醫(yī)院培訓(xùn)課件：《導(dǎo)管相關(guān)血流感染》

導(dǎo)管相關(guān)血流感染1主要內(nèi)容1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述

2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治2導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述全球?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染現(xiàn)狀嚴(yán)峻，治療成本高昂發(fā)展中國家中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率估計(jì)在37.0/千個(gè)中心導(dǎo)管日，高于發(fā)達(dá)國家的4-5倍。1在ICU中中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的死亡率4.9/1000中心導(dǎo)管置管日，是美國和發(fā)達(dá)國家的近5倍。

1國外每例治療成本$3,061-

$40,000.一項(xiàng)巴西單家醫(yī)院的成本研究預(yù)計(jì)增加了$89,886.21-InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryof36countries,for2004-20092-BloodstreamInfectionintheIntensiveCareUnit:PreventableAdverseEventsandCostSavingsClaudiaBalbuenaDalForno2012,InternationalSocietyforPharmacoeconomicsandOutcomesResearch(ISPOR).導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的10-20%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5-30/1000中心導(dǎo)管天）；估計(jì)有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；

金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者；

凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者；5我國CRBSI的監(jiān)測情況CA-BSI：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；CA-UTI：導(dǎo)管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎我國某地區(qū)公布2006～2007導(dǎo)管相關(guān)感染率變遷6我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：住院天數(shù)增加：7-24天死亡率增加：增加3-4倍增加治療費(fèi)用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出顯著增加住院時(shí)間顯著增加患者病死率8導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection9導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI

CatheterRelatedBloodstreamInfection定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管

通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導(dǎo)管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8inches

某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%肺動脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVC相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低11血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析≥8cm導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似12導(dǎo)管分類按插入血管分類：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管按導(dǎo)管留置時(shí)間分類：臨時(shí)短期（<10d）長期按導(dǎo)管穿刺部位分類：鎖骨下靜脈導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）13Page

14所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個(gè)導(dǎo)管CRBSI的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導(dǎo)管留置時(shí)間：放置時(shí)間＞72h感染危險(xiǎn)性明顯增加；導(dǎo)管放置部位：股iv＞頸內(nèi)iv＞

鎖骨下iv；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜的形成；15患者情況：年齡≤1歲或≥60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌慢性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等；病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍；16CRBSI的危險(xiǎn)因素CRBSI的感染因素CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植；②導(dǎo)管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內(nèi)定植；17CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜18CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究表明：即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；19CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌20院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發(fā)作等。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的線索:

插管部位局部炎癥菌血癥無其他來源和其他危險(xiǎn)因素插管動脈的遠(yuǎn)端有血栓白念性心內(nèi)膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng)抗生素應(yīng)用前提下出現(xiàn)敗血癥拔除導(dǎo)管后發(fā)熱癥狀消失出現(xiàn)因輸液而致院內(nèi)感染爆發(fā)21導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；23懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取需拔管時(shí)推薦：①導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法②從周圍靜脈取血1~2份24導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量(滾動平板法)用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌方法：導(dǎo)管從病人移出截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm在瓊脂平板滾動，一般4次培養(yǎng)18-24h結(jié)果判斷：≥15CFU/導(dǎo)管段25導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌。方法:遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中震蕩沖洗或超聲作用培養(yǎng)18-24h結(jié)果判斷：≥1000CFU/導(dǎo)管段26關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn):

采血時(shí)間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶27關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念

采血時(shí)間：

A.發(fā)熱開始時(shí)

B.寒戰(zhàn)開始時(shí)

C.發(fā)熱最高峰時(shí)

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)

2803060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念29關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；30關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因?yàn)閱我谎囵B(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因?yàn)橹委熀蟮?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應(yīng)有直接涂片報(bào)告。31關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個(gè)血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液；32保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++

CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報(bào)陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-

不能確定--

不是CRBSI33已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI34導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治

CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1.手衛(wèi)生2.大手術(shù)鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性36CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導(dǎo)管。選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；37CRBSI的預(yù)防PICC

需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管留置時(shí)間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓(xùn)以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導(dǎo)管連接部位受污染是導(dǎo)致CRBSI的重要原因38改善CVC操作環(huán)境在病人病情允許情況下，盡可能在相對潔凈治療室或換藥室進(jìn)行操作，如在病室進(jìn)行操作，應(yīng)勸其家屬及無關(guān)人員離開病室。操作者在施行操作前徹底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進(jìn)針穿刺；擴(kuò)大消毒洞巾面積至60cm×50cm。39輸液裝置與藥液輸注裝置：一般情況下輸注裝置更換不超過72小時(shí)，當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類和血制品，則應(yīng)縮短更換時(shí)間，不超過24小時(shí)更換。接口（包括三通閥）：應(yīng)保持清潔，有血污時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除，三通閥不使用時(shí)應(yīng)封閉。輸注藥液：原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈用藥物的混合配制工作實(shí)施無菌操作，高能營養(yǎng)液（如：脂肪乳劑）等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸完，血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢，使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時(shí)，固定一個(gè)專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng)。靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有效日期等情況，不可使用。40密切觀察導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢。持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴(yán)禁用力擠壓和推注，防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。預(yù)防導(dǎo)管堵塞41輸液裝置與藥液敷料的選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的專用貼膜（必須注意貼膜的質(zhì)量)。出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。42沖洗液、抗凝劑的應(yīng)用作用：預(yù)防血栓形成；降低感染（CVC和肺動脈導(dǎo)管）；種類：肝素；其他抗凝劑；（非分段肝素、低分子量肝素、華法令）43CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2-4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；442011年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南的解析推薦的強(qiáng)度IA類.極強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)良好的實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究IB類.強(qiáng)烈推薦的措施，其循證支持來自于實(shí)驗(yàn)性、臨床上或流行病學(xué)上的研究，以及較強(qiáng)理論依據(jù)或者可接受的實(shí)踐（例如，無菌技術(shù)）IC類.政府相關(guān)規(guī)定、法令或標(biāo)準(zhǔn)的要求。

