2023年住院患者外出責(zé)任承諾書

2023年住院患者外出責(zé)任承諾書住院患者外出責(zé)任承諾書1

科室：__________

床號(hào)：__________

姓名：__________

診斷：__________

我對(duì)自己的病情及留意事項(xiàng)已經(jīng)了解，醫(yī)護(hù)人員也反復(fù)講明外出的危害性，但確因事需離開病房。離院期間若發(fā)生一切意外，均與醫(yī)院無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

患者(或家屬)：__________

病人離院起止時(shí)間：__________

離院____月____日____時(shí)____分

回院____月____日____時(shí)____分

患者(或家屬)：__________

住院患者外出責(zé)任承諾書2

科室：__________

床號(hào)：__________

姓名：__________

診斷：__________

我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護(hù)人員向我和我的親屬宣揚(yáng)了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的緣由，并向我們說(shuō)明白擅自離院可能發(fā)生的后果。

例如：

1、院外意外損害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)峻并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其他嚴(yán)峻的不行預(yù)料的意外狀況；

5、醫(yī)保及商業(yè)保險(xiǎn)病人因離院所造成的住院費(fèi)用不報(bào)銷等。

上述狀況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(未滿18周歲以上)考慮后，情愿遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與病室及醫(yī)院無(wú)關(guān)。特簽名為憑。

聯(lián)系電話：__________

病員簽字：__________

家屬及臨時(shí)監(jiān)護(hù)人簽字：__________

與病員的關(guān)系：__________

____年____月____日____時(shí)

住院患者外出責(zé)任承諾書3

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的看法相違反，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不行預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但患者仍舊堅(jiān)持外出，并且自愿擔(dān)當(dāng)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

外出事由：____________________；

外出時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分；

外出去向：__________，

聯(lián)系電話：__________；

預(yù)料回院時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分。

患者簽名簽名：___________

日期____年____月____日

假如患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬(或法定監(jiān)護(hù)人)在此簽名：__________

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系__________

簽名日期____年____月____日

住院患者外出責(zé)任承諾書4

姓名：__________

科室：__________

床號(hào)：__________

住院號(hào)：__________

診斷：__________

我于___年___月___日入住___醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的`緣由，并向我們說(shuō)明白擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外損害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)峻并發(fā)癥、感染、出血等；

3、病情改變，不能得到剛好診治，出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而丟失最佳診療時(shí)機(jī)；原有治療取得的效果可能會(huì)丟失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能剛好發(fā)覺(jué)，疾病留意事項(xiàng)不能剛好告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)料的意外，如人身意外損害甚至危及生命，個(gè)人財(cái)物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷。

上述狀況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，情愿遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無(wú)關(guān)，特簽字為憑。

聯(lián)系電話：__________

病員簽字：______