損害患者的肺功能。但是長期蛋白質(zhì)供給缺乏會引起營養(yǎng)缺乏。蔣朱明等.?臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)?53整理ppt腎臟疾病患者該如何進(jìn)行氨基酸營養(yǎng)支持？腎功能不全患者的氨基酸代謝慢性腎衰時(shí)，必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正?；蛏摺Ｓ糜谀I病氨基酸制劑復(fù)方氨基酸注射液(18AA-N)規(guī)格：200ml:12.250g(總氨基酸)含氮量為1.62g必需氨基酸〔EAA〕與非必需氨基酸(NEAA)比值為3.22：1；游離氨基酸總量為59.0g/L54整理ppt小兒用氨基酸注射液

小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)

100ml:6.74g(總氨基酸)；250ml:16.85g(總氨基酸)小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II〕100ml:6.0g(總氨基酸)55整理ppt谷氨酰胺的重要作用增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡防止腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)56整理ppt復(fù)方氨基酸不良反響高滲溶液從周圍靜脈輸注時(shí)可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎輸注過快可引起惡心、嘔吐、胸悶、心悸等不良反響。肝腎功能不全患者可能出現(xiàn)高氨血癥和血漿尿素氮的升高。長期大量輸注可能導(dǎo)致膽汁淤積和黃疸。57整理ppt脂肪乳的構(gòu)成、特點(diǎn)構(gòu)成：脂肪乳劑注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混懸液【1】特點(diǎn)：脂肪乳劑的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳(kJ)

【1】陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.659～660.58整理ppt脂肪乳的適應(yīng)癥臨床適用于需要高熱量的患者,腎損害、禁用蛋白質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)的無禁忌癥的患者[1]含有的脂肪酸是參與皮膚的正常代謝,如缺乏可引起皮炎、傷口愈合不良等病癥國內(nèi)外應(yīng)用TPN療法搶救危重早產(chǎn)兒,提高了生存率和生存質(zhì)量[2]【1】陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.659～660.【2】洪少賢,賴昌護(hù),卓志強(qiáng).全胃腸道外營養(yǎng)藥在危重早產(chǎn)兒的應(yīng)用.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2003,22(1):43～44.59整理ppt脂肪乳的分類長鏈脂肪乳〔LCT〕以大豆油為原料得到的LCT自1964年問世以來,在臨床廣泛應(yīng)用14~24個(gè)碳原子的甘油三酯代謝供能需線粒體膜上的生物氧化酶系統(tǒng)〔肉毒堿〕參與約60%的脂肪酸為必需脂肪酸60整理ppt脂肪乳的分類長鏈脂肪乳〔LCT〕供給人體自身不能合成的必需脂肪酸在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降【1】但是，長鏈脂肪酸中一些物質(zhì)是炎癥細(xì)胞因子的前體，促進(jìn)炎癥反響、收縮血管和抑制免疫長鏈代謝緩慢，供能不及時(shí)【1】崔光懷李保文孫鳳英.重癥燒傷病人休克期慎用脂肪乳劑.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1999,22(3):254-25561整理ppt脂肪乳的分類中鏈脂肪乳較少依賴肉毒堿，可迅速進(jìn)入細(xì)胞線粒體氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,可產(chǎn)生麻醉樣作用甚至導(dǎo)致昏迷等【1】可產(chǎn)生酮體,故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者【2】【1】MilesJM,CattaliniM,SharbroughFW,etalMetabolicandneurologiceffectsofanintravenousmediumchaintriglycerideemulsion[J]JPENJParenterEnteralNutr,1991,15(1):37-41【2】UrichH,PastoresSM,KatzDP,etal1Parenteraluseofmedium2chaintriglycerides:areappraisal[J]Nutrition,1996,12(4):231-38162整理pptMCT在血中的水解速度顯著大于LCT水解速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040[min]脂蛋白脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)MCTLCT800400002040[min]肝脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)ABMCTLCT63整理ppt中/長鏈脂肪〔MCT/LCT〕中/長鏈脂肪乳劑將MCT與LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT位于脂肪微粒的外表,LCT位于脂肪微粒的核心【1】?MCT-主要能量來源?LCT-提供必需脂肪酸的需要【1】齊可民脂肪乳劑的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J]1國外醫(yī)學(xué)兒科分冊,2003,30(5):251-53164整理ppt脂肪乳MCT/LCT的意義---揚(yáng)長避短LCT代謝依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝緩慢，不易產(chǎn)生酮癥酸中毒LCT提供必需脂肪酸LCT對免疫有抑制作用MCT代謝不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝迅速，易產(chǎn)生酮癥酸中毒MCT不能提供必需脂肪酸MCT對免疫抑制作用小65整理ppt脂肪乳的分類中／長鏈脂肪乳劑的水解率明顯高于長鏈脂肪乳劑【1】【1】昊國豪，ConnieJarstrand。，JorgenNordenstrom長鏈脂肪乳劑及中／長鏈脂肪乳劑水解速率的比較研究腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)20029〔1〕：42-4466整理ppt脂肪乳的分類結(jié)構(gòu)脂肪乳〔STG〕MCT和LCT在高溫和催化劑的作用下水解再酯化，在同一個(gè)甘油分子上再結(jié)合MCFA和LCFA特點(diǎn)：脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/長鏈脂肪乳劑【1】將LCFA和MCFA結(jié)合于同一甘油分子,減少了MCT的含量,有效降低了MCT的神經(jīng)毒性【2】【1】ChambrierC,LauverjatM,BouletreauP1Structuredtriglycerideemulsionsinparenteralnutrition[J]NutrClinPract,2006,21(4):342-350【2】BachAC,BabayanVK1Medium-chaintrriglycerides:anupdate[J]AmJClinNutr,1982,36(5):950-96267整理ppt脂肪乳注射液常見不良反響中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響變態(tài)反響肝功能損害脂肪超載綜合征彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及低血糖68整理ppt嚴(yán)格控制脂肪乳輸注速度脂肪乳的理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯，此時(shí)血漿脂肪乳劑能及時(shí)去除，不會影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。69整理ppt水溶性維生素水溶性維生素從尿排出，輸液給量為日常許可量的2-4倍也可，推薦一般患者每天提供一支水樂維他即可，需額外補(bǔ)充患者可增加到一天兩支。