II類.建議性措施，其依據(jù)來自于建議性的臨床或流行病學(xué)上的研究或理論依據(jù)未解決的問題.代表一個(gè)尚未解決的爭議性措施，因?yàn)闆]有充分的實(shí)證或目前無法判斷其實(shí)施的效果性

推薦程度總結(jié)Total103recommendations 所有103項(xiàng)推薦21IA37IB3IC31II11未解決的問題2011年美國CRBSI防控要點(diǎn)1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。教育、培訓(xùn)和人員配置1.

教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)2.對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識和依從性評估(IA類)3.僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作(IA類)4.確保ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān)(IB類)WarrenDK,ZackJE,MayfieldJL,etal.Theeffectofaneducationprogramontheincidenceofcentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfectioninamedicalICU.Chest2004;126:1612–8.2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

置管的Bundle導(dǎo)管置入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護(hù)每日評估,盡早拔除

/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中心導(dǎo)管置管套裝中心導(dǎo)管置管準(zhǔn)備車中心靜脈插管清單2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

置管的Bundle導(dǎo)管置入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護(hù)每日評估,盡早拔除

被忽視的手污染醫(yī)務(wù)人員可以通過以下簡單行為,造成手上污染102–103個(gè)菌落:將患者抬上床測量血壓或脈搏接觸患者的手協(xié)助患者在床上翻身接觸患者的隔離衣或床單接觸各種設(shè)備如床檔,過床桌,IV泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:193手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用酒精擦手液進(jìn)行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.手部清潔的適應(yīng)癥當(dāng)發(fā)現(xiàn)手部不干凈,污染或變臟時(shí),采用無抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手如果手部沒有可見的污物時(shí),采用含有乙醇的洗手液常規(guī)進(jìn)行手部去污染GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.手部清潔的特殊適應(yīng)癥操作前接觸患者放置中心靜脈插管前戴手套時(shí)放置尿管,外周血管導(dǎo)管或其他無需手術(shù)的有創(chuàng)裝置操作后接觸患者皮膚接觸體液或分泌物,不完整的皮膚,傷口敷料摘掉手套GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

置管的Bundle導(dǎo)管置入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護(hù)每日評估,盡早拔除

優(yōu)先采用鎖骨下路徑股靜脈導(dǎo)管的感

染和并發(fā)癥發(fā)生

率，遠(yuǎn)高于頸內(nèi)

和鎖骨下靜脈常用深靜脈導(dǎo)管

相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)：

股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈MerrerJ,DeJongheB,GolliotFetal.Complicationsoffemoralandubclavianvenouscatheterizationincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2001;286:700–707

LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004;30(8):1681-4.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA）對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)（ⅠA）對于血液透析患者和終末期腎病患者避免使用鎖骨下靜脈作為穿刺部位，以免發(fā)生鎖骨下靜脈狹窄(IA類)在能滿足管理患者需要的前提下，中心靜脈導(dǎo)管的端口或者腔道應(yīng)盡量少(IB類)2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

置管的Bundle導(dǎo)管置入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護(hù)每日評估,盡早拔除

不同皮膚消毒劑的比較

碘伏、酒精和洗必泰預(yù)防中心靜脈和動脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)

--前瞻性研究，668例次導(dǎo)管穿刺導(dǎo)管相關(guān)性感染2%洗必泰70%酒精1%碘伏局部(/100導(dǎo)管)2.37.19.3菌血癥(/100導(dǎo)管)0.52.32.6MakiDG,RingerM&AlvaradoCJ.Prospectiverandomisedtrialofpovidone-iodine,alcohol,andchlorhexidineforpreventionofinfectionassociatedwithcentralvenousandarterialcatheters.Lancet1991;338:339–343.氯已定皮膚消毒劑皮膚準(zhǔn)備用含2%氯已定酒精消毒劑（ⅠA）使消毒海綿充滿消毒劑用含有氯已定的海綿使勁來回擦洗皮膚至少30秒穿刺前讓皮膚上消毒劑完全干燥(大約2分鐘)(不能擦干或吹干)(IB類)2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

置管的Bundle導(dǎo)管置入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈洗必泰消毒皮膚最大屏障保護(hù)每日評估,盡早拔除

最大無菌屏障(maximalbarrierrecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣(IA類）對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體（IB類）2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

維護(hù)的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

維護(hù)的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管(II類)研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶2011年美國CDC指南預(yù)防CRBSI

維護(hù)的Bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15”）