在可配伍性得到保證時(shí)用以下溶液10ml溶解〔1〕脂溶性維生素注射液〔2〕脂肪乳注射液〔3〕無電解質(zhì)的葡萄糖注射液〔4〕注射用水70整理ppt脂溶性維生素脂溶性維生素體內(nèi)有貯藏，過量供給，易造成蓄積，引起中毒，不應(yīng)超過日常許可量。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水樂維他后參加脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后24小時(shí)輸注完畢。配伍禁忌：含維生素K1，不宜與香豆素類抗凝血藥合用。本卷須知：用前1小時(shí)內(nèi)配制；高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用。71整理ppt微量元素的需求微量元素在人體內(nèi)雖含量很少，短時(shí)間禁食不易缺乏，無需補(bǔ)充，但長期禁食那么每天補(bǔ)充一支安達(dá)美即可滿足需要。研究說明：在疾病、感染、創(chuàng)傷等因素影響下,病人血清微量元素確實(shí)低于正常。

普外科病人營養(yǎng)狀況與微量元素的關(guān)系，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，7〔1〕，200072整理ppt水和電解質(zhì)需要量水需要量

人體水分生理需要量約2000~2500ml，一般工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg。臨床營養(yǎng)根底,第2版73整理ppt電解質(zhì)需要量74整理ppt電解質(zhì)制劑含量75整理ppt葡萄糖注射液給量根據(jù)輸注途徑，決定“全和一〞營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%；經(jīng)中心靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過25%。

76整理ppt腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)77整理ppt腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)78整理pptPN的并發(fā)癥1、導(dǎo)管性敗血癥2、代謝性疾病：電解質(zhì)紊亂糖類、氨基酸、必須脂肪酸代謝紊亂淤膽性肝炎〔不進(jìn)食時(shí)各種消化酶分泌減少使膽囊松弛肝內(nèi)外膽汁排出受阻；不進(jìn)食時(shí)，門靜脈中來自腸道的內(nèi)毒素增加〕

79整理ppt腸內(nèi)VS腸外EN因更接近生理狀態(tài)，有許多PN不可比較的優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)物質(zhì)易被機(jī)體利用；腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜的機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染的發(fā)生。EN刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。80整理ppt腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.81整理ppt腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.82整理ppt腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早